Hálux Valgo Flashcards
No hálux valgo com ângulo metatarsofalângico de 22° e articulação
congruente, o procedimento a ser realizado é
A) artrodese metatarsofalângica.
B) osteotomia da falange proximal.
C) osteotomia do primeiro metatarsal.
D) ressecção da base da falange proximal
c
No hálux valgo, a cirurgia de AKIN é indicada quando a deformidade principal se localiza
na
a) base do primeiro osso metatarsal.
b) articulação interfalângica do hálux.
c) diáfise do primeiro osso metatarsal.
d) articulação metatarsofalângica do hálux.
b
NO HÁLUX VALGO, O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPRESENTADO NA FIGURA AO LADO É:
A Akin
B McBride
C Chevron
D Lapidus
d
Para o hálux valgo leve com articulação metatarsofalângica congruente, recomenda-se o tratamento cirúrgico pela técnica de:
A) MCBRIDE.
B) CHEVRON.
C) KELLER.
D) LAPIDUS.
b
No hálux valgo do adulto com ângulo metatarsofalângico superior a 35˚, ocorre
a) supinação do hálux.
b) relaxamento do músculo flexor curto do hálux.
c) migração plantar do músculo abdutor do hálux.
d) desvio medial dos sesamoides do hálux.
C
No hálux valgo de leve a moderado, com componente interfalângico associado, obtém-se melhor resultado com a associação das técnicas de CHEVRON e
A) AKIN.
B) MITCHELL.
C) MCBRIDE.
D) KELLER.
A
No hálux valgo, o tratamento cirúrgico pela técnica de MITCHELL consiste na:
a) sesamoidectomia lateral, liberação do tendão adutor do hálux e da cápsula lateral.
b) ressecção parcial da falange proximal e liberação do tendão adutor do hálux.
c) osteotomia da porção distal do primeiro metatarsal.
d) osteotomia em “V” proximal do primeiro metatarsal.
C
Com relação ao hálux valgo, é correto afirmar que:
a) sua incidência não tem relação com o “pé egípcio”;
b) a indicação de tratamento cruento mais freqüente é por razão estética;
c) radiograficamente, apresenta ângulo entre o primeiro e segundo metatársicos maior que os 15 graus fisiológicos;
d) o tratamento cruento, utilizando a técnica proposta por LAPIDUS, inclui artrodese da primeira cunha com o primeiro metatársico;
e) a melhor indicação para a cirurgia de KELLER é em pacientes jovens de alta demanda funcional.
D
No hálux valgo encontramos as seguintes alterações, exceto:
a) retração do adutor do hálux;
b) retração da cápsula lateral da articulação metatarsofalângica;
c) alargamento medial na cabeça do 1o osso metatarsal;
d) alongamento do tendão do abdutor do hálux;
e) luxação dos sesamóides.
D
Na correção do hálux valgo a técninca de CHEVRON é indicada quando o ângulo entre o 1 e 2 mtt estiver entre 10-20º
CERTO OU ERRADO
CERTO
NO HALUX VALGO SEM ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS, A OSTEOTOMIA PROXIMAL DO PRIMEIRO MTT ESTA INDICADA QUANDO HOUVER DEFORMIDADE MODERADA A GRAVE, COM ANGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL MENOR DE 15º
CERTO OU ERRADO
CERTO
A INCLINAÇÃO MEDIAL DA ARTICULAÇÃO PRIMEIRO CUNEIFORME COM O PRIMEIRO MTT E A ALTERAÇÃO BASICA PARA A PRODUÇÃO DO HALUX VALGO
CERTO OU ERRADO
ERRADO
PÉ PLANO, INSERÇÃO ANORMAL DO TENDAO TIBIAL POSTERIOR, PRIMEIRO RAIO LONGO E INCLINAÇÃO EXCESSIVA EM VALGO DA SUPERFICIE ARTICULAR DA ABEÇA DO 1 MTT SAO FORTES PREDISPONENTES AO HÁLUX VALGO
CERTO OU ERRADO
CERTO
O ANGULO DE VALGISMO INTERFALANGICO DO HÁLUX É CONSIDERADO NORMAL ATÉ 15º
CERTO OU ERRADO
ERRADO
NO TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGO, A OSTEOTOMIA TIPO CHEVRON É MAIS INSTAVEL E PRODUZ ENCURTAMENTO MAIOR DO QUE A OSTEOTOMIA TIPO MITCHELL
CERTO OU ERRADO
ERRADO
