COALIZÃO TARSAL Flashcards
TARO 2011- Na coalizão tarsal, o sinal do C de LEFLEUR é visto na incidência radiográfica
A) axial.
B) lateral.
C) oblíqua.
D) ântero-posterior.
b
Taro 2012 - As coalizoes tarsais mais frequentes sao a
a) talocalcanea e a talonavicular.
b) talonavicular e a calcaneocuboidea.
c) talocalcanea e a calcaneonavicular.
d) cuneonavicular e a calcaneocuboidea.
c
Taro 2009 - Na coalizão tarsal, a imagem radiográfica conhecida como “nariz de tamanduá” é característica da barra
A) talocalcaneana, na incidência de perfil.
B) talocalcaneana, na incidência oblíqua.
C) calcaneonavicular, na incidência de perfil.
D) calcaneonavicular, na incidência oblíqua.
c
Taro 2007
A coalizão subtalar mais freqüente é a que acomete, no calcâneo, a faceta articular
a) anterior.
b) média.
c) lateral.
d) posterior.
b
54 bilateralidade na coalizão tarsal
A 10%
B 20%
C 30%
D 50%
d
- As coalizões tarsais se tornam assintomáticas com a ossificação da barra e conseqüente rigidez do pé. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
ERRADO; COALIZÕES TARSAIS SÃO CONEXÕES FIBROSAS , CARTILAGINOSAS OU ÓSSEAS ENTRE DOIS OU MAIS OSSOS DO TARSO; AS MAIS COMUNS SÃO TALOCALCANEANA E CALCANEONAICULARES, QUE OCORREM EM IGUAL FREQÜÊNCIA(JUNTAS 90%); 25% SE TORNAM SINTOMATICAS, COMUMETE QUANDO OCORRE METAPLASIA DA COALISÃO CARTILAGEM PARA OSSO; Lovell 1293;
- A coalizão tarsal calcaneonavicular provoca artrose precoce e sua ressecção está indicada mesmo em casos assintomáticos. ( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
errado
TRATAMENTO:
Obj: aliviar a dor, não a eliminação da coalizão ou o restabelecimento do arco longitudinal; portanto, trata apenas casos sintomáticos.
Trat conservador (sempre 1º): modificação de atividade, AINES, palmilhas; gesso. Dor geralm desaparece 48 hs após. Palmilha comum pode ajudar a manter a redução da dor.
Tratamento cirúrgico: indicado pela dor e espasmos musculares crônicos
- Na coalizão talocalcânea, o pé é menos rígido e mais plano do que na coalizão calcaneonavicular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
errado
Talocalcânea: faceta média
Calcaneonavicular: processo anterior do calcâneo
Pés com coalizões calcaneonaviculares geralmente são menos rígidos e menos chatos que pés com coalizões talocalcâneas.
LOVELL, 1291
- Na coalizão óssea talocalcânea medial, com deformidade fixa do retropé em valgo de até 15 graus, o tratamento indicado é a artrodese talonavicular.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
ERRADO
Paciente jovem com TC com área de coalizão < 50%, calcâneo valgo < 15º, sem sinais radiográficos de artrose: ressecção da barra está ganhando popularidade.
TC com área de coalizão > 50%, calcâneo valgo > 16º apresentaram resultados ruins com ressecção da barra óssea. Artrodese tríplice pode ser realizado se os sintomas continuarem.
Coalizão tarsal: definição
Conexão óssea (sinostose), cartilaginosa (sincondrose) ou fibrosa (sindesmose) entre 2 ou mais ossos do retropé e mediopé
Falha na segmentação do mesênquima primitivo
Tecido fibroso pode sofrer metaplasia → osso/cartilag
Apenas 25% se tornam sintomáticos
Bilateralidade em 60%
Pé plano rígido
LOCAL MAIS COMUM
TALOCALCANEA (SUBTALAR)
CALCANEONAVICULAR
As duas representam 90%
3ª: talo-navicular
Calcaneocubóidea
Navicular-cuboide
Navicular-cuneiforme
Espasticidade dos fibulares: fisiopatologia
Coalisão Bloqueia Eversão Subtalar no início da marcha (apoio).
Altera biomecânica da Chopart – Impacto talonavicular pela sobrecarga a dorsoflexão.
