FRATURAS DO PILÃO TIBIAL Flashcards
Definição
Fratura articular da tíbia distal
Tálus funciona como um “pilão” na tíbia
PILÃO TIBIAL: onde
Dentro do Quadrado de Heim: região distal da tíbia, não inclui a fíbula
5 cm proximal a superfície articular distal
Epidemiologia
Homens
35-40 anos
Queda de altura
Acidentes automobilísticos e de trabalho
5-10% das FX da perna
1-2% das fraturas do membro inferior
Mecanismo do Trauma
Trauma rotacional
Menor energia
Menos lesões partes moles
Trauma axial mais:
Pé flexão dorsal = anterior (2 mais comum)
Pé neutro = central (mais comum)
Pé flexão plantar = posterior
70% tem valgo associado (fx fibula cominuta)
se varo: sem fx ou fibula com traço transverso
Lesão de partes moles
Lesão de partes moles é dependente da energia do trauma: 30-50%
Estado de partes moles é fundamental para definir a conduta inicial
Lesões Associadas
27-51%
Outras fraturas ou lesões de outros sistemas
Bilateralidade: até 8%
Expostas: 10-30% exposição
Lesão vascular completa e síndrome compartimental(raras)
Lesões condrais do tálus são comuns, porém subdiagnosticadas
História e Exame Físico
Energia do trauma
Comorbidades, tabagismo
Acidente de trabalho
Nível social, grau de assistência da família
Exame das partes moles: cor, pulso, avaliação neurológica
Sinais de síndrome compartimental
Partes Moles: exame fisico
Bolhas (flictenas) = clivagem da junção dermoepidérmica
Serosas ou hemorragicas
Bolhas: Serosas ou hemorragicas
Serosas
Mais superficial, mantém algumas células epidérmicas
Hemorrágicas
Profundas, sem células epidérmicas, envolve a vascularização papilar, demora para re-epitelização
Bolhas: conduta
Evitar incisões sobre as bolhas (principalmente hemorrágicas)
Conduta debatível, sem consenso
Esperar re-epitelização
Curativos especiais
Drenagem estéril
Exames de imagem
Rx
AP / P / Mortalha
Verifiicar se houve lesao sindesmose
TAC
Avaliacao cominuicao articular
Preferencia após FE
TAC
Geralmente 3 fragmentos distais com ligamentos íntegros:
Medial – ligamento deltoide
Anterolateral (Tillaux-Chaput) – ligamento tibiofibular anterior
Posterolateral (Volkmann) – ligamento tibiofibular posterior
Auxiliam na redução
Cominuição entre os fragmentos
Frag fibula anterior; wagstaffe
Avaliar impacção da superfície articular (die-punch)
Classificação
Ruedi & Allgower
AO
Tscherne e Goetzen-partes moles
Ruedi & Allgower
Tipo I
Articular simples sem desvio
Tipo II
Articular simples com desvio
Tipo III
Articular cominuida com desvio
AO
43
A- extra-articular– não é pilão ( espiral, obliqua, transversa)
B- articular parcial
C- articular completa
AO43B
B1- split
B2- Split+depressão
B3-depressão
AO43C
C1- simples articular e simples metafisaria
C2- articular simples e metafisaira cominuida
C3- Articular e metafisaria cominuidas
Tratamento: levar em consideração
ATLS
PARTES MOLES-contenção de danos (FE em delta)
Idade
Condições funcionais
Gravidade da lesão
Cominuição
Osteoporose
Fixar fibula? Controverso
Tratamento: Conservador
Fraturas sem desvio (Ruedi I)
Gesso 6-12 semanas
Iniciar ADM e carga progressiva após sinais consolidação
Contraindicação clinica
Fíbula integra – tendência desvio em varo
Tratamento: Cirúrgico
Momento da cirurgia
Vias de acesso
Princípios de Rüedi e Allgöwer
Princípios de Waddell
Redução
Momento da cirurgia
Boas condições de partes moles
Cirúrgico imediato antes de 6h na vigência de boas condições
Na dúvida, postergar 6-7 dias (7-14 dias)
Aguardar melhora do edema (enrugamento pele)
Epitelização das bolhas
Vias de acesso
Anteromedial
Anterolateral
Posterolateral
Posteromedial
Lateral
Vias de acesso: particularidades
Superfície articular tíbia distal é côncava
Maior anterior que posterior
Posterior é mais distal
Osso mais fraco 3cm proximal ao subcondral
De medial para lateral
Tibial anterior
ELH
ELD
Fibular terceiro
Distancia mínima de 7cm entre dois acessos
Via Anteromedial
Mais comum
Todos os padrões de fratura articular
1cm lateral a crista tibial e segue o curso do tendão tibial anterior
Termina na ponta do maléolo medial
Afasta lateral compartimento anterior da perna
Via Anterolateral
Face lateral, posterior e central
Fragmento antero-lateral (Chaput)
Orientado em linha com o quarto raio
Extensão proximal máxima limita-se a 7cm
Identifica nervo fibular superficial
Via Posterolateral
Face posterior do platô
Pode ser usada isolada para fraturas AO B e C
Fragmento pósterolateral (Volkmann)
