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Pé E Tornozelo > FRATURA LUXAÇÃO DE LISFRANC > Flashcards

FRATURA LUXAÇÃO DE LISFRANC Flashcards

1
Q

Introdução

A

0,1 a 0,4% das fraturas e luxações – lesão rara

Diagnóstico tardio freqüente
20% puramente ligamentar passa despercebido

Pode ocorrer redução espontânea ocultando a instabilidade real
Tem que tentar suspeitar em traumas automobilísticos principalmente

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2
Q

ANATOMIA: articulação

A

Articulação de Lisfranc: 3 cuneiformes e cubóide com a base dos 5 MTT

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3
Q

ANATOMIA: Estabilidade óssea

A

arco romano com a pedra angular na base do 2˚ MTT

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4
Q

ANATOMIA - Colunas

A

Coluna Medial:
1a articulação MTTF

Coluna Intermediária:
2a e 3a MTTF

Coluna lateral:
4a e 5a MTTF

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5
Q

ANATOMIA: Estabilidade articular

A

Ligamentos
Lisfranc
Cuneiforme medial à base do 2º MTT
Interósseos plantares
Base do 2º MTT fica em recesso entre o cuneiforme medial e lateral
Ajuda na estabilidade da articulação
4º e 5º MTT são mais móveis
Não há ligamento entre o 1º e o 2º MTT

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6
Q

ANATOMIA: Ligamento de Lisfranc

A

do aspecto plantar do cuneiforme medial para a base do 2˚ MTT. Maior e mais forte do complexo.

Ligamentos plantares são mais fortes que os dorsais

Origem = face lateral-plantar do cuneiforme medial
Inserção = face medial-plantar do 2º metatarsal
Ligação indireta entre o 1º e o 2º metatarsalComplexo ligamentar tarso-metatarsal

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7
Q

ANATOMIA: 1ª articulação tarsometatarsal

A

Maior mobilidade que a 2ª e 3ª
Mobilidade permite ação do fibular longo e do tibial anterior:
Adaptação à terrenos irregulares = distribuição de peso igual

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8
Q

ANATOMIA: Estabilidade inerente

A

Base recuada do 2º metatarsal
Diversas e fortes inserções ligamentares em cada um dos raios

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9
Q

ANATOMIA: 2ª articulação tarsometatarsal

A

Rebaixada proximalmente
Resistência as forças de cisalhamento lateral e medial
Pouco ou nenhum movimento (devido ao recesso)

Feixe NV passa ao nível dela

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10
Q

ANATOMIA: 4ª e 5ª articulações tarsometatarsais

A

Apresentam maior mobilidade em relação as outras

Obs: coluna medial-> maior mobilidade na talonavicular

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11
Q

ANATOMIA: LIGAMENTOS

A

Superposição ligamentar nas 4 articulações menores

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12
Q

Anatomia: Complexo ligamentar tarso-metatarsal

A

Ligamentos plantares, dorsais e interósseos
Estabilizam os 4 metatarsais menores com os cuneiformes e o cubóide
Distalmente:
Os 5 metatarsais são estabilizados por ligamentos intermetatarsais
Não há nenhuma conexão ligamentar entre as bases do 1º e 2º metatarsianos
Área de fraqueza = propensão à luxação

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13
Q

Vascularização

A

1º ramo intermetatarsal da artéria pediosa:
Passa pela 2ª TMT
Sujeita a lesão na fratura-luxação de Lisfranc
Pode estar associada ao aparecimento de síndrome compartimental

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14
Q

Nervo

A

Nervo fibular profundo:
Encontra-se lateral ao 1º ramo intermetatarsal da artéria pediosa
Sujeito a lesão

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15
Q

EPIDEMIOLOGIA

A

1:60000 (Europa)
Mais comum em homens (2 a 4:1)
Idade produtiva: 3 e 4 decadas
Traumas de alta energia
Acidentes automobilísticos (2/3)
Trauma direto
Queda de altura
50% lesão isolada
Exposição 12%