NO HALUX VALGO, SÃO FATORES ETIOLOGICOS INTRINSECOS: VARISMO DO PRIMEIRO MTT, FORMULA DIGITAL DO TIPO EGÍPCIO E INDEX MINUS
CERTO OU ERRADO
CERTO
Definição
Deformidade irreversível do antepé caracterizada por desvio lateral (valgo) do hálux e medial (varo ou aduto) do primeiro metatarsal, algumas vezes associada a desvio rotacional (pronação) do primeiro dedo
Epidemiologia
2-4% da população ³
9 mulheres: 1 homem ²
Campbell: 15M:1H ¹
Mais comum >50 anos ²
Hereditariedade: até 68% dos casos com histórico familiar ²
Associado a uso de sapatos com câmara anterior estreita (sapatos europeus) ³
Homens: mais cedo, mais grave, HMF, sem relação com calçados e piores resultados cirúrgicos
Etiologia
Multifatorial: associada a fatores intrínsecos e extrínsecos ²
Hereditariedade (fatores genéticos) é considerado o fator predisponente mais relevante ²
Maior associação com histórico familiar positivo em homens e na forma juvenil ¹
HMF positiva em 35% mulheres X 68% homens ¹
Fator extrínseco mais importante: calçados inadequados
Outros fatores: trauma, uso dos pés (ballet)
Fatores intrínsecos: características anatômicas que predispõem à deformidade
Calçados inadequados
Calçados não-fisiológicos (biqueiras, câmara anterior estreita) provavelmente é uma causa significativa de HV nas sociedades modernas ¹
Compressão das MF: valgiza os dedos mediais e variza os laterais ²
Em pacientes predispostos essas alterações podem tornar-se estruturadas ²
Salto alto contribui dissipando mais energia no antepé
Fatores intrínsecos
Hipermobilidade do primeiro raio ¹ ² ³
Pés planos ¹ ² ³
Formato arredondado da cabeça do 1º MTT ² ³
Desvio em valgo da cabeça do 1º MTT (AAMD) ¹ ² ³
Formato da falange proximal (deformidade em valgo)- trapezoidal
Os intermetatarsaeum ²
Características da capsula articular medial ² ³
Pés egípcios (primeiro raio longo) ¹
Inserção anormal do tendão tibial posterior ¹
Patologias sistêmicas: hiperfrouxidão ligamentar, doenças colágeno, PC, AR, lúpus, gotas, etc.. ¹ ²
Fisiopatologia
Desalinhamento grave do segmento medial
Lesão essencial: metatarso primo varo x desvio lateral do 1º dedo
Cascata de alterações
Valgo progressivo MF
>30-35º ocorre pronação do hálux
Abdutor torna-se plantar
Única estrutura medial é a capsula
Abdutor passa a valgizar o hálux (sem oposição)
Ocorre alongamento da capsula medial
Permite medialização da cabeça do MTT em relação aos sesamóides
Flexores curto e longo, além do extensor longo, aumentam o momento em valgo no hálux
Metatarso primo varo x desvio lateral do 1º dedo
Em adultos provavelmente o desvio lateral do 1º dedo é a inicial, seguido do desvio medial do 1º MTT ¹
Metatarso varo pode ser a causa em adolescentes
Alinhamento fisiológico da MF
Alinhamento congruente e simétrico do MTT e falange durante carga repetida da marcha ³
Relação fisiológica entre o eixo e superfície articular do MTT ³
Equilíbrio estável de partes moles ao redor da articulação ³
Articulação tarso-metatarsal estável
Fisiopatologia: Estado final
Estado final com menor carga no 1º MTT e sobrecarga dos demais
Aumenta chance de metatarsalgia, calosidades e fraturas por estresse
Fisiopatologia: alteração sesamoides
Pressão na crista entre os sesamóides leva ao seu achatamento
Permite o deslocamento do sesamóide lateral para o 1º espaço intermetatarsal
Quadro Clínico
Deformidade estética e dor para atividades ou uso de calçados ³
Dor pode ser no bunion (proeminência medial) ou difusa no hálux ²
Presença de deformidade dos outros dedos ou calosidades dolorosas ²
Prova de Mcbride
Prova da hipermobilidade do 1º raio