Posssível fixar fíbula pela mesma incisão
Meio caminho entre face lateral do tendão calcâneo e face posterolateral da fíbula
Entre FLH e tendões fibulares
Via Posteromedial
Raramente necessário
Meio caminho entre borda medial do tendão calcâneo e face posterior do MM
Identificar túnel do tarso
Via Lateral
Borda fibular anterior
Acesso ao frag de Chaput (anterolateral)
Princípios de Rüedi e Allgöwer
Fixação da fíbula ( rotação + comprimento)
Reconstrução anatômica da superfície articular
Enxertia óssea de defeitos metafisários
Fixação interna tíbia
Princípios de Waddell
Restaurar comprimento da fibula
Artrotomia anterior tornozelo
Fixação externa para distração articular
Restauração dos fragmentos articular e metafisário laterais
Restauração do fragmento central
Enxerto ósseo metafisário
Restauração coluna medial
Placa anterior ou medial
ADM precoce
Carga tardia
Tratamento cirurgico: Superfície Articular
Redução + fixação percutânea
Mini-incisões
RAFI
Preferência implantes de baixo perfil
Implante: parafusos de 3,5 mm
Tratamento cirurgico: Metafise
Placa e parafusos - ponte
Fixador externo híbrido
Vantagem de ADM tnz
Necessita de 2cm osso entre a fratura e superfície articular
Fixador trans-articular
Ilizarov
Complicações
Complicações superficiais e profundas da FO
Necrose superficial ou parcial
Necrose espessura total ou deiscência
Osteomielite
Consolidação viciosa
Pseudartrose
Artrose pós traumática
Necrose superficial ou parcial
Complicação mais comum após RAFI
5 a 17%
Necrose espessura total ou deiscência
URGÊNCIA – internar + atb + debridar
Implante soltos – retirar
Deiscencia de 67%: placa/parafusos
Mais relacionada ao dano de partes moles que o tipo de traço fraturário
Osteomielite
Se já consolidou: RMS + culturas + atb + debridamentos
Se não consolidou: PSA infectada
RMS + debridamento + espaçador com ATB + atb + nova abordagem definitiva após 6 a 12 sem de atb.
Destruicao articular = artrodese
Casos refratarios = amputacao
Consolidação viciosa
30 % casos – má redução da superfície articular
4 - 25% - má redução metafisária
Mais comum: fixação trans-articular sem fixação de fratura da fíbula no inicio
Pseudartrose
Varia de 0 a 16% dos casos
Relacionada a energia do trauma e lesão de partes moles
Mais comum em pacientes submetido a RAFI com placa e parafusos
Mais na metáfise e junção metadiafisaria
Artrose pós traumática
Comum, incidência real desconhecida
Até 50% dos casos (aula antiga)
Artrose grave: 5-7 anos após a lesão
Pouca correlação clínico-radiográfica
Cirurgia corretiva: vários anos após a lesão
Mais relacionada à lesão que a qualidade de redução da fratura (50% após trauma de alta energia e 10% se baixa)
Mesmo redução anatômica pode evoluir com artrose
Lesões condrais tíbia ou talus
- A artrose causada por fratura do pilão tibial ocorre tipicamente
A) nos dois primeiros anos.
B) entre o terceiro e o quarto ano.
C) entre o quarto e o quinto ano.
D) após o quinto ano.
D
- Na fratura do pilão tibial, o acesso posterolateral é feito no intervalo entre
A) o solear e os tendões fibulares.
B) o flexor longo dos dedos e o solear.
C) os tendões fibulares e o flexor longo do hálux.
D) o flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos
C
32- Figura fx de pilão – qual o fragmento chave para redução?
A. I- entre maléolo medial e tibial
B. II- fragmento medial
C. III- fragmento central
D. IV- fragmento lateral
d
- Na fratura do pilão tibial, o desbridamento da flictena aumenta a taxa de complicações.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
As complicações da ferida podem levar à infecção profunda, com consequências potencialmente catastróficas. A incidência de complicações da ferida pode ser diminuída pelo adiamento da cirurgia por 5 a 14 dias, até que o edema pós-traumático tenha diminuído. A fixação temporária com um fixador externo medial é recomendada se a fixação interna definitiva for adiada. As flictenas não devem ser mexidas até o momento da cirurgia. Devem ser evitadas incisões através de flictenas com sangue sempre que possível.
- Na fratura do pilão tibial com desvio póstero-medial, os nervos com maior risco de lesão são os
a) tibial e sural
b) sural e fibular superficial
c) tibial e fibular profundo
d) fibular superficial e fibular profundo
d
A incidência de artrose pós-traumática com dor e limitação funcional é mais rara na fratura do
A) calcâneo.
B) acetábulo.
C) pilão tibial.
D) planalto tibial.
d
