Amputação do pé

Question 1

Indicações

Answer 1

Trauma
Doença vascular
Neuropatia
Tumor

Question 2

Mais comum em quem?

Answer 2

Pacientes diabéticos são >70% dos casos, secundário a isquemia
Mais de 30% destes irão progredir para um nível mais proximal
Mais infecções graves em DM mais complicados
Devido isso é importante aperfeiçoar a cicatrização potencial antes da cirurgia

Índice TNZ-BRA: acima de 0,5

Pressão nos dedos: acima de 30 mmhg

Pressão de perfusão transcutânea em a.a. >30mmHg

Estado Nutricional alb>3,5, Linfocitos >1500/mL

Question 3

Níveis no pé

Answer 3

Syme
Chopart
Lisfranc
Transmetatarsal
Desarticulçaõ metatarsal
Amputação de falnge ou desarticulação

Question 4

Amputação dos dedos:Desarticulação de MTT-F ou com o MTT

Answer 4

Pouco distúrbio na pisada
Um dedo dá pouca diferença
Halux não afeta a postura ortostática ou a caminhar
2º dedo pode levar a Halux valgo severo
Fixa a base e resseca o 2º raio
Mais comum: 5º dedo
Todos os ppdd, pra andar devagar vai bem
Retirar mais de 2 raios é pior que corte transmtt

Question 5

Transmetatarsal

Answer 5

Debilitante em proporção ao nível da amputação
Mais proximal, mais deficiência
Prejuizo na marcha por perda do desprendimento

Sem prótese, apenas preenchimento do calçado

Question 6

Amputações de antepé e mediopé

Answer 6

A maioria das amputações de antepé e mediopé é desconsiderada em favor de amputações mais funcionais no retropé ou no tornozelo.

Criam deformidades que impedem a deambulação

Divisão / alongamento / Tenectomia 2-3 cm do aquiles para tentar evitar equinovaro

Question 7

Lisfranc

Answer 7

Risco de equino devido perda das inserções dos extensores
Fazer Tenotomia do tendão calcâneo
Artrodese de tornozelo
Altas taxas de falha

Question 8

Chopart

Answer 8

Risco de equino varo
Transf do TA e ELH para colo do tálus

As amputações de Lisfranc e Chopart realizadas para trauma grave de pé possuem uma alta taxa de falha

Question 9

Syme

Answer 9

Boa estética
Retalho de tecido mole plantar capaz de fechar ferida
Pode 2 tempos: DM com mta infecção e deiscencia do coto
Problemas:
Migração posterior do coxim (7,5 a 45%)
Orelhas de cachorro – canto dobrado sobre os maléolos
Ortese SACH -> Meia de plástico moldada com janela medial removível

Question 10

Syme: técnica

Answer 10

Fazer tenodese do tendão calcâneo a tibia distal para evitar migração do coxim
Maléolos devem ser adelgaçados no 2o tempo para evitar coto bulboso

Question 11

Boyd

Answer 11

Tira o talus e mantem o calcaneo
Não há migração do coxim
Deslocamento anterior do calcâneo

Question 12

Pirogoff

Answer 12

So cita no campbell

Boyd com pirofagia
Remove antepé, talus e parte anterior do calcâneo
Artrodese tibiocalcanea
Rotacao de 50-90 graus do calcâneo, parte posterior distal
Permite deambular sem prótese

Question 13

AMPUTAÇÕES NOS MMII: quem?

Answer 13

8% população é DM
4 amputações / 1000 DM x 2,4/10000 pop geral
40-60% mortalidade 5 anos após amputação vascular primária, pior que DM
Sobrevida 7 anos de 39% após amputação
30-50% amputação contralateral em 5 anos
20% das abaixo do joelho vão virar acima do joelho

Question 14

Transtibiais: Objetivo

Answer 14

Membro residual cilíndrico (e não cônico) com tecidos moles estáveis
sensibilidade e perfusão adequados

Terco distal da perna:
Pouca cobertura de partes moles
Menor circulação
Menor adaptacao local da protese

03 níveis:
Curta
Padrão
Longa

Question 15

Transtibiais: Membros não isquêmicos

Answer 15

Podem ser utilizadas várias técnicas de retalhos de pele, estabilização muscular (miodese e mioplastia)
Coto mais adequado para suporte de peso