Posição de relaxamento da subtalar é em valgo → menor tensão no lig. Talocalcâneo Interosseo + Ligamento Cervical.
Por um estímulo patológico, fibulares são estimulados por reflexo a Everter o Retropé → “descomprimindo” a subtalar.
Com o tempo, esta posição torna-se FIXA
Espasticidade dos fibulares: associação
Presente em várias outras condições
AR, fx osteocondral, infecção da art. subtalar, neoplasia no tálus ou calcâneo
e apropria coalizão tarsal
Espasticidade dos fibulares: exame fisico
Stress em inversão pelo examinador provoca clônus!
Reflexo por estiramento devido ao encurtamento.
A deformidade tem EVERSÃO DO RETROPÉ!!
Coalizão Calcaneonavicular: caracteristica
Presente ao Nascimento
só ossifica aos 8-12 a (AI QUE FICA DURO E DÓI)
Pode ser óssea (sinostose), cartilaginosa (sincondrose) ou fibrosa (sindesmose)
Incompletas (cartilaginosa e fibrosa) são as mais sintomáticas! = Mais móveis também!
Coalizão Calcaneonavicular: Clínica
75% assintomáticos
Dor vaga dorsolateral centrada no seio do tarso
Dificuldade em andar em terreno irregular
“Cansaço” no pé
Ocasionalmente claudicação dolorosa
Histórico de entorses de repetição do TNZ
Quem procura tratamento → adolescentes ativos
Coalizão Calcaneonavicular: paciente tipico
Adolescente que o pé dói quando faz mais exercícios
A partir de 8-12ª
50-60% bilateral
Coalizão Calcaneonavicular: Exame físico
Pode ou não apresentar redução significativa na mobilidade subtalar
Se unilateral, diferença de adm subtalar
Dor a palpação do seio do tarso e do trajeto da barra
Retropé em VALGO + EVERSÃO, abdução antepé, alguma perda do arco longitudinal e espasmo dos fibulares OU SEJA, PÉ PLANO
Coalizão Calcaneonavicular: exames de imagem
AP / Perfil com carga, axial de Harris,
OBLÍQUA A 45° (melhor para diagnóstico)
TAC não é necessária para diagnóstico
Usada para excluir outras barras associadas (5%)
RNM
Pode auxiliar em barras fibrosas/cartilaginosas
PADRÃO OURO É TAC !
Coalizão Calcaneonavicular: aspecto radiografico
Barras incompletas → margens ósseas adjacentes são irregulares e indistintas
Hipoplasia da cabeça do tálus
Processo dorsal do calcâneo proeminente no Perfil → Nariz de Tamanduá (rx perfil-sinal caracteristico)
Coalizão Calcaneonavicular: Tratamento conservador
Tentar sempre
Reduzir atividades, palmilha firme com sustentação do arco
Imobilização (gessada?) por 4-6 semanas (se sintomático)
Resolve o quadro em 30% dos casos
Pode ficar assintomático por longos períodos ou indefinidamente
Pacientes que chegam por volta de 20 anos com poucos ou nenhum sintoma tendem a permanecer assim pelo resto da vida
Coalizão Calcaneonavicular: Tratamento Cirúrgico
Na falha do tratamento conservador; tem bons resultados
Ressecção ampla da barra + interposição tecidual
Osteotomias de correção
Artrodese (se Instabilidade ou Artrose)
Coalizão Calcaneonavicular: Tratamento Cirúrgico contra indicações
Não fazer se Sinais Artrose!
Acometimentos extensos; > 15º valgo retrope; acometimento de > 50% faceta posterior
Piores Resultados
Coalizão Calcaneonavicular: Osteotomias de correção
(medialização do calcâneo / alongamento da coluna lateral): pode ser associada, se desvios acentuados
Coalizão Calcaneonavicular: Ressecção ampla da barra + interposição tecidual
Tirar aprox. 1,5-2,5cm de osso; interposição com musculatura (ex. Extensor Curto dos Dedos) ou gordura / ou ambos
Coalizão Calcaneonavicular: Artrodese
Tríplice artrodese é a mais recomendada
Em adolescentes mais velhos e adultos, principalmente se já com alt. degenerativas na subtalar ou talonavicular
Como procedimento de salvação se falha da ressecção da barra, em qualquer idade.