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16
Q

Fraturas associadas

A

50% fraturas associadas:
Cubóide
Fratura quebra-nozes = impacção cubóide
Esmagado pelos metatarsos laterais e calcaneo
Cuneiformes
Navicular
Metatarsos (base 2 mtt mais comum)

12% de fratura exposta

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17
Q

MECANISMO DO TRAUMA

A

TRAUMA DIRETO
Esmagamento
Grande lesão de partes moles
Traumas automobilísticos
Causa luxação plantar do meta

TRAUMA INDIRETO
Mais comum
Carga axial com pé em hiperflexão plantar
Ruptura dos ligamentos dorsais primeiro -> plantares -> estruturas ósseas
Em esportes
Causa luxação dorsal do meta

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18
Q

LESÃO INDIRETA

A

Mais comum
Carga axial + flexão plantar
Base no metatarso desloca para dorsal
Esportes
Pode causar fratura do cubóide

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19
Q

LESÃO DIRETA

A

Força aplicada no dorso do pé
Luxação plantar é mais comum
Exposição, lesão de partes moles, síndrome compartimental

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20
Q

EXAME FÍSICO

A

Dor em mediopé
Dificuldade para carga
Edema no dorso do pé
Deformidade variável
Equimose plantar (Sinal de Ross)
Manobra abdução-pronação
Squeeze test

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21
Q

Exames de imagens

A

Padrão:
AP
P = desvio dorsal é mais freqüente
Oblíquas (30º RI)
Contra-lateral deve ser realizada para comparação

Realizar sob sustentação de peso (sob estresse)
Para diferenciar lesões reduzidas qnd sem carga

Distância da base do 1 e 2 MTT, em adultos, com carga = 2,5 mm

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22
Q

Achados rx: AP

A

Córtex medial do 2º metatarso alinhado com região medial do cuneiforme intermédio
Fleck sign (sinal da mancha) = fratura avulsão na base do 2 MTT ou no cuneiforme medial -> patognomônico de lesão Lisfranc (rockwood 8ª)

