Fraturas do calcâneo Flashcards
Anatomia
Faceta posterior
Tuberosidade do calcaneo (“corpo”)
Processos lateral e medial
Tróclea fibular
Sustentaculo do talus
Faceta posterior
principalmente sustentação do peso
Lateral
Origem abdutor 5º dedo
Medial
Origem abdutor hálux
Tuberosidade do calcaneo (“corpo”)
possui os processos lateral e medial
Tróclea fibular
separa os tendões fibulares
Sustentaculo do talus
proeminência medial que sustenta a faca articular talar média, tendão FLH passa inferior (faz um fulcro)
Vascularização
45% vascularização artéria Tibial posterior (medial)
45% artéria calcanear lateral (lateral)
10% seio tarso
Epidemiologia
2% todas as fraturas → Fx mais frequente tarso (60-70%)
90% em homens entre 21-45a
Maioria trabalhadores de indústria → impacto econômico
Mecanismos de trauma de alta energia
60-75% fx desviadas e intra-articulares
50% lesões associadas
lesões associadas
10% fraturas coluna lombar
26% lesões em membros inferiores (Fx pilão, platô, colo tálus)
5-10% fx bilaterais
Compartimental (central profundo): 10%
50% com garra / rigidez
Exposta 10%
Mecanismos de Trauma
Queda local elevado
Acidente automobilístico
Mecanismo Essex-Lopresti
Mecanismo de Carr
Mecanismo de Carr
2 linhas primárias
Explicam os padrões de fratura em língua e em depressão e a formação dos fragmentos superolateral e anterolateral
Longitudinal
Fragmentos Medial + Lateral
Fx continua para Faceta anterior ou articulação calcaneocubóide
Transversa
Fragmentos Anterior + Posterior
De lateral → Medial
Fx continua medialmente e divide a faceta medial
Lateralmente se estende para inferior → ou para plantar ou para anterior
Mecanismo Essex-Lopresti
Fratura inicia-se Lateral → Medial
Divide calcâneo em parede lateral e corpo
Força remanescente é dissipada no sustentáculo medial
Força pode continuar e linha da fratura se estender para processo anterior ou articulação calcaneocubóide→ fragmento anterolateral
Se for na direção posterior → faceta posterior → fratura com depressão articular
Se força direcionada axial → fratura tipo língua
Triangulo neutro
Trabeculas de tração que se estandem da cortical inferior do calcaneo combinam-se com trabeculas de compressão que apoioam as facetas articular posterior e anterior. A Área entre essas trabeculas gera o triangulo neutro
Sinais e sintomas
Lesão de partes moles
Sinais lesão intra-articular
Sinais lesão intra-articular
Perda altura calcâneo
Encurtamento e alargamento retropé
Mau alinhamento em varo
Diminui ângulo de Bohler
Aumenta ângulo de Gissane
Lesão de partes moles
Necrose cutânea → região posterior por fx em língua desviada
Fx expostas (7-17%)
Fx expostas
Pior prognóstico
Mais complicações e mais gastos
Lesão partes moles é o principal fator prognóstico nas fx expostas
Lavagem com 9 litros de solução salina
Debridamento agressivo
Estabilização provisória percutânea (fios de K ou FE)
ATBprofilaxia
Reconstrução tardia é recomendado
fraturas expostas mediais
Se > 4cm, não pode ser fechada ou instável após 7-10d
Lavagem com solução salina + ATB
Debridamentos seriados até ferida limpa
Se < 4cm, passível de fechamento e estável
RAFI assim que condições de partes moles
Exames Complementares
Rx
AP do pé
Perfil retropé
Axial calcâneo (Harris)
Série tornozelo (Broden)
Coluna lombar de rotina
TAC
Corte axial, semicoronal de 30º e sagital
Cortes 3-5mm para analise adequada
Fraturas intra-articulares
Exame radiográfico - Perfil
Ângulo de Böhler: 20-40o
Ângulo de Gissane: 120-140º
Triângulo neutro (trabéculas)
Angulo de Bohler
Linha traçada a partir do ponto mais alto do processo anterior do calcaneo até o ponto mais alto da faceta posterior, e uma linha traçada traçada tangenciando a borda superior da tuberosidade.