Teste da gaveta metatarsofalângica
Teste da compressão látero-lateral
Teste da compressão látero-lateral
processos inflamatórios ou neoplásicos expansivos dos espaços intermetatarsais
Teste da gaveta metatarsofalângica
instabilidade de origem traumática ou inflamatória
Prova da hipermobilidade do 1º raio
normal até 30º ou Gap <1cm
Prova de Mcbride
redutibilidade do valgismo do hálux
avalia grau de retração das partes moles laterais
Exames Complementares
Avaliação radiográfica
Avaliação radiográfica
AP com carga bilateral
Perfil com carga
Obliqua
Axial dos sesamóides
Ângulo metatársico-falângico
Ângulo intermetatarsal (Mitchell)
Ângulo interfalângico
Ângulo articular metatarsal distal (Coughlin - AAMD)
Ângulo metatársico-falângico
ou de valgismo do hálux
Normal até 15º
entre o meta e falange proximal
Ângulo intermetatarsal
Normal até 9º
projeção to eixo do 1 e 2 mtt
Ângulo interfalângico
Normal até 10º
angulo entre falange distal e proximal
Ângulo articular metatarsal distal
(Coughlin - AAMD)
Normal 10º a 15º
Falha na correção desse ângulo – falha no tto cx
angulo entre
linha que faz 90º com articulação e ponto médio entre os sesamoides
Classificação
Coughlin e Mann: normal, leve, moderado, grave
Angulo MF, Angulo IM e sesamoide fibular
Coughlin e Mann: normal
Angulo MF <15-20 (15 mais aceito)º
Angulo IM <9-12º
Sesamoide fibular sem
Coughlin e Mann: leve
Angulo MF <25º
Angulo IM 9-11º
Sesamoide fibular 49º
Coughlin e Mann: moderado
Angulo MF 25-39º
Angulo IM 12-15º
Sesamoide fibular 50-74º
Coughlin e Mann: grave
Angulo MF >40º
Angulo IM >15º
Sesamoide fibular >75º
Tratamento: objetivo
Iniciar tratamento com conservador
Objetivo é melhorar a dor e padrão de marcha, mesmo que não corrija as deformidades ²
Tratamento: conservador
Conservador:
Alívio sintomático (analgesia/AINEs)
Atividades física (FST)
Adequação calçados (câmara anterior ampla)
Órteses varizantes e espaçadores: não agregam benefício (Sizínio)
Manejar expectativas e frustrações do paciente em relação à deformidade e uso de calçados
Tratamento conservador não é curativo e não corrige deformidades
deformidade estética não é indicação de cirurgia
Antes da cirurgia avaliar?
Desejo/expectativa do paciente para calçados e atividades
Morfologia do dedo
Deformidades dos dedos menores (valgo/varo do 2º PD)
Calosidades plantares e metatarsalgia
Altura do arco plantar
Pronação do hálux
ADM do hálux
Sensibilidade dorsal do hálux
Tabagismo
Peso
Idade e sexo
Hipermobilidade articular
Parametros radiográficos pré-operatórios
Desvio em valgo do hálux
Desvio em varo do 1º MTT
Pronação do hálux/1ºMTT
Hálux valgo interfalângico
Artrite e limitação mobilidade da 1ª MF
Comprimento do 1º MTT em relação aos demais
Mobilidade ou obliquidade excessiva da articulação 1º MTT-cuneiforme (sinal de instabilidade)
GAP plantar 1º MTT-cuneiforme
Eminência medial (bunion)
Localização dos sesamóides
Balanço da musculatura intrínseca e extrínseca
Presença de metatarso aduto
Largura do 1º MTT
Deformidade dos pequenos dedos
Tratamento Cirúrgico
Procedimentos de partes moles (raro sozinha-junto com ott)
Osteotomias
Metatarsal distal
Metatarsal diafisária
Metatarsal proximal
Falange
Cuneiforme
Artrodeses
Ressecções artroplásticas
Procedimentos Partes Moles: indicação
paciente com HV sintomático e falha de
tratamento conservador ¹
Ângulo MF: 15-20º
Ângulo interMTT: <13º
Ângulo interF: <15º
Sem alterações degenerativas MF
Pacientes onde ser consegue a redução do ângulo interMTT e de valgismo do hálux por compressão do 1º raio, sem incongruência da MTT-cuneiforme
