Pathologie : Les troubles de vision

Question 1

Comment se manifestera une atteinte du chiasma optique ?

Answer 1

Hémianopsie bitemporale

Question 2

Comment se manifestera une atteinte du cortex visuel primaire ?

Answer 2

Hémianopsie homonyme controlatérale

Question 3

Comment se manifestera une atteinte des bandelettes optiques ?

Answer 3

Hémianopsie homonyme controlatérale

Question 4

Quel serait l’impact d’une tumeur au niveau du corps géniculé latéral sur la vision ?

a. Scotome monoculaire
b. Hémianopsie bitemporale
c. Hémianopsie homonyme controlatérale
d. Quadranopsie controlatérale
e. Aucun impact

Answer 4

c. Hémianopsie homonyme controlatérale

Question 5

Qu’est-ce qui distingue une atteinte visuelle des radiations optiques supérieures d’une atteinte visuelle des radiations optiques inférieures ?

Answer 5

Lorsqu’on est en présence d’une atteinte des radiations optiques inférieures, on assiste à une quadranopsie supérieure controlatérale (pie in the sky), alors qu’en présence d’une atteinte des radiations optiques supérieures, on assiste à une quadranopsie inférieure controlatérale (pie on the floor)

Question 6

Quelle est la bonne association ?

a. Radiations optiques inférieures - Lobe Temporal // Radiations optiques supérieures - Lobe Temporal

b.Radiations optiques inférieures - Lobe Pariétal // Radiations optiques supérieures - Lobe Pariétal

c. Radiations optiques inférieures - Lobe Occipital // Radiations optiques supérieures - Lobe Occipital

d.Radiations optiques inférieures - Lobe Temporal // Radiations optiques supérieures - Lobe Pariétal

e.Radiations optiques inférieures - Lobe Pariétal // Radiations optiques supérieures - Lobe Temporal

f. Radiations optiques inférieures - Lobe Temporal // Radiations optiques supérieures - Lobe Occipital

Answer 6

d.Radiations optiques inférieures - Lobe Temporal // Radiations optiques supérieures - Lobe Pariétal

Question 7

Parmi les structures suivantes, laquelle entraînerait une quadranopsie inférieure controlatérale si elle était lésée ?

a. Nerf optique
b. Chiasma optique
c. Bandelette optique
d. Corps géniculé latéral
e. Radiations optiques inférieures
f. Radiations optiques supérieures

Answer 7

f. Radiations optiques supérieures

Question 8

Un patient vient vous voir car il a perdu la vision du champ visuel droit au niveau de l’oeil droit et la vision du champ visuel gauche au niveau de l’oeil gauche. Parmi les causes suivantes, laquelle est la plus probable ?

a. Infarctus de la division inférieure de l’artère cérébrale moyenne
b. Sclérose en plaques
c. Glaucome
d. Craniopharyngiome
e. Infarctus dans le territoire de l’artère cérébrale postérieure

Answer 8

d. Craniopharyngiome

L’atteinte est typique d’une lésion du chiasma optique. Le craniopharyngiome est donc la cause la plus probable ici (compression du chiasma optique).

Question 9

Une femme de 74 ans est amenée d’urgence à l’hôpital par son fils, car ce dernier trouvait qu’elle agissait drôlement. Par exemple, elle demande souvent d’ouvrir les rideaux des fenêtres, alors que ceux-ci sont déjà ouverts, ou bien il lui arrive souvent de s’accrocher dans différents objets en marchant dans sa maison. La patiente insiste cependant que sa vision est bonne!

À l’examen physique, la patiente est alerte et orientée, mais le contact visuel est absent. Le réflexe pupillaire est normal bilatéralement. À la confrontation des champs visuels, la patiente ne rapporte pas le bon nombre de doigts, et ce, dans les 4 quadrants.

La patiente indique la mauvaise direction lorsqu’on lui demande de pointer la porte et n’est pas en mesure de décrire un objet qu’on lui pointe.

