Pancreatite aguda

Question 1

O que é pancreatite aguda?

Answer 1

Pancreatite aguda é é um processo inflamatório agudo do pâncreas, previamente normal, com envolvimento variável de tecidos regionais (Pseudocistos, necrose) ou sistemas orgânicos remotos (Fistula arteriovenosa, erosão da arteria eplenica).

Question 2

Descreva suscintamente a fisiopatologia da pancreatite aguda:

Answer 2

Ao ter um processo inflmatório agudo no pâncreas, esse órgão ativa a liberação de enzimas por ele produzidas que causará uma autodigestão pancreatica.

Question 3

Qual é a principal causa de pancreatite aguda?

Answer 3

Litíase biliar (40 a 70% dos casos)

Question 4

Quais são as principais causas de pancreatite?

Answer 4

• Litíase biliar (40 - 70%)
• Alcoólica (25 - 35%)
  
  • > 50g/dia por mais de 5 anos
• Hipertrigliceridemia
  
  • > 1000 mg/dL
• Neoplasia
• Outras:
  
  • Medicamentosa
  • Doenças metabólicas: hipercalcemia e hiperparatireoidismo
  • Idiopática

Question 5

Qual é a fisiopatologia da pancreatite aguda causada por litíase biliar?

Answer 5

A pancreatite aguda por litíase biliar se dá pela passagem do cálculo pela via biliar e pela papila duodenal. Ao passar por esta, ele causa uma hipertensão canalicular, estimulando maior liberação de enzimas pancreáticas, desencadeando um processo inflamatório, configurando a pancreatiste. Mas ao contrário dos que muitos pensam, esse cálculo geralmente não fica impactado na papila, essa hipertensão canalicular se dá pelo simples fato da passagem do cálculo pela papila.

Question 6

Qual a repercussão clínica mais evidente da pancreatite causada pela impactação de cálculo biliar na papila duodenal?

Answer 6

Icterícia obstrutiva.

Question 7

Quais são os tipos de pancreatite?

Answer 7

• Pancreatite intersticial edematosa
• Pancreatite necrotizante
  
  • Estéril
  • Infectada

Question 8

Como a necrose na vigência da pancreatite pode se comportar?

Answer 8

• Apenas no tecido pancreático
• Apenas no tecido extrapancreático
• Em ambos os tecidos

Question 9

Qual é o tipo de pancreatite mais grave?

Answer 9

A pancreatite do tipo necrotizante infectada

Question 10

A pancreatite pode ser classificada quanto ao seu tempo de instalação em:

Answer 10

• Aguda:
  
  • < 1 semana
• Tardia:
  
  • > 1 semana

Question 11

Em relação à gravidade clínica, a pancreatite pode ser classificada em:

Answer 11

• Leve
  
  • Não insuf. orgânica e complicações locais.
• Grave moderada
  
  • Só complicação local, ou insuf. orgânica transitória
• Grave
  
  • Insuf. orgânica > 48 horas.

Question 12

Quais são os sinais clínicos que denotam gravidade da pancreatide aguda, ainda na primeira semana?

Answer 12

Insuficiência orgânica, sd. de resposta inflamatória sistêmica, disfunção de multiplos orgãos: insuf. respiratória, choque …

Question 13

Quais são os sinais clínicos que denotam gravidade da pancreatide aguda, na segunda semana?

Answer 13

Na segunda semana, denotam gravidade clínica as complicações da pancreatite necrotizante, comonecroze pancreatica ou peripancreatica, infecção, abcesso, pseudocistos…

Question 14

Quais são os achados que configuram a pancreatite intersticial edematosa?

Answer 14

• Edema de pâncreas
• Líquido peripancreático
• Inflamação do tecido peripancreático

Question 15

Qual o exame indicado para diagnóstico da pancreatite necrotizante?

Answer 15

TC de abdome com contraste

Contudo a TC precoce pode subestimar o quadro da necrose; para ver essa complicação é indicado a TC na segunda semana de acometimento.

Porém a tc precoce é muito válida para o diagnóstico de pancreatite.

Question 16

Qual é o qaudro clínico da pancreatite?

Answer 16

• Dor epigástrica/abdome superior
  
  • Irradiação da dor para dorso, tórax ou flancos
  • Intensidade e localização não têm relação com gravidade
• Náuseas e vômitos
• Forma grave:
  
  • SIRS/SEPSE
  • Instabilidade hemodinâmica, IRA, insuficiência respiratória etc.

Question 17

Em relação às enzimas pancreáticas, o aumento delas fazem o diagnóstico e pancreatite?

Answer 17

Amilase ou Lipase isoladas NÃO fazem o diagnóstico de pancreatite aguda pois 1/5 dos pacientes tem amilase normal.

A amilase é menos específica e pode se elervar com alterações intestinais.

• Amilase:
  
  • Eleva-se com algumas horas e diminui em 3 a 5 dias
  • Pode ser normal em pancreatite alcoólica e por hipertrigliceridemia
• Lipase:
  
  • Mais específica e mantêm elevação por mais tempo

Question 18

O diagnóstico de pancreatite é feito baseada em critérios. Como é feito esse diagnóstico e quais critérios são esses?

Answer 18

Diagnóstico = > 2 critérios

• Dor abdominal consistente com pancreatite aguda:
  
  • Epigastralgia com vômitos, ou dor que irradia para dorso em faixa.
• Amilase e/ou lipase > 3 vezes o limite máximo (> 375)
• Achados característicos de imagem

Question 19

Quais exames de imagem devem ser solicitados na suspeita de pancreatite aguda?