Question 16

Transtibiais: Membros isquêmicos

Answer 16

Miodese de tendão é contraindicada , pois pode comprometer suprimento sanguíneo
Longo retalho miocutâneo posterior e um pequeno retalho anterior são recomendados

Question 17

Transtibiais: Cálculo

Answer 17

Comprimento ideal do osso para um coto abaixo do joelho é: 12,5-17,5 cm (depende da altura)
Divide a altura por 30 e multiplica por 2.5
2.5cm de comprimento para cada 30cm de altura
Normalmente 15cm de distância da superficie articular tibial medial

Coto curto com 8,8cm ou menos
Recomenda-se que a totalidade da fíbula seja retirada, de modo que ocorra melhora “encaixe” da protese, assim como pode seccionar os isquiotibiais

Coto sem função de quadríceps é inútil

Question 18

Osteplastia de Ertl

Answer 18

Confecção de tunel periosteal que une a tibia a fibula, impedindo luxação posterior da fibula.
Melhora partes moles e propriocepcao
- CI nos isquemicos

Question 19

Amputações com fechamento primário

Answer 19

Burgess: (Membro isquêmico)
Retalho posterior abaixo da osteotomia: meça 1 diâmetro da perna no nível da osteotomia + 1 cm

Flap de pele em “V” do plano sagital
Tíbia 1,2 cm maior que fíbula, mm compartimento posterior 0,6cm maior que tibia

Question 20

Desarticulacao joelho: geral

Answer 20

Boa pele
Boa estabilidade da protese
Mecanismos protéticos que fornecem controle na fase de balanço
Desarticulacao melhor que transfemoral – coto mais longo
Preserva patela, sutura tendao patelar nos cruzados
Evita contratura em Flexo do joelho e úlceras distais – ótima cobertura de pele/mm

Question 21

Desarticulacao joelho: técnicas

Answer 21

Batch, Spittler e McFaddin

Mazet e Hennessy

Question 22

Batch, Spittler e McFaddin

Answer 22

Sutura tendão patelar aos Lig. Cruzados

Question 23

Mazet e Hennessy

Answer 23

Ressecção dos condilos femorais salientes mediais, laterais e posteriores
Ressecção da Patela, Sutura do Tendao Patelar aos IITT
Prótese mais cosmeticamente aceitável

Question 24

Transfemoral

Answer 24

Segundo mais comum (1 é tibial)
4 níveis
Tão longo quando possivel
Proporcionar braço de alavanca forte para controle da prótese

Question 25

Membro Isquêmico

Answer 25

Só não faz miodese

Grande chance de nunca protetizar

Question 26

Transfemoral: técnica

Answer 26

Necessario amputar 9-10cm proximal a articulacao pois o joelho da protese ficar no nível do contralateral

Se menos de 5cm distal ao Trocanter maior – apresenta função de marcha com prótese semelhante às desarticulações do quadril - sem glúteo máximo

Importante -> Miodese do adutor magno (Gottschalk)
Evitar perda de 70% do poder de adução

Question 27

Reconstituição vascular é indicada em até 5 horas após ocorrida a lesão.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Answer 27

Errado

Até 6 horas: é o período no qual se espera q seja feita a arteriografia (isquemia quente)

Question 28

A escala MESS leva em conta: lesao musculoesquelética, isquemia dos membros, choque e idade do pct
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Answer 28

Certo
Lembrar: >= 7 é amputação!!!
Rockwood 5ª ed vol 1 pg 397

Question 29

A respeito da amputação tipo SYME podemos afirmar que:

a) deve ser abandonada por ser cosmeticamente inaceitável;
b) tem uma alta incidência de eqüino residual do coto remanescente
c) as complicações mais freqüentes são a migração posterior do coxim gorduroso calcaneano e necrose de pele;
d) é principalmente indicada em vasculopatias diabéticas
e) permite a utilização de pé tipo SACH por preservar o calcâneo.