Diminuição desse angulo sugere que a faceta posterior sofreu colapso, com isso ocorre desvio do peso corporal na direção anterior.
Melhor fator prognóstico
na depressao articular diminui
Angulo de Gissane
Duas estruturas corticais que se prolongam lateralmente: uma ao longo da margem posterior da faceta posterior e outra se estendendo anteriormente a parte mais alta do processo anterior.
na depressao articular aumenta
Sinal da dupla densidade
Somente a metade lateral da faceta posterior é fraturada
Sutentáculo tálus permanece normal
Ângulos de Bohler e Gissane normais
Tubérculo gira na direção plantar
Outras incidências radiográficas
AP → fx até articulação calcâno cuboide
Harris
Incidência de Broden
Incidência de Broden
Projeção no RX da superf articular da faceta post
Pé em flexão neutra, perna RI 30-40º
Centrado no ML: 4 radiografias – 40, 30, 20 e 10º em direção cranial
40º ve a parte mais anterior da faceta posterior e 10ºa anterior
Incidência de mortalha pode substituir
Deve ser usado no intra-op ara avaliar redução articular
Incidência de Harris
(45°cefálico) → Alargamento do retropé e varo/valgo
Visualização da articulação
Angulação do fragmento tuberosidade
TAC
30° Semi-coronal
Faceta posterior
Sustentáculo
Retropé
Posição tendões FLH e fibulares
Classificar fraturas
Axial
Alargamento
Fx calcâneo-cuboide
Aspecto anteroinferior da faceta posterior
Sustentáculo
Sagital
Faceta posterior
Tuberosidade calcâneo
Processo anterior
Classificação
Essex Lopresti
AO
Sanders
Classificação: Essex Lopresti
Língua (necrose pele): 21%
Fragmento articular junto com fragmento da tuberosidade
Depressão Articular
Fragmento articular separado da tuberosidade
Pouca informação prognóstica
Classificação: AO
Osso 82
A1 -> Avulsão do tendão de Aquiles com parte da tiberosidade
B2 -> Fratura deslocada anterior à articulação
C2 -> Deslocada, intra-articular e envolve articulação subtalar
Classificação: Sanders geral
TAC corte coronal
Avalia padrão traço fx da faceta posterior
Corte que avalia sustentaculo talus
Sem desvio <2mm
Lingua verdadeira (extra-articular) = tipo IIC
Se traço língua para articulação = tipo IIB
Classificação: Sanders tipos
Faceta posterior é dividida 3 linhas de fx
A,B e C – Linhas de lateral para medial
Resulta 4 partes: lateral, central, medial e sustentáculo
Tipo I: todas fx sem desvio, independente do num de linhas de fx
Tipo II: fx 2 partes faceta post com base na linha (IIA, IIB, IIC)
Tipo III: fx 3 partes com 1 frag depressão central (IIIAB, IIIAC, IIIBC)
Tipo IV: fx 4 partes; cominutivas
Tratamento Conservador: indicações
Fx extra-articulares não desviadas ou com desvio minimo
Fx intra-articulares não desviadas
Fratura do processo anterior com <25% do envolvimento da articulação calcaneo cuboidea Fraturas em pacientes ruins (diabeticos, vasculopatia , …)
Tratamento Conservador: como
Imobilização até melhora hematoma
Exercícios p/ ADM: subtalar e tornozelo
Sem carga por 12 semanas
Moderada evidência de que não há diferença significativa em dor e desfecho funcional entre tto cirúrgico e conservador
Tto cirúrgico → auxilia retorno ao trabalho e o impacto econômico pode ser menor
Tratamento Cirúrgico: indicações
Fx Intra-Art com desvio da faceta posterior
Fx Processo Anterior com art CC > 25%
Desvio da Tuberosidade Calcaneo
Fx-Lx
Expostas
Tratamento Cirúrgico: quando operar?
