LESÕES LIGAMENTARES AGUDAS DO TORNOZELO Flashcards
Epidemio
85% das lesões de tornozelo = entorse
85% - Envolvimento lateral – trauma em inversão
Pouco mais comum em mulheres
Homem mais lesão de sindesmose e compartimento medial
Fatores de risco
(entorse)
Pessoas mais altas
IMC alto
Basquete, Cheerleader, Rugby
Anatomia
Ligamento deltóide(MEDIAL)
Complexo ligamentar lateral
Sindesmose
Ligamento deltóide
(MEDIAL)
Estabilizador da parte medial
Restritor primário do valgo
Restritor secundário da anteriorização do tálus
Porção profunda e superficial
Ligamento deltóide: porção profunda
principal
Maior restritor contra translação lateral
2 porções: ligamento tibiotalar profundo anterior e posterior (o mais forte de todos) – intraarticular;extrasinovial
Do tálus ao MM
Ligamento deltóide: porção superficial
3 porções: tibionavicular, tibiocalcaneo, tibiotalar superficial posterior
Complexo ligamentar lateral
Ligamento Calcâneofibular
Ligamento Talofibular Anterior
Ligamento Talofibular Posterior
Ligamento Talofibular Anterior
LFTA
O mais frágil – o mais rompido
Frouxo na dorsiflexão.
Função primária: restritor translação anterior do tálus (posição neutra)
Ligamento Calcâneofibular
Único ligamento que é extracapsular
Espessamento da bainha dos fibulares.
Tenso na dorsiflexão e inversão.
Restritor primário da adução em qualquer posição e varo
Ligamento Talofibular Posterior
O mais forte da parte lateral
Tensão máxima na dorsiflexão, quando é restritor primário da RE, auxiliando complexo medial.
Torna-se restritor da adução e RI na falha dos demais.
Sindesmose
Mantêm a relação entre tibia e fíbula distal
Dorsiflexão: permite a fíbula transladar, rodar e migrar proximal
Permite também a fíbula absorver 16% da carga axial.
4 componentes
Ligamento tibiofibular infero anterior
Ligamento tibiofibular infero posterior
Ligamento tibiofibular transverso inferior
Ligamento tibiofibular interósseo
Ligamento tibiofibular infero anterior
Ligamento de Baxter (segmento desse ligamento que se insere na fíbula distal e pode causar impacto anterolateral no tálus)
Tuberculo de Tillaux-Chaput 🡪 Mais lesado. Tenso em dorsiflexão
Tuberculo de Wagstaff na Fibula
Ligamento tibiofibular infero posterior
Tuberculo de Volkman 🡪 O mais resistente desse complexo
Ligamento tibiofibular transverso inferior
Inferior e profundo ao infero-posterior
Ligamento tibiofibular interósseo
Na membrana interossea
Mecanismo de trauma
RI, flexão plantar e inversão
RE, abdução (+ lesão deltóide), hiperdorsiflexão
Diagnóstico
Dor, crepitação
História de trauma torcional
Dor e edema na topografia do ligamento
Palpar todas as inserções ligamentares
Palpar proeminências ósseas
Limitação da ADM
Diagnóstico clínico mais acurado em 5 dias após lesão
Diagnóstico testes
Teste Stress Anteroposterior (Gaveta)
Teste Stress Inversão
Testes Stress Eversão
Teste da rotação do talo
Teste da compressão lateral da perna
Teste Stress Anteroposterior (Gaveta)
Indica ruptura do talofibular anterior/ capsula anterolateral
Sinal da Sucção - Vácuo
Melhor colocar Polegar pra sentir no ML
Manobra:
pct sentado
Rotação neutra ou pequena flexão plantar
Pequena rotação interna
Stress anterior -> Degrau pelo tálus
Avaliar subluxação mortalha (qualitativo)
Teste Stress Inversão
Ou stress em varo
Lesão ligamentos laterais (fibulocalcaneo e capsula lateral)
