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Pé E Tornozelo > FRATURA LUXAÇÃO DE LISFRANC > Flashcards

FRATURA LUXAÇÃO DE LISFRANC Flashcards

1
Q

Introdução

A

0,1 a 0,4% das fraturas e luxações – lesão rara

Diagnóstico tardio freqüente
20% puramente ligamentar passa despercebido

Pode ocorrer redução espontânea ocultando a instabilidade real
Tem que tentar suspeitar em traumas automobilísticos principalmente

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2
Q

ANATOMIA: articulação

A

Articulação de Lisfranc: 3 cuneiformes e cubóide com a base dos 5 MTT

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3
Q

ANATOMIA: Estabilidade óssea

A

arco romano com a pedra angular na base do 2˚ MTT

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4
Q

ANATOMIA - Colunas

A

Coluna Medial:
1a articulação MTTF

Coluna Intermediária:
2a e 3a MTTF

Coluna lateral:
4a e 5a MTTF

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5
Q

ANATOMIA: Estabilidade articular

A

Ligamentos
Lisfranc
Cuneiforme medial à base do 2º MTT
Interósseos plantares
Base do 2º MTT fica em recesso entre o cuneiforme medial e lateral
Ajuda na estabilidade da articulação
4º e 5º MTT são mais móveis
Não há ligamento entre o 1º e o 2º MTT

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6
Q

ANATOMIA: Ligamento de Lisfranc

A

do aspecto plantar do cuneiforme medial para a base do 2˚ MTT. Maior e mais forte do complexo.

Ligamentos plantares são mais fortes que os dorsais

Origem = face lateral-plantar do cuneiforme medial
Inserção = face medial-plantar do 2º metatarsal
Ligação indireta entre o 1º e o 2º metatarsalComplexo ligamentar tarso-metatarsal

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7
Q

ANATOMIA: 1ª articulação tarsometatarsal

A

Maior mobilidade que a 2ª e 3ª
Mobilidade permite ação do fibular longo e do tibial anterior:
Adaptação à terrenos irregulares = distribuição de peso igual

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8
Q

ANATOMIA: Estabilidade inerente

A

Base recuada do 2º metatarsal
Diversas e fortes inserções ligamentares em cada um dos raios

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9
Q

ANATOMIA: 2ª articulação tarsometatarsal

A

Rebaixada proximalmente
Resistência as forças de cisalhamento lateral e medial
Pouco ou nenhum movimento (devido ao recesso)

Feixe NV passa ao nível dela

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10
Q

ANATOMIA: 4ª e 5ª articulações tarsometatarsais

A

Apresentam maior mobilidade em relação as outras

Obs: coluna medial-> maior mobilidade na talonavicular

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11
Q

ANATOMIA: LIGAMENTOS

A

Superposição ligamentar nas 4 articulações menores

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12
Q

Anatomia: Complexo ligamentar tarso-metatarsal

A

Ligamentos plantares, dorsais e interósseos
Estabilizam os 4 metatarsais menores com os cuneiformes e o cubóide
Distalmente:
Os 5 metatarsais são estabilizados por ligamentos intermetatarsais
Não há nenhuma conexão ligamentar entre as bases do 1º e 2º metatarsianos
Área de fraqueza = propensão à luxação

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13
Q

Vascularização

A

1º ramo intermetatarsal da artéria pediosa:
Passa pela 2ª TMT
Sujeita a lesão na fratura-luxação de Lisfranc
Pode estar associada ao aparecimento de síndrome compartimental

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14
Q

Nervo

A

Nervo fibular profundo:
Encontra-se lateral ao 1º ramo intermetatarsal da artéria pediosa
Sujeito a lesão

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15
Q

EPIDEMIOLOGIA

A

1:60000 (Europa)
Mais comum em homens (2 a 4:1)
Idade produtiva: 3 e 4 decadas
Traumas de alta energia
Acidentes automobilísticos (2/3)
Trauma direto
Queda de altura
50% lesão isolada
Exposição 12%

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16
Q

Fraturas associadas

A

50% fraturas associadas:
Cubóide
Fratura quebra-nozes = impacção cubóide
Esmagado pelos metatarsos laterais e calcaneo
Cuneiformes
Navicular
Metatarsos (base 2 mtt mais comum)