Nas primeiras 3 semanas
Primeiras 12-24h
Esperar até10-14 dias
Teste do Enrugamento
Tratamento Cirúrgico: Sequência de Tratamento
Restaurar congruência faceta posterior da subtalar
Restaurar altura calcâneo (ângulo Bohler)
Redução da largura calcâneo
Descompressão tunel dos fibulares
Realinhamento (valgo 5º) da tuberosidade posterior
Redução calcaneo-cuboide
Tratamento Cirúrgico: Opções
Fixação Percutânea
Abordagem Lateral Extensa
Abordagem medial
Artrodese subtalar primária
Fixação Percutânea: indicações
Reservado padrões Fx relativamente simples
61-72% bons resultados
Indicações
Sanders IIC tipo língua
Tuberosidade posterior desviada (bico)
Redução e estabilização temporária, emergência, de fraturas com comprometimento grave o iminente dos tecidos moles, em decorrência do desvio
Pacientes com contra-indicações relativas para cx aberta
Pode ser usado como tto definitivo
Fixação Percutânea: passos
Paciente em decúbito ventral ou lateral → pernas em tesoura. Áplicar dois pinos guias rosqueadosem paralelo no fragmento em lingua. Faz a manobra de redução de Essex Lopresti. Avançar o pino guia em direção ao processo anterior, apçlicar parafuso canulado
Manobra de Essex Lopresti
Fio se K no fragmento proximal
Abordagem Lateral Extensa
Paciente em decúbito lateral
Acabar a cirurgia em 2h30min devido ao garrote
Incisão 2cm acima maléolo lateral ao lado aquiles
Curva para calcaneocuoide ou 5 MTT
Flap espessura total → até 3cm
Se subluxação tendões fibulares → reparar retináculo superior fibulares no msm tempo cirúrgico
Placas bloqueadas podem ser usadas para ossos de má qualidade
Risco: sural
Usa mais o acesso seio do tarso (ver)
Abordagem Medial
Acesso Medial (McReynolds):
insuficiente para restaurar a superfície articular
Risco do feixe VN – N. Plantar Medial
Abordagem Combinada
medial + lateral
Vantagens
Redução acurada do fragmento do sustentáculo (medial)
Exposição da subtalar para redução acurada (lateral)
Desvantagens
Dificuldade para descompressão lateral (pequena incisão)
Dificuldade fixação do fragmento da tuberosidade para o fragmento do sustentáculo
Necessita exposição e afastamento do feixe neurovascular medial
Artrodese subtalar primária
Indicações:
Fraturas muito cominutivas – Sanders IV
Impossibilidade de redução
Grave dano à cartilagem
Ausência de superfície articular
Bons resultados
Enxertia óssea (no tratamento com RAFI o enxerto não tem evidência)
Fraturas-Luxações
Geralmente com impacção fragmento superolateral no corpo calcâneo
Fx em língua ou depressão
Desvio lateral para articulação talo-fibular
Pode fraturar maléolo lateral e deslocar tendões fibulares
Associado com retropé em varo
Associado a lesões ligamentares
Tto cirúrgico → acesso lateral o quanto antes
Fratura do Sustentaculum Tali
Rara (geralmente passa desapercebida no Rx inicial)
Considerada extra-articular, mas pode envolver a articulação
Associada com Fx tnz e pé ipsilaterais
RAFI através de acesso medial com bons resultados
Se não tratado cirurgicamente, a pseudoartrose pode levar a Sd Túnel do Tarso pela migração do fragment medial
Fratura Processo Anterior
Dor, edema, equimose retropé anterolateral
Distal ao seio do tarso, facilmente palpável
Resultam de inversão forçada + flexão plantar
Aumenta tensão ligamento bifurcado
Produz Fratura por avulsão
Fx continua até articulação calcaneocuboide com pouco desvio
RAFI para fragmentos da calcaneocuboide > 25%
Pequenos ou micro-parafusos
Placas de mini fragmentos
Fx Tuberosidade Posterior Calcâneo
Raras → pensa-se estarem associadas a fraturas por insuficiência em osso osteopênico
Fraturas em “bico” ou avulsão
Resultam mais comumente de tração violenta do TS
Tb pode ocorrer após tropeço/queda com pé dorsifletido