Congruência do 1 e 2˚ MTT com cuneiformes

Sinal da linha medial

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23
Q

Achados rx: obliqua

A

Córtex medial do 4º metatarso alinha-se com o córtex medial do cubóide

Congruência do 3˚ mtt com cuneiforme lateral e 4˚ com cubóide

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24
Q

Achados rx: perfil

A

Dorso do segundo metatarso com cuneiforme médio

Congruência do 1 e 2˚ MTT com cuneiformes
Alinhamento do Meary

25
Manobra do estresse em abdução
(Coss) Linha tangente a borda medial do cuneiforme medial deve passar na base do 1 MTT Instabilidade tarsometatarsica = linha medial a base = sinal da coluna medial positivo RX stress
26
TAC
Identificação de lesões ocultas Planejamento cirúrgico Avaliar cominuição intra-articular
27
RNM
Identificar instabilidade TMT 94% sensibilidade e 75% especificidade Borramento do sinal e contusões ósseas
28
Cintilografia
Alta sensibilidade se associado a Rx stress Identificar lesões ocultas Atletas
29
CLASSIFICAÇÃO
Queanu e Kuss Hardcastle MYERSON
30
Queanu e Kuss
Homolateral Isolada Divergente
31
Hardcastle
Tipo A: incongruência total Toda a articulação, desviam para o mesmo lado Tipo B: parcial Lateral Medial Tipo C: divergente Medialização e lateralização
32
MYERSON
Tipo A: incongruência total Lateral ou dorsoplantar Tipo B: incongruência parcial B1: desvio medial B2: Desvio lateral Tipo C: divergente C1: desvio parcial C2: desvio total
33
NUNLEY E VERTULLO
lesões puramente ligamentares Tipo I: distensão ligamento (ve na cintilo) Tipo II: diastase 1-5mm sem perda arco Tipo III: diastase >5mm com perda arco
34
TRATAMENTO CONSERVADOR
Excessão Indicações (campbell): Fechada Sem desvio (< 2 mm) Método: Bota gessada por 6 semanas, sem apoio de peso Confirmar a estabilidade, com radiografias sob estresse, após 2 semanas Após 6 semanas, apoio progressivo
35
TRATAMENTO CIRÚRGICO: indicação
Desvio>2mm Incongruencia articular>2mm Interposição na redução Instabilidade ou encurtamento coluna medial Exposta/compartimental/ multiplas fraturas pé
36
TRATAMENTO CIRÚRGICO: método e tempo
Método: Redução anatômica e fixação estável Tempo: Emergências: Lesões expostas Pele sob tensão Redução fácil = dentro de 4 a 6 horas Lesões fechadas: Condições de partes moles irão guiar o tratamento Poderá ocorrer atraso de até 2 semanas Aguardar retorno das rugas de pele na região dorsal do pé (rinkle sign)
37
TRATAMENTO CIRÚRGICO: abordagens básicas
2 incisões paralelas Incisão longitudinal única (Hannover) 2º espaço intermetatarsal Incisão transversal (Vertullo)
38
TRATAMENTO CIRÚRGICO: 2 incisões paralelas
Preferida 1ª = Realizada entre o 1º e 2º metatarsal Cuidados = 1º ramo intermetatarsal da artéria pediosa e nervo fibular profundo 2ª = sobre o eixo do 4º metatarsal até o cuboide Cuidados = ramo cutâneo lateral do nervo fibular Cuidados: Manter retalho espesso Pelo menos 3cm entre as 2 incisões
39
DUPLA INCISÃO - TÉCNICA
Coluna lateral: 4ª e 5ª articulações tarsometatarsais Deverão ser fixadas após a fixação da coluna medial Podem ser fixadas com: Fios de K Parafusos coluna medial: placa e parafuso Coluna lateral: fio de k (mais mobilidade)
40
TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA
Redução fechada: Anestesia geral Pinça de redução percutânea = cuneiforme medial base do 2º metatarsal Parafuso de Lisfranc (cortical) Não deve sacrificar os princípios de redução anatômica Pode usar só FK
41
dificultam a redução
Fraturas avulsões Tendão do tibial anterior (entre 1 e 2 MTT) Ligamentos dorsais ou plantares
42
FIXAÇÃO EXTERNA: Indicações
Lesão tecidual grave Alinhamento preliminar Adjuvante a fixação interna: Osteopenia Grave cominuição Redução provisória para facilitar a RAFI
43
LESÕES ASSOCIADAS
Instabilidade intertarsal Fraturas de metatarsos Fraturas por impacção do cubóide