Artrodese subtalar: pacientes selecionados, com artrose somente talocalcanea, sem desvio significativo retropé
Coalizão Talocalcanea: caracteristicas
Barra ossifica de forma completa ou incompleta aos 12-16 anos
Diagnóstico normalmente em adolescentes mais velhos e adultos → mais tarde que a calcaneonavicular
Em casos sintomáticos, TAC pode identificar mais cedo (padrão ouro)
Coalizão Talocalcanea: Clínica
(similar à calcaneonavicular)
Cansaço no pé e dor no retropé com atividades
Queda do arco longitudinal normalmente não é queixa
Coalizão Talocalcanea: exame fisico
Principal achado é grande diminuição ou ausência de mobilidade na subtalar
Ao contrário da calcaneonavicular, que pode manter + movimento
Dor a palpação do seio do tarso, na art. talonavicular, nos tendões fibulares e especialmente medial sobre o sustentáculo do tálus
Valgo do retropé, perda do arco longitudinal (maior que na calcaneonavicular) e espasmo dos fibulares
Coalizão Talocalcanea: exames de imagem
AP / Perfil com carga, oblíqua a 45º, axial de Harris (projeção postero-superior oblíqua a 45º)
Axial do calcâneo (melhor incidencia para diagnostico)
TAC
RNM
Coalizão Talocalcanea: exames de imagem–Axial do calcâneo
Barra óssea entre o sustentáculo do tálus e a faceta medial do tálus (subtalar média a mais acometida)
Nas incompletas, irregularidades / perda da distinção das margens articulares
Coalizão Talocalcanea: exames de imagem–Perfil
Esporão (“bico”) da cabeça do tálus na margem articular dorsal - (Impacto navicular na cabeca do talus + tração pela capsula anterior)
Sinal do C de Lefleur (rx perfil-sinal caracteristico)
Alargamento / arredondamento do processo lateral do tálus ao impactar no sulco do calcâneo
Estreitamento do espaço articular talocalcaneo posterior
Perda da art. subtalar média
Sinal do C de Lefleur
Semicirculo esclérótico no calcâneo abaixo da faceta média se continuando até superfície articular tibiotalar
Representa sobreposição entre a margem cortical do sustentáculo do tálus e a barra
Coalizão Talocalcanea: TC
Ajuda no diagnóstico quando RX não é conclusivo
Define localização exata
Mostra condições das outras articulações
Coalizão Talocalcanea: RNM
Ajuda na identificação de barras incompletas
Coalizão Talocalcanea: Tratamento conservador
Tentar sempre
Reduzir atividades, palmilha firme com sustentação do arco
Imobilização gessada por 4-6 semanas (se sintomático)
Resolve o quadro em 30% dos casos
Infiltração de CTC no seio do tarso pode ajudar
Coalizão Talocalcanea: Tratamento cirúrgico
Se falha do tratamento conservador
Ressecção da barra com interposição (FLH/gordura)
Artrodese (falha, valgo>15º, artrose)
Coalizão Talocalcanea: Ressecção da barra com interposição (FLH/gordura)
Recomendado em pacientes jovens (9-12a), porém bons resultados descritos em pacientes de 20-30a
Barra deve ter no max. 2-3cm e ser confinada a faceta medial, sem alt. degenerativas em outras articulações → < 50% da articulação acometida, < 15° valgo
Se valgo significativo ou abdução do antepé, fazer junto osteotomia do calcâneo (deslizamento medial ou alongamento lateral)
Coalizão Talocalcanea: Artrodese
Se ausência de alt. degenerativas, artrodese subtalar isolada é efetiva.
Em pacientes mais velhos <20-30a
Normalmente tríplice, especialmente se alt. degenerativas na art. talonavicular ou talocalcânea
Exame físico: geral coalizão tarsal
Pé plano rígido- subtalar com menor adm
não variza com teste da ponta dos pés
Jack test negativo
Sindromes associadas
Apert: coalizoes massiva
Hemimelia fibular: coalizao assintomatica
C de leuffer o que significa
Sobreposição da faceta média com o domus talar
