Pathologie Hépatiques Flashcards
Citer les composantes du bilan hépatique puis justifier l’intérêt de leur dosage plasmatique
• Transaminases (ASAT, ALAT) :
Permettent de détecter une atteinte hépatique par hépatolyse.
Un ratio ASAT/ALAT > 2 est évocateur d’une hépatite alcoolique.
• Phosphatase alcaline :
Élevée en cas de maladie osseuse, pathologie hépatique, chez la femme enceinte, l’enfant ou l’adolescent.
• Gamma-GT :
Marqueurs d’atteinte hépatique et de consommation/exposition à l’alcool (suivi de sevrage éthylique).
• Albuminémie :
Reflète la fonction de synthèse hépatique ; baisse en cas d’insuffisance hépatique.
• Taux de prothrombine :
Indique la capacité de synthèse hépatique ; baisse en cas d’atteinte sévère avec risque hémorragique.
• Bilirubinémie :
Marque une diminution de la fonction hépatique ou un défaut de conjugaison de la bilirubine (produit d’élimination via la bile).
Définir le terme hépatite
L’hépatite est une inflammation du foie.
Citer les 3 étiologies principales d’une hépatite
- virales
- auto-immunes
- toxiques / alcooliques / médicaments
Citer les évolutions possibles des hépatites
- Une hépatite peut avoir 3 évolutions :
- soit une guérison complète,
- soit une complication avec une hépatite fulminante
- soit une chronisation.
- Une hépatite chronique peut évoluer :
- vers une fibrose hépatique,
- puis vers une cirrhose,
- pouvant entraîner une insuffisance hépatique
- et conduire à un carcinome hépatocellulaire (et non un adénocarcinome, qui est rare dans le foie).
Citer les signes cliniques généraux d’une hépatite
Les signes généraux d’une hépatite incluent
* une asthénie,
* un amaigrissement,
* une pâleur,
* de la fièvre,
* des vomissements,
* des nausées,
* des douleurs musculaires et articulaires.
Les manifestations spécifiques liées à l’atteinte hépatique comprennent :
* un ictère plus ou moins marqué,
* une hépatomégalie
* des douleurs localisées dans l’hypochondre droit.
Différencier hépatite aigue et hépatique chronique
L’hépatite chronique se définit comme une hépatite persistant au-delà de six mois. Son évolution peut aboutir à une fibrose hépatique, puis à une cirrhose, pouvant elle-même évoluer vers un carcinome hépatocellulaire.
Les hépatites chroniques peuvent avoir diverses origines : toxiques, auto-immunes ou virales, notamment dues aux virus des hépatites B et C.
L’évolution d’une hépatite aiguë peut conduire soit à une guérison complète soit, dans certains cas, à une hépatite fulminante, caractérisée par une nécrose hépatocytaire massive et une insuffisance hépatique terminale
Différencier les hépatites A B et C: modes de contaminations traitement et prévention
Virus hépatite A:
- contamination: l’eau et aliments souillés par les matières fécales
- hépatite fulminante : possible mais rare
- hématie chronique: non
- vaccin: oui
Virus hépatite B
- contamination: sang et sécrétions
- hépatite fulminante: possible mais rare
- hépatite chronique: 10% de cas
- vaccin: oui
Virus hépatite C:
- contaminations: uniquement par le sang
- hépatite fulminante : non
- hépatite chronique : oui le plus souvent
- vaccin: non
Définir l’hépatite alcoolique aiguë puis présenter les signes cliniques et biologiques; expliquer brièvement la pathogénie; préciser l’évolution et le traitement
L’hépatite alcoolique aiguë est une complication qui peut survenir dans le cadre d’une consommation chronique excessive d’alcool. Elle se manifeste le plus souvent sur un terrain de fibrose ou de cirrhose hépatique préexistante.
Les signes cliniques peuvent inclure une ictère, ainsi que des altérations de la santé physique et mentale. L’hépatomégalie est fréquente, et le bilan biologique révèle généralement une élévation des transaminases (ASAT > ALAT, avec un rapport ASAT/ALAT > 2), ainsi qu’une augmentation des phosphatases alcalines et des gamma-GT. On observe souvent une anémie macrocytaire avec un volume globulaire moyen (VGM) augmenté, une insuffisance hépatocellulaire, et des signes d’hypertension portale ou d’encéphalopathie hépatique, pouvant évoluer jusqu’au coma hépatique dans les formes graves.
L’alcool est métabolisé principalement par le foie, via trois voies :
* la voie alcool déshydrogénase (ADH),
* la voie du système microsomal d’oxydation de l’éthanol (MEOS),
* et la voie catalase.
Une consommation chronique d’alcool induit une toxicité cellulaire directe, une diminution de la synthèse de glutathion, ainsi qu’un stress oxydatif, contribuant à une nécrose des hépatocytes.