Quelle artère semble être atteinte chez cette patiente ?

a. Artère cérébrale antérieure
b. Artère basilaire
c. Artère cérébrale moyenne
d. Artère ophtalmique
e. Artère cérébrale postérieure

Answer 9

e. Artère cérébrale postérieure

En effet, la patiente est aveugle. Cependant, la patiente présente également de l’anosognosie et de la confabulation, ce qui oriente davantage vers une cécité corticale secondaire à une atteinte bilatérale du lobe occipital (qui est irrigué par l’artère cérébrale postérieure). C’est ce qu’on appelle le syndrome de Anton, qui s’explique par un défaut de la communication entre le cortex visuel du lobe occipital et les aires d’intégration sensitive et du langage.

Question 10

Vous examinez une patiente au département de neurologie. Lorsque vous éclairez l’oeil gauche avec une lumière, aucun myosis est objectivable. La même chose se produit lorsque vous éclairez l’oeil droit. Lorsque vous effectuez le test de la convergence, un myosis est objectivable bilatéralement.

1. Comment se nomme ce phénomène ?
2. Quel est le diagnostic le plus probable ?

Answer 10

1. Signe d’Argyll Robertson
2. Neurosyphilis

Question 11

Identifie 1 médicament fréquemment impliqué dans la survenue d’un myosis bilatéral.

Answer 11

Opioïde

Question 12

Quel muscle s’occupe de l’abduction de l’oeil ?

Answer 12

Droit externe

Question 13

Quel nerf s’occupe de l’adduction de l’oeil ?

Answer 13

NC3

Question 14

Quel nerf innerve le muscle grand oblique de l’oeil ?

Answer 14

NC4

Question 15

Quel muscle est responsable de l’intorsion de l’oeil ?

Answer 15

Grand oblique

Question 16

Identifie 3 anomalies des mouvements oculaires signant une atteinte du NC3.

Answer 16

1. Ptose importante
2. Mydriase
3. Ophtalmoplgéie importante avec l’oeil en exotropie

Question 17

Un homme de 59 ans se présente à votre bureau pour de la diplopie et un ptose palpébrale de l’oeil droit. Les symptômes ont débuté il y a 2 jours et ils ont empirés depuis.

À l’examen physique, vous notez une pupille dilatée à droite, qui ne répond pas à la lumière. La diplopie est horizontale et verticale. Lorsque vous demandez au patient de fixer au loin, l’oeil droit est dévié inférieurement et latéralement.

L’IRM cérébral révèle un anévrysme de l’artère communicante postérieure.

Quel muscle sera toujours intact chez ce patient ?

a. Oblique inférieur
b. Droit inférieur
c. Droit latéral
d. Élévateur de la paupière
e. Droit interne
f. Droit supérieur

Answer 17

c. Droit latéral

Les autres muscles sont tous innervés par le NC3, alors que le droit latéral est innervé par le NC6.

Question 18

Un homme de 59 ans se présente à l’urgence pour diplopie ayant débutée depuis quelques heures. Il est connu pour un diabète de longue date, avec un pauvre contrôle glycémique. Il possède également des antécédents d’arthrite du genou droit et d’ulcère peptique.

À l’examen physique, vous objectivez une ptose palpébrale à droite, avec une pupille droite orientée en inférolatéral. Les deux pupilles ont la même taille et sont réactives à la lumière.

Quelle étiologie semble expliquée la condition du patient ?

a. Compression nerveuse
b. Inflammation nerveuse
c. Ischémie nerveuse
d. AVC lacunaire
e. Infiltration musculaire

Answer 18

c. Ischémie nerveuse

Le patient semble présenter une manifestation de son diabète (neuropathie au niveau du NC3).

Une mononeuropathie diabétique du NC3 se manifeste classiquement par une diplopie débutant brusquement et une ptose. Cela est causée par une ischémie du nerf, touchant préférentiellement le centre du NC3. La partie somatique du NC3, qui innerve les muscles extraoculaires, est localisée centralement dans le nerf et est donc grandement touchée en présence d’ischémie, contrairement aux fibres parasympathiques (responsables du réflexe pupillaire) qui sont localisées en périphérie du nerf.

Question 19

Un homme de 53 ans se présente au bureau pour une diplopie. Le patient vit dans une maison 2 étages et il a de la difficulté à descendre les escaliers, car il voit les marches en double. Il est cependant capable de monter les marches plus aisément. Le patient a également des difficultés à lire son journal le matin. Il n’a pas eu de trauma à l’oeil récemment et ne présente pas de céphalée, ni d’engourdissement ou de faiblesse.