Melhor realizado com flexão plantar
Tilt tálus: (mais sensível que GA)
15 graus: talofibular anterior
15-30 graus: talofibular anterior + calcaneofibular
> 30 graus: os três laterais
Não há consenso: autor Campbell ≥ 10 graus tilt comparado com contralateral
Não é necessário de rotina
Testes Stress Eversão
Rupturas completas do deltóide, sindesmose tibiofibular ou fratura do ML
Tálus desloca lateralmente
RX com Stress Rotação Externa:
Lesão deltóide
Lauge –Hansen: Supinação-RE (fx fíbula e mortalha reduzida)
Obs: pequeno tilt talar pode ter em TNZ normal
Contralateral
Teste da rotação do talo
Avaliar integridade da sindesmose tibiofibular distal
Manter tíbia distal fixa
Realizar RE do pé, tendo como fulcro a mão que envolve calcanhar
Teste + : dor aguda na topografia sindesmose
Teste da compressão lateral da perna
Teste de Pillings
Avaliar acometimento dos ligamentos e articulação tíbiofibular distal
Compressão firme no terço médio da perna, fíbula contra tíbia
Fíbula é elástica → ocorre arqueamento → stress nos ligamentos e articulação tíbiofibular distal
Exames Complementares
Radiografia
Artrografia, tenografia de fibulares
US
RNM: escolha
Radiografia
Espaço claro medial > 4mm
Ruptura do deltóide e tibiofibulares
Espaço claro tibiofibular
Normal ≤ 5 mm
Sobreposição tibiofibular
Normal ≥ 10 mm
RNM
Pode diferenciar camada superficial e profunda
Bom para atletas competitivos
Não invasivo
Axial: talofibular anterior e posterior, camadas profundas coleteral medial e tibionavicular
Coronal: calcaneofibular, talofibular posterior, tibiocalcaneano, tibiotalar posterior.
CLASSIFICAÇÃO
O’DONOGHUE
CLANTON E MCGARVEY
Lesão de sindesmose Tibiofibular Inferior: Edwards e DeLee
O’DONOGHUE
Tipo I: estiramento
Tipo II: lesão ligamentar incompleta
Tipo III: lesão ligamentar completa
CLANTON E MCGARVEY
Estabilidade e nível funcional do paciente
Orienta tratamento
Tipo I: estável clinicamente = tto sintomático
Tipo II: instável
Grupo 1: não atleta ou idoso = tto funcional
Grupo 2: atleta ou alta demanda
Tipo A: RX normal = tto funcional
Tipo B: Rx alterado = cirurgia
Tipo C: instabilidade subtalar = tto funcional
Edwards e DeLee
na ausência de fratura
I: subluxação lateral da fíbula
II: deformação plástica da fíbula
III: luxação posterior rotatória da fíbula
IV: luxação superior do tálus
Diagnóstico diferencial
Causas de dor após entorses:
Lesões osteocondrais
Lesões: sural, fibular superficial
Tendões fibulares e TP
Impacto
Sindesmose
Coalisão tarsal
Doenças reumatológicas/colágeno
Tumores
Tratamento Agudo
Conservador
Tipo I e II: brace funcional e reabilitação precoce
Permite alongamento e cicatrizar na posição anatômica
Imobilização:
Retira dor e edema
Porém mobilidade precoce é superior
Treinamento proprioceptivo
Lesão grau III
Lesão lateral – tratamento funcional
Período curto de imobilização com BRACE ou enfaixamento
Carga precoce
Fisioterapia com ADM e treino neuromuscular
Vantagens: tto Conservador
Recuperação rápida da ADM
Retorno precoce para trabalho e atividade física
Estabilidade não é comprometida
Reconstrução secundária (ou reparo tardio)
Pode ser feito após anos com mesmo resultado
Indicações possíveis de tratamento cirúrgico
Avulsões ósseas grandes
Dano ligamentar grave (medial e/ou lateral)
Instabilidade recorrente
lesao osteocondral instavel
Atletas?