Dor e edema região posterior retropé
Fraqueza flexão plantar contra resistência
Fx Tuberosidade Posterior Calcâneo: indicações cx
Indicações de reparo cirúrgico
Pele região posterior em risco
Porção óssea posterior muito proeminente
Tríceps sural incompetente
Avulsões envolvendo superfície articular
Fx Tuberosidade Posterior Calcâneo: tipos
1)Fx-Avulsão
2)Reduçao e fixaçao imediata → risco de necrose de pele
3)Fratura Infrabursal do terço posterior da tuberosidade
Complicações
Deiscência FO
OMC
Perda de redução
Tendinite fibulares
Dor lateral tnz, dor calcanhar, exostose posterior
Luxação fibulares
Lesão Nervosa
Artrose póstraumática
Consolidação viciosa
Deiscência FO
Complicação mais comum após tto cx – 25%
No ápice da incisão
Fatores risco → Tabagismo, DM, fx exposta, IMC alto
Tratamento da superficial
Bota gessada com janela
Parar ADM + ATB VO
Tratamento da profunda
Debridamentos + ATB guiado por cultura 6 semanas EV
Aparelhos de pressão negativa
Flap fasciocutâneo do braço
OMC
1 a 4% das fx fechadas; 19% fx abertas
Remoção implantes + debridamento agressivo
Espaçador com ATB + 6 semanas ATB EV
Debridamentos seriados → Artrodese subtalar → Amputação
Perda de redução
início precoce carga (iniciar só após 8 sem)
Tendinite fibulares
Em geral, apos tto conservador (colisão lateral)
Acesso lateral Kocher (cicatrização)
Material síntese – RMS
Tto com AINE +FST
Lesão Nervosa
15% acesso lateral (n. sural → proximal ou distal)
25% acesso medial (ramo calcâneo do tibial)
Neuropraxia ou neuroma ou laceração
Compressão ou encarceramento do n. Tibial:
+ comum apos tto conservador (exostose, consolidação viciosa)
Tratamento pode ser com neurólise e descompressão
Luxação fibulares
reconstrução do retináculo superior
Artrose póstraumática
Subtalar
Rápida evolução se má redução fratura
Pode aparecer mesmo com boa redução da fratura
Lesão da cartilagem no momento do trauma
Dor grave e incapacidade functional
Tto conservador → AINE, FST, calçados adequados
Tto cirúrgico → RMS + artrodese subtalar
Calcaneocuboide
Má redução fragmento anterolateral
Após tratamento conservador
Consolidação viciosa
Varo mais comum
Tratamento- tipos de Sanders
I. Exostectomia lateral + tenólise fibulares
II. Exostectomia lateral + tenólise fibulares + artrodese subtalar
III.Exostectomia lateral + tenólise fibulares + artrodese subtalar + osteotomia para correção mau alinhamento e encurtamento do retropé (Dwyer)
Cirurgias Tardias
Exostectomia da parede lateral
Artrodese tríplice
Artrodese subtalar in situ
Artrodese subtalar com distração + enxerto
Osteotomias
- valgizante
- varizante
- deslizamento
Sobre as fraturas de calcâneo, assinale a correta
A) representam 40% das fx dos ossos do tarso, ocorrendo em sua maioria com pctes dos 30-50 anos
B)a integridade do fragmento do sustentáculo do tálus, preso ao mesmo pelo ligm interósso, é importante para parâmetro cirúrgico
C)a consolidação viciosa da fx do calcâneo geralmente ocorre em valgo
D) a perda da altura cursa cronicamente com sintomas de impacto posterior do tnz
B
Na fx articular do calcâneo
A) a classificação de Essex Lopresti é tomográfica
B) o angulo de Gissane não é importante na avaliação inicial
C) a classificação de Sanders baseia-se na cominuição e desvio da faceta posterior
D) a classificação de Sanders é baseada na incidência de Harris
C
Na imagem ao lado (Canale) o que está demonstrado:
A. Domo do talus
B. Colo do talus
C. Faceta. Post. Calcaneo
D. Faceta media calcaneo
B
cortes TC para avaliar fratura calcaneo - calcaneocuboidea, faceta posterior e tuberosidade do calcaneo?
axial, coronal, sagital
Fragmento constante
superomedial que contem sustentaculo do talus
TC
