FRATURAS DO PILÃO TIBIAL

Question 1

Definição

Answer 1

Fratura articular da tíbia distal

Tálus funciona como um “pilão” na tíbia

Question 2

PILÃO TIBIAL: onde

Answer 2

Dentro do Quadrado de Heim: região distal da tíbia, não inclui a fíbula

5 cm proximal a superfície articular distal

Question 3

Epidemiologia

Answer 3

Homens
35-40 anos
Queda de altura
Acidentes automobilísticos e de trabalho
5-10% das FX da perna
1-2% das fraturas do membro inferior

Question 4

Mecanismo do Trauma

Answer 4

Trauma rotacional
Menor energia
Menos lesões partes moles

Trauma axial mais:
Pé flexão dorsal = anterior (2 mais comum)
Pé neutro = central (mais comum)
Pé flexão plantar = posterior

70% tem valgo associado (fx fibula cominuta)

se varo: sem fx ou fibula com traço transverso

Question 5

Lesão de partes moles

Answer 5

Lesão de partes moles é dependente da energia do trauma: 30-50%

Estado de partes moles é fundamental para definir a conduta inicial

Question 6

Lesões Associadas

Answer 6

27-51%
Outras fraturas ou lesões de outros sistemas
Bilateralidade: até 8%
Expostas: 10-30% exposição
Lesão vascular completa e síndrome compartimental(raras)
Lesões condrais do tálus são comuns, porém subdiagnosticadas

Question 7

História e Exame Físico

Answer 7

Energia do trauma
Comorbidades, tabagismo
Acidente de trabalho
Nível social, grau de assistência da família
Exame das partes moles: cor, pulso, avaliação neurológica
Sinais de síndrome compartimental

Question 8

Partes Moles: exame fisico

Answer 8

Bolhas (flictenas) = clivagem da junção dermoepidérmica

Serosas ou hemorragicas

Question 9

Bolhas: Serosas ou hemorragicas

Answer 9

Serosas
Mais superficial, mantém algumas células epidérmicas
Hemorrágicas
Profundas, sem células epidérmicas, envolve a vascularização papilar, demora para re-epitelização

Question 10

Bolhas: conduta

Answer 10

Evitar incisões sobre as bolhas (principalmente hemorrágicas)
Conduta debatível, sem consenso
Esperar re-epitelização
Curativos especiais
Drenagem estéril

Question 11

Exames de imagem

Answer 11

Rx
AP / P / Mortalha
Verifiicar se houve lesao sindesmose

TAC
Avaliacao cominuicao articular
Preferencia após FE

Question 12

TAC

Answer 12

Geralmente 3 fragmentos distais com ligamentos íntegros:

Medial – ligamento deltoide
Anterolateral (Tillaux-Chaput) – ligamento tibiofibular anterior
Posterolateral (Volkmann) – ligamento tibiofibular posterior
Auxiliam na redução
Cominuição entre os fragmentos

Frag fibula anterior; wagstaffe

Avaliar impacção da superfície articular (die-punch)

Question 13

Classificação

Answer 13

Ruedi & Allgower
AO
Tscherne e Goetzen-partes moles

Question 14

Ruedi & Allgower

Answer 14

Tipo I
Articular simples sem desvio

Tipo II
Articular simples com desvio

Tipo III
Articular cominuida com desvio

Question 15

AO

Answer 15

43
A- extra-articular– não é pilão ( espiral, obliqua, transversa)
B- articular parcial
C- articular completa

Question 16

AO43B

Answer 16

B1- split
B2- Split+depressão
B3-depressão

Question 17

AO43C

Answer 17

C1- simples articular e simples metafisaria
C2- articular simples e metafisaira cominuida
C3- Articular e metafisaria cominuidas

Question 18

Tratamento: levar em consideração

Answer 18

ATLS
PARTES MOLES-contenção de danos (FE em delta)
Idade
Condições funcionais
Gravidade da lesão
Cominuição
Osteoporose
Fixar fibula? Controverso

Question 19

Tratamento: Conservador

Answer 19

Fraturas sem desvio (Ruedi I)
Gesso 6-12 semanas
Iniciar ADM e carga progressiva após sinais consolidação
Contraindicação clinica
Fíbula integra – tendência desvio em varo

Question 20

Tratamento: Cirúrgico

Answer 20

Momento da cirurgia
Vias de acesso
Princípios de Rüedi e Allgöwer
Princípios de Waddell
Redução

Question 21

Momento da cirurgia

Answer 21

Boas condições de partes moles

Cirúrgico imediato antes de 6h na vigência de boas condições

Na dúvida, postergar 6-7 dias (7-14 dias)
Aguardar melhora do edema (enrugamento pele)
Epitelização das bolhas

Question 22

Vias de acesso

Answer 22

Anteromedial
Anterolateral
Posterolateral
Posteromedial
Lateral

Question 23

Vias de acesso: particularidades

Answer 23

Superfície articular tíbia distal é côncava
Maior anterior que posterior
Posterior é mais distal
Osso mais fraco 3cm proximal ao subcondral

De medial para lateral
Tibial anterior
ELH
ELD
Fibular terceiro

Distancia mínima de 7cm entre dois acessos

Question 24

Via Anteromedial

Answer 24

Mais comum

Todos os padrões de fratura articular

1cm lateral a crista tibial e segue o curso do tendão tibial anterior

Termina na ponta do maléolo medial

Afasta lateral compartimento anterior da perna

Question 25

Via Anterolateral

Answer 25

Face lateral, posterior e central

Fragmento antero-lateral (Chaput)