12% de fratura exposta

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17
Q

MECANISMO DO TRAUMA

A

TRAUMA DIRETO
Esmagamento
Grande lesão de partes moles
Traumas automobilísticos
Causa luxação plantar do meta

TRAUMA INDIRETO
Mais comum
Carga axial com pé em hiperflexão plantar
Ruptura dos ligamentos dorsais primeiro -> plantares -> estruturas ósseas
Em esportes
Causa luxação dorsal do meta

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18
Q

LESÃO INDIRETA

A

Mais comum
Carga axial + flexão plantar
Base no metatarso desloca para dorsal
Esportes
Pode causar fratura do cubóide

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19
Q

LESÃO DIRETA

A

Força aplicada no dorso do pé
Luxação plantar é mais comum
Exposição, lesão de partes moles, síndrome compartimental

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20
Q

EXAME FÍSICO

A

Dor em mediopé
Dificuldade para carga
Edema no dorso do pé
Deformidade variável
Equimose plantar (Sinal de Ross)
Manobra abdução-pronação
Squeeze test

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21
Q

Exames de imagens

A

Padrão:
AP
P = desvio dorsal é mais freqüente
Oblíquas (30º RI)
Contra-lateral deve ser realizada para comparação

Realizar sob sustentação de peso (sob estresse)
Para diferenciar lesões reduzidas qnd sem carga

Distância da base do 1 e 2 MTT, em adultos, com carga = 2,5 mm

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22
Q

Achados rx: AP

A

Córtex medial do 2º metatarso alinhado com região medial do cuneiforme intermédio
Fleck sign (sinal da mancha) = fratura avulsão na base do 2 MTT ou no cuneiforme medial -> patognomônico de lesão Lisfranc (rockwood 8ª)

Congruência do 1 e 2˚ MTT com cuneiformes

Sinal da linha medial

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23
Q

Achados rx: obliqua

A

Córtex medial do 4º metatarso alinha-se com o córtex medial do cubóide

Congruência do 3˚ mtt com cuneiforme lateral e 4˚ com cubóide

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24
Q

Achados rx: perfil

A

Dorso do segundo metatarso com cuneiforme médio

Congruência do 1 e 2˚ MTT com cuneiformes
Alinhamento do Meary

25
Q

Manobra do estresse em abdução

A

(Coss)
Linha tangente a borda medial do cuneiforme medial deve passar na base do 1 MTT
Instabilidade tarsometatarsica = linha medial a base = sinal da coluna medial positivo
RX stress

26
Q

TAC

A

Identificação de lesões ocultas
Planejamento cirúrgico
Avaliar cominuição intra-articular

27
Q

RNM

A

Identificar instabilidade TMT
94% sensibilidade e 75% especificidade

Borramento do sinal e contusões ósseas

28
Q

Cintilografia

A

Alta sensibilidade se associado a Rx stress
Identificar lesões ocultas
Atletas

29
Q

CLASSIFICAÇÃO

A

Queanu e Kuss
Hardcastle
MYERSON

30
Q

Queanu e Kuss

A

Homolateral
Isolada
Divergente

31
Q

Hardcastle

A

Tipo A: incongruência total
Toda a articulação, desviam para o mesmo lado
Tipo B: parcial
Lateral
Medial
Tipo C: divergente
Medialização e lateralização

32
Q

MYERSON

A

Tipo A: incongruência total
Lateral ou dorsoplantar

Tipo B: incongruência parcial
B1: desvio medial
B2: Desvio lateral

Tipo C: divergente
C1: desvio parcial
C2: desvio total

33
Q

NUNLEY E VERTULLO

A

lesões puramente ligamentares

Tipo I: distensão ligamento (ve na cintilo)
Tipo II: diastase 1-5mm sem perda arco
Tipo III: diastase >5mm com perda arco

34
Q

TRATAMENTO CONSERVADOR

A

Excessão
Indicações (campbell):
Fechada
Sem desvio (< 2 mm)
Método:
Bota gessada por 6 semanas, sem apoio de peso
Confirmar a estabilidade, com radiografias sob estresse, após 2 semanas
Após 6 semanas, apoio progressivo