Par ailleurs, l’alcool augmente la perméabilité intestinale, facilitant le passage des lipopolysaccharides (LPS) dans la circulation portale. Ces LPS se fixent sur les cellules de Kupffer (macrophages hépatiques), induisant une libération de cytokines pro-inflammatoires et une exacerbation de l’inflammation hépatique.
La prise en charge dépend de la sévérité de l’hépatite :
* Les formes modérées sont généralement traitées par un sevrage alcoolique, une prise en charge nutritionnelle adaptée, et une vitaminothérapie (notamment en vitamines B1, B6, B12 et folates).
* Les formes sévères peuvent nécessiter une corticothérapie ; en cas de résistance aux corticoïdes, une transplantation hépatique peut être envisagée.
Définir l’hépatite médicamenteuse et présenter simplement les mécanismes mis en jeu
Le foie est l’organe de référence pour la détoxification des médicaments, grâce à des réactions enzymatiques réparties en deux phases principales :
* une phase I, majoritairement assurée par le système enzymatique cytochrome P450, impliquant des réactions d’oxydation, de réduction ou d’hydrolyse,
* suivie d’une phase II de conjugaison, visant à rendre les métabolites hydrosolubles et donc excrétables (par exemple, via leur conjugaison avec le glutathion, l’acide glucuronique ou le sulfate).
L’hépatite médicamenteuse survient lorsqu’il existe une accumulation de métabolites toxiques, souvent liée à une altération du métabolisme hépatique, notamment un défaut de conjugaison après la biotransformation par les cytochromes P450.
Cliniquement, l’hépatite peut se manifester par des symptômes non spécifiques, parfois accompagnés d’un ictère, bien que ce ne soit pas systématique. Le signe biologique le plus constant est une élévation des transaminases, traduisant une atteinte hépatocellulaire.
Dans la majorité des cas, l’arrêt du médicament en cause entraîne une régression des signes cliniques et biologiques.
Les principaux médicaments impliqués dans les hépatites médicamenteuses sont :
* le paracétamol (surtout en cas de surdosage),
* les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS),
* les statines,
* certains antibiotiques (ex. : amoxicilline-acide clavulanique, rifampicine),
* et des antidépresseurs (ex. : agomélatine, tricycliques).
Définir les termes : stéatose hépatique, stéatopathie
Steatose hépatique correspond à une accumulation isolée des lipides dans le foie, sans inflammation.
La stéatohépatite correspond à une accumulation de lipide avec inflammation et souffrance hepatocellulaire
Citer les principales étiologies des stéatopathies
- l’alcoolisme
- les maladies métaboliques : les dyslipidémies, l’obésité, le dt2
Rappeler la définition du syndrome métabolique ses composantes et leurs valeurs chiffrées
Le syndrome métabolique se définit comme un ensemble de désordres métaboliques, incluant des anomalies du métabolisme glucidique et lipidique, un état pro-thrombotique et pro-inflammatoire, ainsi que des atteintes vasculaires. Il est associé à un risque accru de développer des maladies cardiovasculaires.
Les critères diagnostiques du syndrome métabolique, selon les recommandations internationales (notamment celles de la International Diabetes Federation et du National Cholesterol Education Program - ATP III), incluent la présence d’au moins trois des éléments suivants :
1. Glycémie à jeun ≥ 1,00 g/L ou traitement hypoglycémiant en cours ;
2. Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg ou traitement antihypertenseur ;
3. Tour de taille > 94 cm chez l’homme, > 80 cm chez la femme ;
4. Triglycérides ≥ 1,50 g/L ou traitement hypolipémiant ;
5. HDL-cholestérol < 0,40 g/L chez l’homme, < 0,50 g/L chez la femme.
Justifier biochimiquement le lien entre l’alcoolisme chronique et la stéatose hépatique
- Oxydation de l’éthanol et déséquilibre redox :
L’éthanol est métabolisé principalement par l’alcool déshydrogénase (ADH) et l’aldéhyde déshydrogénase (ALDH), produisant une quantité excessive de NADH au détriment du NAD⁺. Ce déséquilibre du rapport NADH/NAD⁺ inhibe l’oxydation des acides gras et favorise leur estérification en triglycérides, entraînant leur accumulation dans les hépatocytes.- Induction du stress oxydatif :
Le métabolisme de l’alcool via le système microsomal (cytochrome P450 2E1) génère des espèces réactives de l’oxygène (ROS), augmentant le stress oxydatif. Ce stress est aggravé par une déplétion en NADPH, nécessaire à la régénération du glutathion, un antioxydant majeur. - Altération de la perméabilité intestinale :
L’alcool augmente la perméabilité de la barrière intestinale, favorisant le passage de lipopolysaccharides (LPS) bactériens dans la circulation portale. Ces LPS activent les cellules de Kupffer (macrophages hépatiques), induisant la libération de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-6), ce qui aggrave l’inflammation hépatique et favorise la progression vers la stéatohépatite.