Procedimentos Partes Moles: quais
McBride modificado
Modificações de DuVries e Mann
McBride modificado
Ressecção bunion + liberação capsulo-ligamentar lateral + retensionamento da capsula medial ²
Procedimento descrito por Silver e McBride, modificado do DuVries e Mann ¹
Pode ser associado a ressecção do sesamóide fibular ¹
Risco aumentado para deformidade em varo
Raramente utilizado de forma isolada (10-15% pacientes) ¹
Pode ser associado a procedimentos ósseos, principalmente quando demonstrada tensão excessiva lateral no teste de McBride ³
Principal estrutura lateral a ser liberada é o ligamento suspensor lateral metatarsosesamóide ³
Modificações de DuVries e Mann
Suturar adutor hálux no periósteo lateral da cabeça do primeiro metatarso
Sutura da capsula medial do segundo metatarso na capsula lateral do primeiro, com interposição do tendão do adutor do hálux
Capsulotomia em V medial do primeiro metatarso
Fechar a capsula segurando o hálux em um varo de 5 graus
Osteotomias Distais 1º MTT: indicações
Utilizadas em casos leves ou moderados ²
Pequeno poder de correção do eixo do 1º MTT
Indicadas para pacientes:
<50 anos
Ângulo valgismo halux <40º
Ângulo interMTT <20º
Osteotomias Distais 1º MTT: contra- indicações
Contra-indicações absolutas: vascularização ruim, deformidades neuropáticas, 1º MTT fino, artrose 1º MF dolorosa, e instabilidade grave tarso-metatarsal ³
Osteotomias Distais 1º MTT: Complicações
Necrose cabeça 1º MTT, recorrência, PSA ³
Osteotomias Distais 1º MTT: quais
Mitchell
Chevron
Osteotomias Distais 1º MTT: Mitchell
Osteotomia transversa
Bunionectomia + osteotomia transversa distal dupla (3mm) + deslocamento lateral cabeça + capsulorrafia medial ¹
Metatarsalgia de transferência devido ao encurtamento do 1º MTT ² e dorsiflexão do fragmento distal ¹
Tecnicamente mais difícil e menos estável que Chevron ³
Em desuso
Osteotomias Distais 1º MTT: Chevron
osteotomia em “V” no plano sagital ¹
1º passo: correção do metatarso varo com osteotomia em “V” com 60º na cabeça e colo, deslocamento lateral da cabeça e regularização do fragmento proximal ¹
Sem necessidade de fixação interna devido a estabilidade inerente da osteotomia ¹
Lateralização da cabeça 6mm homens e 5mm mulheres ³
2º passo: correção do hálux valgo suturando flap da capsula articular no tendão do abdutor do hálux
Chevron – modificações
Chevron modificado: ápice da OTT mais proximal, pode usar em mais graves, necessita fixação
Horne: cortes 90 graus
Borton e Stephens: usa osso retirado da OTT na região dorsal (supinar, fletir e fazer distração do metatarso)
Murawski e Beskin: maior translação, casos mais graves
Mitchell e Baxter: combinação Chevron e Akin
Apesar da estabilidade, atualmente geralmente a osteotomia é fixada, por garantir resultados mais previsíveis
Osteotomias Diafisárias 1º MTT: CARACTERISTICAS
Segundo plano de opções
Grande descolamento de partes moles
Maiores taxas de infecção e PSA
Maior estabilidade que as proximais, maior correção que as distais
Reabilitação prolongada
Osteotomias Diafisárias 1º MTT: quais
Scarf
Ludloff
Scarf
osteotomia diafisária em “Z”
Alta estabilidade intrínseca, bom contato ósseo ¹
Grande versatilidade na correção das deformidades ¹
HV leve a moderado
Estabilidade permite carga precoce ¹
Tecnicamente difícil, curva longa de aprendizado ³
Complicações em até 1/3 pacientes: ¹
“Troughing” (encavalar) – perda de altura, desvio rotacional e atraso de consolidação
Consolidação viciosa, infecção, recorrência
Ludloff
