Amputação do pé Flashcards
Indicações
Trauma
Doença vascular
Neuropatia
Tumor
Mais comum em quem?
Pacientes diabéticos são >70% dos casos, secundário a isquemia
Mais de 30% destes irão progredir para um nível mais proximal
Mais infecções graves em DM mais complicados
Devido isso é importante aperfeiçoar a cicatrização potencial antes da cirurgia
Índice TNZ-BRA: acima de 0,5
Pressão nos dedos: acima de 30 mmhg
Pressão de perfusão transcutânea em a.a. >30mmHg
Estado Nutricional alb>3,5, Linfocitos >1500/mL
Níveis no pé
Syme Chopart Lisfranc Transmetatarsal Desarticulçaõ metatarsal Amputação de falnge ou desarticulação
Amputação dos dedos:Desarticulação de MTT-F ou com o MTT
Pouco distúrbio na pisada Um dedo dá pouca diferença Halux não afeta a postura ortostática ou a caminhar 2º dedo pode levar a Halux valgo severo Fixa a base e resseca o 2º raio Mais comum: 5º dedo Todos os ppdd, pra andar devagar vai bem Retirar mais de 2 raios é pior que corte transmtt
Transmetatarsal
Debilitante em proporção ao nível da amputação
Mais proximal, mais deficiência
Prejuizo na marcha por perda do desprendimento
Sem prótese, apenas preenchimento do calçado
Amputações de antepé e mediopé
A maioria das amputações de antepé e mediopé é desconsiderada em favor de amputações mais funcionais no retropé ou no tornozelo.
Criam deformidades que impedem a deambulação
Divisão / alongamento / Tenectomia 2-3 cm do aquiles para tentar evitar equinovaro
Lisfranc
Risco de equino devido perda das inserções dos extensores
Fazer Tenotomia do tendão calcâneo
Artrodese de tornozelo
Altas taxas de falha
Chopart
Risco de equino varo
Transf do TA e ELH para colo do tálus
As amputações de Lisfranc e Chopart realizadas para trauma grave de pé possuem uma alta taxa de falha
Syme
Boa estética
Retalho de tecido mole plantar capaz de fechar ferida
Pode 2 tempos: DM com mta infecção e deiscencia do coto
Problemas:
Migração posterior do coxim (7,5 a 45%)
Orelhas de cachorro – canto dobrado sobre os maléolos
Ortese SACH -> Meia de plástico moldada com janela medial removível
Syme: técnica
Fazer tenodese do tendão calcâneo a tibia distal para evitar migração do coxim
Maléolos devem ser adelgaçados no 2o tempo para evitar coto bulboso
Boyd
Tira o talus e mantem o calcaneo
Não há migração do coxim
Deslocamento anterior do calcâneo
Pirogoff
So cita no campbell
Boyd com pirofagia
Remove antepé, talus e parte anterior do calcâneo
Artrodese tibiocalcanea
Rotacao de 50-90 graus do calcâneo, parte posterior distal
Permite deambular sem prótese
AMPUTAÇÕES NOS MMII: quem?
8% população é DM
4 amputações / 1000 DM x 2,4/10000 pop geral
40-60% mortalidade 5 anos após amputação vascular primária, pior que DM
Sobrevida 7 anos de 39% após amputação
30-50% amputação contralateral em 5 anos
20% das abaixo do joelho vão virar acima do joelho
Transtibiais: Objetivo
Membro residual cilíndrico (e não cônico) com tecidos moles estáveis
sensibilidade e perfusão adequados
Terco distal da perna:
Pouca cobertura de partes moles
Menor circulação
Menor adaptacao local da protese
03 níveis:
Curta
Padrão
Longa
Transtibiais: Membros não isquêmicos
Podem ser utilizadas várias técnicas de retalhos de pele, estabilização muscular (miodese e mioplastia)
Coto mais adequado para suporte de peso
Transtibiais: Membros isquêmicos
Miodese de tendão é contraindicada , pois pode comprometer suprimento sanguíneo
Longo retalho miocutâneo posterior e um pequeno retalho anterior são recomendados
Transtibiais: Cálculo
Comprimento ideal do osso para um coto abaixo do joelho é: 12,5-17,5 cm (depende da altura)
Divide a altura por 30 e multiplica por 2.5
2.5cm de comprimento para cada 30cm de altura
Normalmente 15cm de distância da superficie articular tibial medial
Coto curto com 8,8cm ou menos
Recomenda-se que a totalidade da fíbula seja retirada, de modo que ocorra melhora “encaixe” da protese, assim como pode seccionar os isquiotibiais
Coto sem função de quadríceps é inútil
Osteplastia de Ertl
Confecção de tunel periosteal que une a tibia a fibula, impedindo luxação posterior da fibula.