Answer 29

Resposta: C

A: o coto é cosmeticamente aceitável, a pé SACH que não é muito
B:
equino é amputação na lisfranc
chopart : equinovaro
evitar o equino deve-se fazer tenotomia do tendão calcâneo

Question 30

Com relação às amputações, é correto afirmar que:

a) as causas traumáticas são as mais comuns na infância;
b) nas crianças, sempre que possível, devemos evitar as amputações e preferir as desarticulações;
c) a ocorrência de sensação de “membro fantasma” é mais comum em crianças;
d) no idoso diabético, a amputação na coxa é preferível à desarticulação do joelho;
e) a colocação da prótese de imediato ao ato cirúrgico não faz diferença na qualidade da reabilitação.

Answer 30

B
Sempre amputar o mais distal possível
Protetização precoce se possível

Question 31

O resultado funcional das amputações abaixo do joelho não é influenciado pela utilização do curativo rígido gessado no pós-operatório imediato.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Answer 31

errado

Um curativo macio deve ser aplicado , e é preferido o uso de um curativo rígido, independente se a deambulação precoce for prescrita.
Os curativos rígidos evitam o edema no local cirúrgico, protegem a ferida de trauma na cama, estimulam a cicatrização da ferida e maturação precoce do coto, diminuem a dor pos-operatoria. Nas amputações transtibiais os curativos rígidos evitam a contratura em flexão do joelho.

Question 32

Os critérios do M.E.S.S. (Mangled Extremity Severity Score) para amputação de um membro envolvem o tempo de isquemia, presença de choque, gravidade da lesão óssea e nervosa, porém não consideram a idade um fator decisório.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Answer 32

Errado

MESS
Gravidade da lesão
Idade
Choque
Tempo de isquemia

Question 33

Esta indicado amputação em:
a-) fratura exposta da perna com lesão vascular há mais de 6 horas
b-) Mess maior ou igual a 7
c-) fratura exposta GIII C com lesão vascular
d-) fratura exposta GII ou GIII em paciente diabético e idoso

Answer 33

B

Question 34

As amputações transmetatársicas devem ser evitadas por causa da perda de sustentação e impulsão.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Answer 34

Errado
Amputação de todos os dedos causa pouco transtorno na marcha lenta, mas não na marcha rápida.
Amp através dos MTT é incapacitante em proporção ao nível de amputação: quanto mais proximal, maior a incapacidade.
Amp mais proximais que nível transmetatársico resultam em considerável desarranjo da marcha por causa da perda de suporte e impulsão

Question 35

A amputação aberta circular é preferível à amputação com retalho cutâneo invertido por favorecer o fechamento secundário.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Answer 35

Errado
As amputações abertas são indicadas para infecções ou feridas traumáticas com extensa destruição e contaminação.
A amputação aberta retalho cutâneo invertido é considerada o método ideal para estes tipos de lesão. A ferida é drenada livremente e fechada secundariamente em 10-14 dias sem encurtamento do coto.
A cicatrização de uma amputação aberta circular é muito prolongada e depende do uso constante de tração cutânea que tende a puxar os tecidos moles sobre a extremidade do coto

Question 36

Na amputação em esqueleto imaturo, o crescimento ósseo por aposição no coto é mais frequente quando decorrente de
A) tumor maligno.
B) lesão traumática.
C) malformação vascular.
D) deformidade congênita.

Answer 36

B

Question 37

Na amputação abaixo do joelho de um adulto de 1,80 m de altura, o
comprimento ideal do coto tibial é de
A) 7,0 cm.
B) 10,0 cm.
C) 15,0 cm.
D) 20,0 cm.

Answer 37

C

Question 38

A hiperplasia verrucosa do coto de amputação deve-se a 
infecção por vírus. 
dermatite de contato. 
formação de queloide. 
protetização inadequada.

Answer 38

Protetização inadequada

Question 39

Na fratura exposta da tíbia, existe indicação absoluta de amputação se houver

a) índice MESS igual ou maior que sete pontos.
b) lesão vascular associada, com seis ou mais horas de evolução.
c) lesão vascular associada à lesão do nervo fibular, no tipo III C de GUSTILO e ANDERSON.
d) neuropatia periférica, no paciente diabético e idoso, com fratura do tipo II ou III de GUSTILO e ANDERSON.

Answer 39

a

Question 40

Na criança, o sobrecrescimento ósseo observado após amputação traumática ocorre mais frequentemente 
A) no úmero. 
B) no rádio. 
C) no fêmur. 
D) na tíbia.

Answer 40

A