35
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO: indicação

A

Desvio>2mm
Incongruencia articular>2mm
Interposição na redução
Instabilidade ou encurtamento coluna medial
Exposta/compartimental/ multiplas fraturas pé

36
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO: método e tempo

A

Método:
Redução anatômica e fixação estável
Tempo:
Emergências:
Lesões expostas
Pele sob tensão
Redução fácil = dentro de 4 a 6 horas
Lesões fechadas:
Condições de partes moles irão guiar o tratamento
Poderá ocorrer atraso de até 2 semanas
Aguardar retorno das rugas de pele na região dorsal do pé (rinkle sign)

37
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO: abordagens básicas

A

2 incisões paralelas

Incisão longitudinal única (Hannover)
2º espaço intermetatarsal

Incisão transversal (Vertullo)

38
Q

TRATAMENTO CIRÚRGICO: 2 incisões paralelas

A

Preferida
1ª = Realizada entre o 1º e 2º metatarsal
Cuidados = 1º ramo intermetatarsal da artéria pediosa e nervo fibular profundo
2ª = sobre o eixo do 4º metatarsal até o cuboide
Cuidados = ramo cutâneo lateral do nervo fibular
Cuidados:
Manter retalho espesso
Pelo menos 3cm entre as 2 incisões

39
Q

DUPLA INCISÃO - TÉCNICA

A

Coluna lateral:
4ª e 5ª articulações tarsometatarsais
Deverão ser fixadas após a fixação da coluna medial
Podem ser fixadas com:
Fios de K
Parafusos

coluna medial: placa e parafuso
Coluna lateral: fio de k (mais mobilidade)

40
Q

TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA

A

Redução fechada:
Anestesia geral
Pinça de redução percutânea = cuneiforme medial base do 2º metatarsal
Parafuso de Lisfranc (cortical)
Não deve sacrificar os princípios de redução anatômica
Pode usar só FK

41
Q

dificultam a redução

A

Fraturas avulsões
Tendão do tibial anterior (entre 1 e 2 MTT)
Ligamentos dorsais ou plantares

42
Q

FIXAÇÃO EXTERNA: Indicações

A

Lesão tecidual grave
Alinhamento preliminar
Adjuvante a fixação interna:
Osteopenia
Grave cominuição
Redução provisória para facilitar a RAFI

43
Q

LESÕES ASSOCIADAS

A

Instabilidade intertarsal
Fraturas de metatarsos
Fraturas por impacção do cubóide

44
Q

LESÕES ASSOCIADAS: Instabilidade intertarsal

A

Identificada nas radiografias sob estresse ou com fluoroscopia
Intercuneiforme ou naviculocuneiforme
Estabilizar antes da TMT
Talonavicular:
Normalmente ocorre redução espontânea após à redução da tarsometatarsiana

45
Q

LESÕES ASSOCIADAS: Fraturas de metatarsos

A

Podem levar a instabilidade segmentar do pé
Diáfise = Fixar com placas de pequenos fragmentos
Colo e cabeça = tratamento independente

46
Q

LESÕES ASSOCIADAS: Fraturas por impacção do cubóide

A

Ocorrem devido à hiperabdução
Esmagamento entre as bases dos metatarsais laterais e o processo anterior do calcâneo
Causa encurtamento da coluna lateral
Deverão ser fixadas antes da Lisfranc

47
Q

ARTRODESE TARSOMETATARSAL

A

Considerar se cominuição > 50% da articulação tarsometatarsal
Lesões ligamentares extensas com instabilidade multidirecional
Fratura intra articular cominuída na base do 1 MTT
Lesão importante do mediopé + fratura luxação intra articular
1ª a 3ª TMT
Não artrodesar a 4ª e 5ª TMT, já que são essenciais para a marcha

48
Q

Pós Operatório

A

Tala gessada 6 a 8 dias
Brace/Gesso 4-6 sem

Retirada de material:
Lateral(FK): 6 sem
Medial(parafusos) : 6 -9 m

49
Q

COMPLICAÇÕES precoces

A

Síndrome compartimental
Infecção
Perda da redução
Distúrbios de cicatrização
Manipular cuidadosamente os tecidos