Melhora partes moles e propriocepcao
- CI nos isquemicos
Amputações com fechamento primário
Burgess: (Membro isquêmico)
Retalho posterior abaixo da osteotomia: meça 1 diâmetro da perna no nível da osteotomia + 1 cm
Flap de pele em “V” do plano sagital
Tíbia 1,2 cm maior que fíbula, mm compartimento posterior 0,6cm maior que tibia
Desarticulacao joelho: geral
Boa pele
Boa estabilidade da protese
Mecanismos protéticos que fornecem controle na fase de balanço
Desarticulacao melhor que transfemoral – coto mais longo
Preserva patela, sutura tendao patelar nos cruzados
Evita contratura em Flexo do joelho e úlceras distais – ótima cobertura de pele/mm
Desarticulacao joelho: técnicas
Batch, Spittler e McFaddin
Mazet e Hennessy
Batch, Spittler e McFaddin
Sutura tendão patelar aos Lig. Cruzados
Mazet e Hennessy
Ressecção dos condilos femorais salientes mediais, laterais e posteriores
Ressecção da Patela, Sutura do Tendao Patelar aos IITT
Prótese mais cosmeticamente aceitável
Transfemoral
Segundo mais comum (1 é tibial)
4 níveis
Tão longo quando possivel
Proporcionar braço de alavanca forte para controle da prótese
Membro Isquêmico
Só não faz miodese
Grande chance de nunca protetizar
Transfemoral: técnica
Necessario amputar 9-10cm proximal a articulacao pois o joelho da protese ficar no nível do contralateral
Se menos de 5cm distal ao Trocanter maior – apresenta função de marcha com prótese semelhante às desarticulações do quadril - sem glúteo máximo
Importante -> Miodese do adutor magno (Gottschalk)
Evitar perda de 70% do poder de adução
Reconstituição vascular é indicada em até 5 horas após ocorrida a lesão.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Errado
Até 6 horas: é o período no qual se espera q seja feita a arteriografia (isquemia quente)
A escala MESS leva em conta: lesao musculoesquelética, isquemia dos membros, choque e idade do pct
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Certo
Lembrar: >= 7 é amputação!!!
Rockwood 5ª ed vol 1 pg 397
A respeito da amputação tipo SYME podemos afirmar que:
a) deve ser abandonada por ser cosmeticamente inaceitável;
b) tem uma alta incidência de eqüino residual do coto remanescente
c) as complicações mais freqüentes são a migração posterior do coxim gorduroso calcaneano e necrose de pele;
d) é principalmente indicada em vasculopatias diabéticas
e) permite a utilização de pé tipo SACH por preservar o calcâneo.
Resposta: C
A: o coto é cosmeticamente aceitável, a pé SACH que não é muito
B:
equino é amputação na lisfranc
chopart : equinovaro
evitar o equino deve-se fazer tenotomia do tendão calcâneo
Com relação às amputações, é correto afirmar que:
a) as causas traumáticas são as mais comuns na infância;
b) nas crianças, sempre que possível, devemos evitar as amputações e preferir as desarticulações;
c) a ocorrência de sensação de “membro fantasma” é mais comum em crianças;
d) no idoso diabético, a amputação na coxa é preferível à desarticulação do joelho;
e) a colocação da prótese de imediato ao ato cirúrgico não faz diferença na qualidade da reabilitação.
B
Sempre amputar o mais distal possível
Protetização precoce se possível
O resultado funcional das amputações abaixo do joelho não é influenciado pela utilização do curativo rígido gessado no pós-operatório imediato.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
errado
Um curativo macio deve ser aplicado , e é preferido o uso de um curativo rígido, independente se a deambulação precoce for prescrita.
Os curativos rígidos evitam o edema no local cirúrgico, protegem a ferida de trauma na cama, estimulam a cicatrização da ferida e maturação precoce do coto, diminuem a dor pos-operatoria. Nas amputações transtibiais os curativos rígidos evitam a contratura em flexão do joelho.
Os critérios do M.E.S.S. (Mangled Extremity Severity Score) para amputação de um membro envolvem o tempo de isquemia, presença de choque, gravidade da lesão óssea e nervosa, porém não consideram a idade um fator decisório.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Errado
MESS Gravidade da lesão Idade Choque Tempo de isquemia
Esta indicado amputação em:
a-) fratura exposta da perna com lesão vascular há mais de 6 horas
b-) Mess maior ou igual a 7
c-) fratura exposta GIII C com lesão vascular
d-) fratura exposta GII ou GIII em paciente diabético e idoso
B
As amputações transmetatársicas devem ser evitadas por causa da perda de sustentação e impulsão.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Errado
Amputação de todos os dedos causa pouco transtorno na marcha lenta, mas não na marcha rápida.
Amp através dos MTT é incapacitante em proporção ao nível de amputação: quanto mais proximal, maior a incapacidade.
Amp mais proximais que nível transmetatársico resultam em considerável desarranjo da marcha por causa da perda de suporte e impulsão
A amputação aberta circular é preferível à amputação com retalho cutâneo invertido por favorecer o fechamento secundário.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
Errado
As amputações abertas são indicadas para infecções ou feridas traumáticas com extensa destruição e contaminação.
A amputação aberta retalho cutâneo invertido é considerada o método ideal para estes tipos de lesão. A ferida é drenada livremente e fechada secundariamente em 10-14 dias sem encurtamento do coto.
A cicatrização de uma amputação aberta circular é muito prolongada e depende do uso constante de tração cutânea que tende a puxar os tecidos moles sobre a extremidade do coto
Na amputação em esqueleto imaturo, o crescimento ósseo por aposição no coto é mais frequente quando decorrente de A) tumor maligno. B) lesão traumática. C) malformação vascular. D) deformidade congênita.
B
Na amputação abaixo do joelho de um adulto de 1,80 m de altura, o comprimento ideal do coto tibial é de A) 7,0 cm. B) 10,0 cm. C) 15,0 cm. D) 20,0 cm.
C
A hiperplasia verrucosa do coto de amputação deve-se a infecção por vírus. dermatite de contato. formação de queloide. protetização inadequada.
Protetização inadequada
Na fratura exposta da tíbia, existe indicação absoluta de amputação se houver
a) índice MESS igual ou maior que sete pontos.
b) lesão vascular associada, com seis ou mais horas de evolução.
c) lesão vascular associada à lesão do nervo fibular, no tipo III C de GUSTILO e ANDERSON.
d) neuropatia periférica, no paciente diabético e idoso, com fratura do tipo II ou III de GUSTILO e ANDERSON.
a
Na criança, o sobrecrescimento ósseo observado após amputação traumática ocorre mais frequentemente A) no úmero. B) no rádio. C) no fêmur. D) na tíbia.
A