Le patient est connu pour de l’HTA et du DB2.

Il fait du sport régulièrement et ne fume pas, ne prend pas d’alcool et ne prend pas de drogue.

Quelle structure semble lésée chez ce patient ?

a. Nerfs abducens
b. Nerf oculomoteur
c. Nerf optique
d. Nerf trochléaire

Answer 19

d. Nerf trochléaire

Le nerf trochléaire innerve le muscle oblique supérieur (responsable de l’intorsion de l’oeil et du regard vers le bas). Lorsque ce nerf est lésé, l’oeil se place en extorsion et s’oriente vers le haut. On assiste à une diplopie verticale/oblique, qui est pire lorsque le patient tente de regarder vers le bas (descendre les marches, lecture, …). De plus, le NC4 est très sensible aux atteintes microvasculaires et les ATCD d’HTA et de DB2 sont donc favorables à une atteinte de ce nerf.

Question 20

Une atteinte de la voie sympathique entraînera :

a. Un myosis
b. Une mydriase

Answer 20

a. Un myosis

Question 21

Dans quel cas parlons-nous d’anisocorie physiologique ?

Answer 21

En présence d’une asymétrie de 1 à 2 mm entre les 2 pupilles

Question 22

Qu’est-ce qu’une pupille d’Adie ?

Answer 22

La pupille d’Adie est une manifestation rare, caractérisée par une pupille dilatée légèrement réactive ou irréactive à la stimulation par la lumière. Cette atteinte est en rapport avec une dénervation du segment post ganglionnaire du sphincter pupillaire et du muscle ciliaire.

Question 23

Quel est le mouvement oculaire médié par le muscle petit oblique ?

Answer 23

Élévation et extorsion de l’oeil

Question 24

Madame Thibault a 62 ans, elle est diabétique. Elle se présente à votre clinique pour une vision dédoublée horizontalement. La diplopie est pire lorsqu’elle regarde les objects à distance ou à sa droite. Elle arrive à corriger son déficit en tournant la tête horizontalement vers la droite.

Cette histoire suggère une atteinte de quel nerf crânien ?

Answer 24

Nerf abducens droit

Question 25

Vous objectivez une différence de taille entre la pupille gauche et droite d’un patient. En effet, la pupille gauche semble être d’environ 2 mm, et la pupille gauche d’environ 3 mm. Les deux pupilles réagissent à la lumière. Que concluez-vous ?

Answer 25

Anisocorie physiologique

Question 26

La ptose palpébrale sera observable en :

a. Thrombose du sinus caverneux
b. Paralysie de Bell

Answer 26

a. Thrombose du sinus caverneux

Question 27

Vous évaluez la convergence d’un patient, mais vous objectivez un myosis bilatéral pendant la manoeuvre. Que concluez-vous ?

Answer 27

Le patient est normal! La convergence doit s’accompagner d’un myosis.

Question 28

Parmi les énoncés suivants, lequel est vrai ?

a. Le patient sur l’image semble présenter une lésion du noyau oculomoteur au niveau du mésencéphale.
b. Il est très probable que le patient soit diabétique ou hypertendu.
c. Pour soulager son problème de vision, le patient penchera la tête vers la droite.
d. Le patient présente probablement une diplopie horizontale.

Answer 28

b est vrai (car atteinte du nerf trochléaire souvent associée à HTA/DB)

a : Une atteinte du NC3 mettrait l’oeil l’oeil en abduction et en position légèrement vers le bas
c : Vers la gauche (du côté opposé à l’oeil atteint)
d : Diplopie oblique (Diplopie horizontale = atteinte NC6)

Question 29

Vrai ou Faux. Une paralysie du grand oblique produira une extorsion excessive et une élévation légère de l’oeil, qui se manifestent par une diplopie oblique, plus marquée lorsque le patient regarde vers le bas.

Answer 29

Vrai

Question 30

CLP : Le nerf trochléaire innerve le muscle __________________ (1) qui permet l’intorsion du globe oculaire et un déplacement vers le ____________ (2).