- Induction du stress oxydatif :
En résumé, l’alcoolisme chronique conduit à une accumulation hépatique de triglycérides par inhibition de leur oxydation, augmentation de leur synthèse, stress oxydatif, et inflammation locale
Montrer les différentes lésions hépatiques alcooliques
Les principales lésions hépatiques liées à la consommation chronique d’alcool se distinguent en deux catégories :
1. Les lésions sans inflammation, représentées par la stéatose hépatique isolée, caractérisée par une accumulation de triglycérides dans les hépatocytes, généralement réversible à l’arrêt de l’alcool.
2. Les lésions inflammatoires, comprenant :
• La stéatohépatite alcoolique, associant stéatose, inflammation et ballonisation hépatocytaire, pouvant évoluer vers une fibrose, une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire.
• L’hépatite alcoolique aiguë sévère, forme aiguë grave avec nécrose hépatocytaire, infiltrat neutrophilique et jaunisse importante, pouvant évoluer vers une insuffisance hépatique avec un taux de mortalité élevé.
Définir les stéatopathies hépatiques non alcooliques ou métaboliques puis différencier les termes suivants : NAFLD et stéatose isolée
Les stéatopathies non alcooliques, également appelées stéatopathies métaboliques, désignent un ensemble de maladies chroniques du foie dont la cause principale n’est pas la consommation d’alcool. Elles se caractérisent par une accumulation excessive de lipides (principalement des triglycérides) dans les hépatocytes.
Il s’agit de pathologies complexes et multifactorielles, influencées par des facteurs métaboliques (comme l’obésité, l’insulinorésistance, le diabète de type 2, la dyslipidémie), mais aussi génétiques et environnementaux.
Le terme NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) regroupe deux entités principales :
1. La stéatose hépatique simple, sans inflammation ni atteinte hépatocytaire significative ;
2. La stéatohépatite non alcoolique (NASH : Non-Alcoholic SteatoHepatitis), qui associe stéatose, inflammation hépatique et lésions cellulaires, pouvant évoluer vers une fibrose, une cirrhose, voire un carcinome hépatocellulaire
Présenter la physiopathologie des stéatopathies métaboliques en identifiant le rôle central de l’insulinorésistance
La stéatopathie métabolique repose principalement sur un état d’insulinorésistance, qui altère à la fois le métabolisme glucidique et lipidique, générant une inflammation chronique et un stress oxydatif responsables de la souffrance hépatocytaire.
- Désordres du métabolisme glucidique
L’insulinorésistance diminue la captation du glucose par les muscles et le foie, entraînant une hyperglycémie.
Malgré l’hyperinsulinémie compensatoire, la glycogénolyse et la néoglucogenèse hépatiques ne sont plus inhibées, ce qui accentue la production hépatique de glucose.
Parallèlement, le foie capte du glucose en excès et le canalise vers la lipogenèse de novo, augmentant ainsi la synthèse de triglycérides.
- Désordres du métabolisme lipidique
L’insulinorésistance favorise une lipolyse excessive au niveau du tissu adipeux (surtout viscéral), avec libération massive d’acides gras libres (AGL) dans la circulation.
Ces AGL sont captés par le foie et :
* soit stockés sous forme de triglycérides dans des gouttelettes lipidiques intrahépatiques,
* soit utilisés pour la synthèse de VLDL, dont l’exocytose n’est plus régulée.
Cela entraîne une hypertriglycéridémie plasmatique et une perturbation du métabolisme des HDL :
* les VLDL riches en triglycérides échangent ces derniers contre du cholestérol des HDL via la protéine CETP,
* ce qui modifie la composition des HDL et favorise leur catabolisme, contribuant à une baisse du HDL-cholestérol.
- β-oxydation et stress oxydatif
Dans un premier temps, la β-oxydation hépatique est augmentée pour faire face à l’excès d’AGL.
Cependant, cette activité accrue entraîne :
* une surcharge mitochondriale,
* une production excessive de ROS (espèces réactives de l’oxygène),
* et un stress oxydatif majeur affectant également le réticulum endoplasmique.
Dans un second temps, le dysfonctionnement mitochondrial limite la capacité de β-oxydation. Les lipides s’accumulent alors sous forme de gouttelettes lipidiques dans les hépatocytes.
- Lipotoxicité et inflammation
Lorsque la capacité de stockage lipidique hépatique est dépassée, les acides gras sont dérivés vers des formes lipotoxiques (diacylglycérols, céramides), qui :
* perturbent les fonctions cellulaires,
* favorisent la ballonisation des hépatocytes,
* et activent les cellules de Kupffer (macrophages) ainsi que les cellules stellaires hépatiques (ou cellules d’Ito).