Orientado em linha com o quarto raio

Extensão proximal máxima limita-se a 7cm

Identifica nervo fibular superficial

Question 26

Via Posterolateral

Answer 26

Face posterior do platô

Pode ser usada isolada para fraturas AO B e C

Fragmento pósterolateral (Volkmann)

Posssível fixar fíbula pela mesma incisão

Meio caminho entre face lateral do tendão calcâneo e face posterolateral da fíbula

Entre FLH e tendões fibulares

Question 27

Via Posteromedial

Answer 27

Raramente necessário
Meio caminho entre borda medial do tendão calcâneo e face posterior do MM
Identificar túnel do tarso

Question 28

Via Lateral

Answer 28

Borda fibular anterior
Acesso ao frag de Chaput (anterolateral)

Question 29

Princípios de Rüedi e Allgöwer

Answer 29

Fixação da fíbula ( rotação + comprimento)

Reconstrução anatômica da superfície articular

Enxertia óssea de defeitos metafisários

Fixação interna tíbia

Question 30

Princípios de Waddell

Answer 30

Restaurar comprimento da fibula
Artrotomia anterior tornozelo
Fixação externa para distração articular
Restauração dos fragmentos articular e metafisário laterais
Restauração do fragmento central
Enxerto ósseo metafisário
Restauração coluna medial
Placa anterior ou medial
ADM precoce
Carga tardia

Question 31

Tratamento cirurgico: Superfície Articular

Answer 31

Redução + fixação percutânea
Mini-incisões
RAFI
Preferência implantes de baixo perfil

Implante: parafusos de 3,5 mm

Question 32

Tratamento cirurgico: Metafise

Answer 32

Placa e parafusos - ponte
Fixador externo híbrido
Vantagem de ADM tnz
Necessita de 2cm osso entre a fratura e superfície articular
Fixador trans-articular
Ilizarov

Question 33

Complicações

Answer 33

Complicações superficiais e profundas da FO
Necrose superficial ou parcial
Necrose espessura total ou deiscência
Osteomielite
Consolidação viciosa
Pseudartrose
Artrose pós traumática

Question 34

Necrose superficial ou parcial

Answer 34

Complicação mais comum após RAFI
5 a 17%

Question 35

Necrose espessura total ou deiscência

Answer 35

URGÊNCIA – internar + atb + debridar
Implante soltos – retirar
Deiscencia de 67%: placa/parafusos
Mais relacionada ao dano de partes moles que o tipo de traço fraturário

Question 36

Osteomielite

Answer 36

Se já consolidou: RMS + culturas + atb + debridamentos
Se não consolidou: PSA infectada
RMS + debridamento + espaçador com ATB + atb + nova abordagem definitiva após 6 a 12 sem de atb.
Destruicao articular = artrodese
Casos refratarios = amputacao

Question 37

Consolidação viciosa

Answer 37

30 % casos – má redução da superfície articular
4 - 25% - má redução metafisária
Mais comum: fixação trans-articular sem fixação de fratura da fíbula no inicio

Question 38

Pseudartrose

Answer 38

Varia de 0 a 16% dos casos
Relacionada a energia do trauma e lesão de partes moles
Mais comum em pacientes submetido a RAFI com placa e parafusos
Mais na metáfise e junção metadiafisaria

Question 39

Artrose pós traumática

Answer 39

Comum, incidência real desconhecida
Até 50% dos casos (aula antiga)
Artrose grave: 5-7 anos após a lesão
Pouca correlação clínico-radiográfica
Cirurgia corretiva: vários anos após a lesão
Mais relacionada à lesão que a qualidade de redução da fratura (50% após trauma de alta energia e 10% se baixa)
Mesmo redução anatômica pode evoluir com artrose
Lesões condrais tíbia ou talus

Question 40

26. A artrose causada por fratura do pilão tibial ocorre tipicamente

A) nos dois primeiros anos.
B) entre o terceiro e o quarto ano.
C) entre o quarto e o quinto ano.
D) após o quinto ano.

Answer 40

D

Question 41

70. Na fratura do pilão tibial, o acesso posterolateral é feito no intervalo entre

A) o solear e os tendões fibulares.
B) o flexor longo dos dedos e o solear.
C) os tendões fibulares e o flexor longo do hálux.
D) o flexor longo do hálux e o flexor longo dos dedos

Answer 41

C

Question 42

32- Figura fx de pilão – qual o fragmento chave para redução?

A. I- entre maléolo medial e tibial
B. II- fragmento medial
C. III- fragmento central
D. IV- fragmento lateral

Answer 42

d

Question 43

216. Na fratura do pilão tibial, o desbridamento da flictena aumenta a taxa de complicações.
     ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei

Answer 43

As complicações da ferida podem levar à infecção profunda, com consequências potencialmente catastróficas. A incidência de complicações da ferida pode ser diminuída pelo adiamento da cirurgia por 5 a 14 dias, até que o edema pós-traumático tenha diminuído. A fixação temporária com um fixador externo medial é recomendada se a fixação interna definitiva for adiada. As flictenas não devem ser mexidas até o momento da cirurgia. Devem ser evitadas incisões através de flictenas com sangue sempre que possível.

Question 44

68. Na fratura do pilão tibial com desvio póstero-medial, os nervos com maior risco de lesão são os

a) tibial e sural
b) sural e fibular superficial
c) tibial e fibular profundo
d) fibular superficial e fibular profundo

Answer 44

d

Question 45

A incidência de artrose pós-traumática com dor e limitação funcional é mais rara na fratura do

A) calcâneo.
B) acetábulo.
C) pilão tibial.
D) planalto tibial.

Answer 45

d