50
Q

COMPLICAÇÕES tardias

A

Artrose pós-traumática (mais comum) - 0 % and 95 % , média 50%
Retardo de consolidação
Consolidação viciosa:
Pode levar a metatarsalgia de transferência (flexão excessiva do 1º ou 2º raio)
Problemas com material de síntese
Irritação local, soltura, quebra

51
Q

COM RELAÇÃO A FRATURA DE LISFRANC É CORRETO AFIRMAR
A) NO TIPO DIVERGENTE 1 E 2 RAIO LUXAM PARA MESMO SENTIDO
B) REGRA GERAL SAO TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA, SEM COMPLICAÇÕES IMPORTANTES
C)RARAMENTE CAUSAM PROBLEMAS NO LONGO PRAZO
D)RARAMENTE PASSA DESAPERCEBIDO NO EXAME INICIAL DO POLITRAUMATIZADO
E) A FIXAÇÃO PERCUTANEA E INDISPENSAVEL, MESMO NOS CASOS DE REDUÇÃO INCRUENTA ANATOMICA

A

E

52
Q

NA FRATURA LUXAÇÃO AGUDA DE LISFRANC A DIFICULDADE DA REDUÇÃO PODE OCORRER PELA INTERPOSIÇÃO DO TENDÃO DO MUSCULO TIBIAL POSTERIORENTRE O PRIMEIRO E SEGUNDO MTT

CERTO OU ERRADO

A

ERRADO

53
Q

NA FRATURA LUXAÇÃO AGUDA DE LISFRANC UM DESVIO ENTRE A BASE DO 1 E 2 INFERIOR A 3mm É CONSIDERADO ACEITAVEL

CERTO OU ERRADO

A

ERRADO

Indic p trat fechado (Rockwood): p 2209
- desloc < 2mm da artic tarsoMTT, em qualquer plano
- nenhuma evidência de instabilidade da linha artic em Rx com stress ou carga.

54
Q

NA FRATURA LUXAÇÃO AGUDA DE LISFRANC O TRATAMENTO INDICADO PARA A 4 E 5 ARTICULAÇÕES TARSOMETATARSAIS É A REDUÇÃO CIRURGICA E A FIXAÇÃO COM PARAFUSOS

CERTO OU ERRADO

A

ERRADO
Em virtude da importância dos movimentos das 2 articulações laterais, qualquer insabilidade deverá ser tratada com FK percutâneos.

55
Q

NA LESAO DE LISFRANC UMA DAS CAUSA DE IRREDUTIBILIDADE É INTERPOSIÇÃO DO TENDAO
A) TIBIAL ANTERIOR ENTRE 1 E 2
B) TIBIAL POSTERIOR ENTRE 1 E 2
C)TIBIAL ANTERIOR ENTRE 2 E 3
D) TIBIAL POSTERIOR ENTRE 2 E 3

A

A
Os bloqueios mecânicos que dificultam a redução incluem:

impacção das superfícies articulares,
a interposição da cápsula ou dos fragmentos das fraturas por avulsão e
a interposição do tendão tibial anterior no espaço entre o 1º e o 2º MTT.

56
Q

LISFRANC COM INCONGRUENCIA PARCIAL E DESVIO LATERAL É MYERSON TIPO
B1
B2
C1
C2

A

B2

57
Q

NA LESAO DE LISFRANC RX OBLIQUO A REDUÇÃO OBSERVADA ENTRE ALINHAMENTO DA BORDA MEDIAL E
A) V OSSO METATARSO COM BORDA LATERAL DO CUBOIDE
B)IV OSSO MTT E BORDA MEDIAL CUBOIDE
C)III MTT E BORDA LATERAL DO CUNEIFORME INTERMEDIARIO
D)II MTT BORDA MEDIAL CUNEIFORME MEDIAL

A

B

58
Q

Sequencia de fixação

A

Tarso
2 mtt
1 mtt
3 mtt
4 mtt
5 mtt

Pé E Tornozelo (27 decks)

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