L’activation des cellules stellaires induit une production de cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-6) et de fibres de collagène, menant à une inflammation chronique, une nécrose hépatocytaire et une fibrose hépatique.
C’est ce processus, appelé lipotoxicité, qui marque le passage de la simple stéatose à la stéatohépatite métabolique (NASH).
Citer les évolutions possibles des stéatopathies métaboliques
steatose isolée => stéatohépatite => fibrose => cirrhose => carcinome hépatocitaire
Présenter le diagnostic des stéatopathies métaboliques
- Fibroscan
- Test biologiques avec des scores
- Examen anatonopathologique => biopsie
Préciser le principe du Fibroscan ses indications et son intérêt dans les maladies hépatiques
Le FibroScan est un examen non invasif permettant d’évaluer la fibrose hépatique en mesurant l’élasticité du foie. Il repose sur une technique appelée élastographie impulsionnelle, qui utilise une onde de cisaillement émise par une sonde placée sur l’abdomen. La vitesse de propagation de cette onde à travers le tissu hépatique est proportionnelle à sa rigidité : plus le foie est rigide, plus la fibrose est avancée.
Le FibroScan permet également de quantifier la stéatose hépatique (accumulation de graisses dans le foie).
L’examen est rapide, indolore, et se déroule de manière similaire à une échographie abdominale.
Citer les mesures hygiéno-diététiques à mettre en œuvre dans les stéatopathies métaboliques
La prise en charge repose essentiellement sur des mesures hygiéno-diététiques similaires à celles recommandées dans les cas de dyslipidémie, de diabète de type 2 et d’obésité.
- Activité physique
- Réduction de la sédentarité et mise en place d’une activité physique régulière (150 à 300 min/semaine d’intensité modérée), contribuant à la perte de masse grasse viscérale et à l’amélioration de la sensibilité à l’insuline.
- Rééquilibrage alimentaire
- Adoption d’une alimentation variée, équilibrée et pauvre en produits ultra-transformés, proche du modèle méditerranéen.
- Réduction de la consommation de :
- Jus de fruits, même 100 %, riches en sucres rapides ;
- Boissons sucrées (sodas, boissons énergétiques) ;
- Fructose industriel (présent dans le sirop de glucose-fructose) ;
- Alcool, même à faible dose.
- Objectif de perte de poids
- Une perte de poids d’environ 7 à 10 % du poids corporel initial est associée à une amélioration significative de la stéatose, de l’inflammation et parfois de la fibrose hépatique
- Micronutriments et suppléments
- Chez certains patients, une supplémentation en vitamine E peut être envisagée sous contrôle médical
- Les oméga-3 (EPA/DHA) peuvent contribuer à réduire les triglycérides hépatiques
- Chirurgie bariatrique
- Chez les patients atteints d’obésité sévère, la chirurgie bariatrique (notamment la sleeve gastrectomie) entraîne une perte pondérale majeure.
- Elle permet, dans la majorité des cas, une régression significative de la NASH, et parfois une réversion partielle de la fibrose, dans l’année suivant l’intervention
Préciser les médicaments pouvant être utilisés dans les stéatopathies métaboliques
Pas de médicaments our la stéatose mais des médicaments pour l’obésité et l’insulinorésistance
Définir la cirrhose hépatique puis citer ses principales étiologies
Présenter la pathogénie de la cirrhose
Définir l’insuffisance hépatique présenter ses origines et ses conséquences
Définir l’hypertension portale présenter ses origines et ses conséquences
Présenter l’histoire naturelle de la cirrhose
Présenter le diagnostic de la cirrhose
Citer les signes cliniques possibles d’un patient cirrhotique
Citer les complications de la cirrhose
Définir l’ascite justifier son origine lors d’une cirrhose
Définir les varices œsophagiennes justifier leur origine
Définir l’encéphalopathie hépatique justifier son origine
Présenter la prise en charge de la cirrhose
Différencier les tumeurs hépatiques primitives et secondaires
Définir le terme “carcinome hépatocellulaire”
Préciser le diagnostic puis le traitement du carcinome hépatocellulaire
Citer quelques mesures préventives pour limiter le risque de carcinome hépatocellulaire
Citer les objectifs diététiques en cas d’hépatite
Présenter la prise en charge nutritionnelle de la cirrhose hépatique notamment concernant les besoins énergétiques, protéiques et les apports sodés
Justifier le fait que le patient cirrhotique soit souvent carencé
Justifier le recours à une alimentation fractionnée chez le patient cirrhotique
Citer les objectifs diététiques en cas de cirrhose
Présenter les bases de l’alimentation du patient cirrhotique
Citer les objectifs diététiques en cas de stéatopathie métabolique
Présenter les bases de l’alimentation du patient attient de NAFLD/NASH.