Answer 30

1. Grand oblique
2. Bas

Question 31

Un patient présente un déficit des mouvements extra-oculaires au niveau des yeux. L’abduction des yeux est cependant normale. Il présente aussi notamment de l’ataxie à la marche et de la dysmétrie. Que craignez-vous le plus ?

a. Thrombose du sinus caverneux
b. AVC touchant le mésencéphale
c. Méningite
d. Anévrysme de l’artère cérébrale postérieure

Answer 31

b. AVC touchant le mésencéphale

En effet, le noyau du NC3 se situe au niveau du mésencéphale. Un AVC à ce niveau pourra donc entraîner un déficit du NC3. Un AVC à ce niveau s’accompagne fréquemment d’autres signes neurologiques à cause de l’atteinte des structures avoisinantes, comme le cervelet.

La thrombose du sinus caverneux aurait également affecté l’abduction de l’oeil par atteinte du NC6. La méningite et l’anévrysme de l’artère cérébrale postérieure peuvent affecter le NC3 lors de son trajet intracrânien, mais ils sont moins à risque d’entraîner une atteinte cérebelleuse.

Question 32

Vous craignez une thrombose du sinus caverneux chez un patient. Quel test parmi les suivants serait le plus probablement normal ?

a. Adduction de l’oeil
b. Abduction de l’oeil
c. Force des muscles masséters
d. Intorsion de l’oeil
e. Réflexe cornéen

Answer 32

c. Force des muscles masséters

En effet, les NC circulant dans le sinus caverneux sont NC3-4-6, ainsi que V1 et V2. Ainsi, la force des muscles masséters sera normale puisque s’est la branche V3 du trijumeau qui a des fonctions motrices.

Question 33

Quel muscle s’occupe de l’intorsion de l’oeil ?

a. Muscle innervé par le nerf trochléaire
b. Petit oblique
c. Muscle innervé par le nerf oculomoteur
d. Oblique inférieur

Answer 33

a. Muscle innervé par le nerf trochléaire (grand oblique ou oblique supérieur)

Question 34

Quel nerf crânien innerve le muscle petit oblique ?

Answer 34

Nerf oculomoteur

Question 35

Quel nerf crânien est repsonsable de l’adduction de l’oeil ?

Answer 35

Nerf oculomoteur (via le muscle droit interne)

Question 36

QSJ : Nerf crânien qui innerve le muscle constricteur de la pupille.

Answer 36

Nerf oculomoteur

Question 37

QSJ : Nerf crânien qui innerve le muscle releveur de la paupière

Answer 37

Nerf oculomoteur

Question 38

Vous effectuez l’évaluation du réflexe de réaction à la menace chez un patient. Vous observez les éléments suivants :
- Approche de la main en temporal de l’oeil gauche : Fermeture des yeux et détournement du visage
- Approche de la main en nasal de l’oeil gauche : Fermeture des yeux et détournement du visage
- Approche de la main en nasal de l’oeil droit : Aucune réaction des yeux et du visage
- Approche de la main en temporal de l’oeil droit : Aucune réaction des yeux et du visage

Quel diagnostic est le plus probable ?

a. Sclérose en plaques
b. Prolactinome
c. AVC de l’hémisphère droit
d. Tumeur cérébrale gauche

Answer 38

a. Sclérose en plaques

En effet, le patient semble présenter une cécité complète de l’oeil droit. Une cause relativement fréquente de cécité monoculaire est la névrite optique, accompagnant souvent la sclérose en plaques.

Question 39

Vous effectuez l’évaluation du réflexe de réaction à la menace chez un patient. Vous observez les éléments suivants :
- Approche de la main en temporal de l’oeil gauche : Fermeture des yeux et détournement du visage
- Approche de la main en nasal de l’oeil gauche : Aucune réaction des yeux et du visage
- Approche de la main en nasal de l’oeil droit : Fermeture des yeux et détournement du visage
- Approche de la main en temporal de l’oeil droit : Aucune réaction des yeux et du visage

Quel diagnostic est le plus probable ?

a. Sclérose en plaques
b. Prolactinome
c. AVC de l’hémisphère droit
d. Tumeur cérébrale gauche

Answer 39

d. Tumeur cérébrale gauche

En effet, le patient semble présenter une hémianopsie homonyme du champ visuel droit, impliquant donc une lésion post-chiasmatique située du côté gauche du cerveau. Une tumeur cérébrale gauche est donc le diagnostic le plus probable.