44
LESÕES ASSOCIADAS: Instabilidade intertarsal
Identificada nas radiografias sob estresse ou com fluoroscopia Intercuneiforme ou naviculocuneiforme Estabilizar antes da TMT Talonavicular: Normalmente ocorre redução espontânea após à redução da tarsometatarsiana
45
LESÕES ASSOCIADAS: Fraturas de metatarsos
Podem levar a instabilidade segmentar do pé Diáfise = Fixar com placas de pequenos fragmentos Colo e cabeça = tratamento independente
46
LESÕES ASSOCIADAS: Fraturas por impacção do cubóide
Ocorrem devido à hiperabdução Esmagamento entre as bases dos metatarsais laterais e o processo anterior do calcâneo Causa encurtamento da coluna lateral Deverão ser fixadas antes da Lisfranc
47
ARTRODESE TARSOMETATARSAL
Considerar se cominuição > 50% da articulação tarsometatarsal Lesões ligamentares extensas com instabilidade multidirecional Fratura intra articular cominuída na base do 1 MTT Lesão importante do mediopé + fratura luxação intra articular 1ª a 3ª TMT Não artrodesar a 4ª e 5ª TMT, já que são essenciais para a marcha
48
Pós Operatório
Tala gessada 6 a 8 dias Brace/Gesso 4-6 sem Retirada de material: Lateral(FK): 6 sem Medial(parafusos) : 6 -9 m
49
COMPLICAÇÕES precoces
Síndrome compartimental Infecção Perda da redução Distúrbios de cicatrização Manipular cuidadosamente os tecidos
50
COMPLICAÇÕES tardias
Artrose pós-traumática (mais comum) - 0 % and 95 % , média 50% Retardo de consolidação Consolidação viciosa: Pode levar a metatarsalgia de transferência (flexão excessiva do 1º ou 2º raio) Problemas com material de síntese Irritação local, soltura, quebra
51
COM RELAÇÃO A FRATURA DE LISFRANC É CORRETO AFIRMAR A) NO TIPO DIVERGENTE 1 E 2 RAIO LUXAM PARA MESMO SENTIDO B) REGRA GERAL SAO TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA, SEM COMPLICAÇÕES IMPORTANTES C)RARAMENTE CAUSAM PROBLEMAS NO LONGO PRAZO D)RARAMENTE PASSA DESAPERCEBIDO NO EXAME INICIAL DO POLITRAUMATIZADO E) A FIXAÇÃO PERCUTANEA E INDISPENSAVEL, MESMO NOS CASOS DE REDUÇÃO INCRUENTA ANATOMICA
E
52
NA FRATURA LUXAÇÃO AGUDA DE LISFRANC A DIFICULDADE DA REDUÇÃO PODE OCORRER PELA INTERPOSIÇÃO DO TENDÃO DO MUSCULO TIBIAL POSTERIORENTRE O PRIMEIRO E SEGUNDO MTT CERTO OU ERRADO
ERRADO
53
NA FRATURA LUXAÇÃO AGUDA DE LISFRANC UM DESVIO ENTRE A BASE DO 1 E 2 INFERIOR A 3mm É CONSIDERADO ACEITAVEL CERTO OU ERRADO
ERRADO Indic p trat fechado (Rockwood): p 2209 - desloc < 2mm da artic tarsoMTT, em qualquer plano - nenhuma evidência de instabilidade da linha artic em Rx com stress ou carga.
54
NA FRATURA LUXAÇÃO AGUDA DE LISFRANC O TRATAMENTO INDICADO PARA A 4 E 5 ARTICULAÇÕES TARSOMETATARSAIS É A REDUÇÃO CIRURGICA E A FIXAÇÃO COM PARAFUSOS CERTO OU ERRADO
ERRADO Em virtude da importância dos movimentos das 2 articulações laterais, qualquer insabilidade deverá ser tratada com FK percutâneos.
55
NA LESAO DE LISFRANC UMA DAS CAUSA DE IRREDUTIBILIDADE É INTERPOSIÇÃO DO TENDAO A) TIBIAL ANTERIOR ENTRE 1 E 2 B) TIBIAL POSTERIOR ENTRE 1 E 2 C)TIBIAL ANTERIOR ENTRE 2 E 3 D) TIBIAL POSTERIOR ENTRE 2 E 3
A Os bloqueios mecânicos que dificultam a redução incluem: impacção das superfícies articulares, a interposição da cápsula ou dos fragmentos das fraturas por avulsão e a interposição do tendão tibial anterior no espaço entre o 1º e o 2º MTT.
56
LISFRANC COM INCONGRUENCIA PARCIAL E DESVIO LATERAL É MYERSON TIPO B1 B2 C1 C2
B2
57
NA LESAO DE LISFRANC RX OBLIQUO A REDUÇÃO OBSERVADA ENTRE ALINHAMENTO DA BORDA MEDIAL E A) V OSSO METATARSO COM BORDA LATERAL DO CUBOIDE B)IV OSSO MTT E BORDA MEDIAL CUBOIDE C)III MTT E BORDA LATERAL DO CUNEIFORME INTERMEDIARIO D)II MTT BORDA MEDIAL CUNEIFORME MEDIAL
B
58
Sequencia de fixação
Tarso 2 mtt 1 mtt 3 mtt 4 mtt 5 mtt

Pé E Tornozelo (27 decks)

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