Reparo Agudo Ligamento Deltóide
Indicação:
Jovens e meia idade
Com tilt anormal ou translação tálus
Defeito ligamento palpável
Raramente isolado
Fx ML, sindesmose
Recomendável: RNM e RX com Stress
Tamanho, grau de ruptura
Se lesão isolada:
Gesso bota 4-6 semanas
Exploração cirúrgica
Deslocamento irredutível
Reparo Agudo Ruptura Tibiofibular Distal
Geralmente associado
Fx MM e/ou Fx ML alta, Lig. Deltóide
Fator de risco: homens e atletas profissionais
Diagnóstico
Squeeze Test
Teste com Stress Rotação Externa
Lesão isolada (rara)
Manipulação fechada
Mantem aberto no controle -> cirurgia
Cirurgia
Redução fechada e fixação percutânea
Redução aberta e fixação direta (preferência)
Lesão de sindesmose: reparo
Lesão de sindesmose – tratamento cirúrgico
Parafusos com 3 ou 4 corticais
4,5 mm
2 a 3 cm proximal a superfície articular
Angulação 20 a 30° (posterolateral -> anteromedial)
Se retirar parafuso = 3 a 4 meses
Antes da carga total
Endobutton
Seguro, não rígido
Cicatrização mais rápida
Ruptura Aguda Ligamentos Laterais: tto
Talofibular anterior isolado = conservador
Indicação de reparo agudo
Lesão de pelo menos 2 ligamentos laterais (talofibular anterior e calcaneofibular)
Atletas jovens
Reparo: sutura não absorvível, ponto transósseo se fragmento (Técnica de Staples, Black; Broström)
- Questão: Na lesão isolada da sindesmose tibiofibular, o tipo III de EDWARDS e DeLEE corresponde à
A) luxação posterior da fíbula.
B) subluxação superior do tálus.
C) subluxação lateral com deformidade plástica da fíbula.
D) luxação anterior da fíbula.
a
O ligamento mais comumente lesado no entorse do tornozelo é o fíbulo talar posterior.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
errado
Anterior!!!: 60-70%
Posterior é o mais forte
Na lesão do ligamento deltoide associada à lesão da sindesmose tibiofibular, o tálus desloca-se
a) lateralmente na manobra de estresse em eversão.
b) medialmente na manobra de estresse em inversão.
c) anteriormente na manobra de gaveta anterior.
d) posteriormente na manobra de gaveta posterior.
a
Manobra Eversão positiva:
Lesão do deltóide com fratura maleolar ou lesão sindesmose
Pode se positiva no caso de lesao sindesmose isolada
Em relação as entorses e lesoes ligamentares do tnz, assinale a incorreta
A. lesões laterais: 85% dos casos
B. LCF lesionado em mais de 50% das lesões laterais
C. Integridade do LTFA avaliada na GA com tnz em posição neutra
D. lesões agudas grau III são de tratamento cirúrgico
d
Sempre inicia conservador, até no grau III
Cx se falha no conservador
- O componente mais forte do complexo do ligamento deltoide é o
A) tibionavicular.
B) tibiocalcaneano.
C) tibiotalar anterior.
D) tibiotalar posterior.
d
- Na fratura do maléolo lateral, a radiografia sob estresse para detecção de lesão do ligamento deltóide deve ser realizada em
A) pronação e rotação lateral.
B) pronação e rotação medial.
C) supinação e rotação medial.
D) supinação e rotação lateral.
d
Exame físico: quais estruturas fazer palpação
Fibula proximal
maleolos
base do 5 mtt
navicular
LFTA
Fibulocalcaneo
sindesmose
reavaliar em 5 dias
OQM: TTO agudo
Independe do grau
Sempre fazer tratamento funcional
Imobilização (robofoot, aircast): demora 6 semanas para cicatrização ligamentar
80% evolui bem
Obejtivo é evitar instabilidade recorrente