osteotomia obliqua de dorsal-proximal para plantar-distal
Antigamente abandonada pelo encurtamento devido a instabilidade da osteotomia
Atualmente sendo utilizada com fixação interna
Poder correção similar às osteotomias proximais
Tecnicamente simples
Permite deambulação precoce com fixação adequada
Complicações: material proeminente, hálux varo, PSA, infecção superficial, neuralgia
Osteotomias Proximais 1º MTT: caracteristicas
Correção do varo do 1º MTT ¹
Associado a procedimentos de partes moles distais para correção do valgo ¹
Maior poder de correção angular do que as distais ²
Indicado para casos moderados a graves ²
Osteotomias Proximais 1º MTT: indicações
Sem degeneração da MF
Ângulo de valgismo halux>35º
Ângulo interMTT >10º
Osteotomias Proximais 1º MTT: Vantagens
Osso esponjoso e grande contato entre fragmentos
Consolidação e carga precoces
Possibilidade de grandes correções
Pouco encurtamento
Menor chance metatarsalgia de transferência
Resultado estético excelente: emagrece o pé
Osteotomias Proximais 1º MTT: Desvantagens
Grande dissecção partes moles
Necessidade de fixação interna – fragmento pode desviar
Múltiplos acessos para um procedimento
Pós-operatório mais sintomático (dor e edema)
Geralmente necessita de imobilização gessada
Osteotomias Proximais 1º MTT: Técnicas
Chevron proximal
“V” com ápice distal ²
Osteotomia em crescente
Concavidade proximal, não altera comprimento MTT ²
Osteotomia de fechamento lateral
Pode encurtar MTT ²
Osteotomia de abertura medial
Pode alongar o MTT, usa enxerto do bunion
Osteotomias Falange
Akin
Akin
osteotomia de fechamento medial da base da falange proximal
Correção adicional (5 – 10º adicionais) ¹
Isolado no tratamento do hálux valgo interfalângico ¹
Corrige 8º par cada 2,5 – 3,0mm ressecados ¹
Manter a cortical lateral íntegra agrega estabilidade
Akin: contra-indicação
AR, artrose moderada a grave na MF, ângulo interMTT > 13, ângulo MF > 30, subluxação sesamóide > 50%, fise aberta
Osteotomias Cuneiforme
Descrito por Riedl
Utilizado em adolescentes com fise aberta e ângulo interMTT anormal ¹
Associado com bunionectomia e retensionamento capsula medial
cunha de abertura com enxerto
Artrodeses
Artrodese 1ªMF
Lapidus
Artrodese 1ªMF está indicada
Deformidade grave com pronação grave
Alterações degenerativas dolorosas
Após recorrência do HV
Pacientes com causa neuromuscular
HV pós traumático sem possibilidade de reparo capsular
Artrite reumatoide
Posição da artrodese: 1ªMF
15º valgo
15º dorsiflexão em relação ao solo ou 25-30º dorsiflexão em relação ao 1º MTT
Sizínio: 15º em relação ao 1º MTT, neutro em relação ao solo
Lapidus
artrodese modelante 1ºMTT-cuneiforme
Grande poder de correção e estabilização da coluna medial ¹
Halux valgo moderado a severo ¹
Pode ser utilizado em pacientes com pés planos ¹
Pode ser utilizado em HV juvenil ²
Deve ser associado com procedimento de partes moles distal ²
Ressecção Artroplástica
Keller: ressecção da base da falange proximal
Keller
Hemiartroplastia de ressecção da MF com bunionectomia ¹
Procedimento de salvamento ²
Pacientes idosos de baixa demanda ¹ ²
Ângulo MF > 30º, intermetatarsal 13 a 16º ¹
Sinais degenerativos MF ou subluxação ¹ ²
Perda de estabilidade MF:
Pode evoluir com metatarsalgia de transferência ou deformidade em “cock-up” (garra do hálux)
Complicações
Infecção- ott diafise
Lesão n cutaneo dorsal medial (bunion)
DSR
Consolidação viciosa
Recidiva das deformidades
Artrose
NAV da cabeça do MTT
PSA- ott diafise
HALUX VARUS
McBride modificado: nervo em risco
fibular profundo