Answer 19

• USG (para elucidação etiológica da PA)
  
  • Para verificar a causa mais comum de pancreatite que é a litíase biliar:
    
    • Nódulos hiperecogênicos móveis à mudança de decúbito na vesicula biliar.
  • todo paciente com pancreatite sem causa etiológico definida deve ser submetido ao exame de USG.
• TC com contraste EV se não fechado o diagnóstico com os critérios clinicos e laboratoriais:
  
  • nem todos pacientes com Pancreatite aguda precisam de TC; aqueles sem sinais de pancreatite aguda grave que rapidamete melhoram usualmente não precisarão de TC
  • Indicada após 48 horas sem melhora
  • Para classificação adequada 5 - 7 dias de evolução (valor prognóstico)
  • Edema, necrose, abcesso e complicações

Question 20

VERDADEIRO ou FALSO:

Em toda suspeita de pancreatite deve ser solicitada exame de TC pois é o padrão ouro no diagnóstico dessa patologia e consegue ver as complicações associadas ao quadro clínico.

Answer 20

FALSO!!!

A TC só é solicitada quando não se cumpre os dois critérios diagnóstico mencionados abaixo:

• Dor abdominal consistente com pancreatite aguda
• Amilase e/ou lipase >3x o limite máximo (> 375)

Embora a TC seja oexame padrão ouro para visualizar complicações LOCAIS tardias.

Question 21

Quais exames complementares devem ser solicitados em suspeita de pancreatite aguda?

Answer 21

• Provas inflamatórias:
  
  • HMG
  • PCR (tem relação com a gravidade do quadro)
• Pesquisa de distúrbios hidroeletroliticos:
  
  • Na, K, U, Cr, gasometria
• Enzimas hepáticas (cirtérios prognósticos e para saber se há obstrução biliar) e pancreáticas
• Enzimas cardíacas?
• Exames de urina?
  
  • Para diferir de ureterolitiases

Question 22

Em relação à classificação de gravidade, são utilizados os critérios de Ranson para fazer essa graduação. Como é feita essa classificação?

Answer 22

Os critérios de Ranson levam em consideração no momento do diagnóstico a causa (se é biliar ou não) e os seguinbtes parâmetros:

• Idade
• Leucócitos
• Glicose
• DHL
• TGO

E levam em consideração, após 48 horas, os seguintes parâmetros (para ver complicações sistêmicas):

• Queda do Hematócrito > 10%
• Aumento de Ureia
• Queda de Cálcio
• PaO2 (insuf. respiratoria)
• BE (acidose metabólica)
• Sequestro de líquido > 6L

Question 23

Descreva os critérios de Ranson para classificação de gravidade da pancreatite:

Answer 23

Question 24

Ainda em relação à gravidade da pancreatite, além dos critérios de Ranson, há também outra classificação baseada nos achados de imagem. Qual classificação é essa?

Answer 24

Classificação de Balthazar

Question 25

**Descreva a classificação de Balthazar para graudar a gravidade da pancreatite:**

Answer 25

* **Grau A:** * Pâncreas normal * **Grau B:** * Pâncreas edemaciado * **Grau C:** * Edema peripancreático * **Grau D:** * Coleção peripancreatica * **Grau E:** * Duas ou mais coleções pancreáticas * Ou bolhas de gás peripancreáticas (infecção da necrose) **Em relação à necrose:** * sem necrose = Menos grave * \< 30% = Gravidade leve * 30 a 50% = Gravidade moderada * 50% = Muito grave

Question 26

**Qual a classificação atual para o quadro de pancreatite?**

Answer 26

Classificação de Atlanta revisada

Question 27

**Descreva a classificação de Atlanta para gravidade da pancreatite?**

Answer 27

* **Pancreatite aguda leve** * Ausência de falência orgânica * Ausência de complicações locais * **Pancreatite aguda grave moderada:** * Complicações locais ou sistêmicas e/ou * falência orgânica trasitória (\< 48 h) * **Pancreatite aguda grave:** * Falência orgânica persistente \> 48h * Na ausência de falência orgânica persistente * Escore de Marshall modificado

Question 28

**Outros critérios de gravidade para pancreatite:**

Answer 28

* PCR após 48 - 72 horas * APACHE II: * envolve todos os sistemas * Apenas balanço negativo \> 2000mL * Glasgow Todos são critérios fisiológicos utilizados na primeira semana da doença para se ter noção da gravidade da doença.

Question 29

VERDADEIRO ou FALSO: É marcador prognóstico da pancreatite a elevação da amilase e da lipase.

Answer 29

FALSO!!! Amilase e lipase não tem valor prognóstico em relação à pancreatite; têm apenas valor diagnóstico.

Question 30

**Quais achados no exame de radiograma que falam a favor de pancreatite aguda?**

Answer 30

* Alça sentinela * Dilatação do cólon Direito * **Derrame pleural à esquerda:** * **Principal fator** * Aumento do arco duodenal

Question 31

**Qual a vantagem da RNM em relação a TC para a avaliação da suspeita de pancreatite aguda?**

Answer 31

* Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas * Indicada para pacientes com alergia ao iodo (pois na RNM usa-se o marcador gadolíneo) * E é o melhor exame para verificar se há coledocolitíase: * Colangiorressonância

Question 32

**Quando é indicado a realização de ecoendoscopia para avialiação da pacreatite aguda?**

Answer 32

Este exame fica reservado para elucidação etiológica, quando não é achado a causa pelos métodos convencioais. Ele é melhor na fase aguda para avaliar coleções heterogêneas, **microlitíase e lesões periampulares** (menores que 0,5cm).

Question 33

**Quando se lança mão da CPRE para avaliação da pancreatite aguda?**

Answer 33

Não é utilizado para investigação, praticamente reserva para os pacientes que possuem obstrução biliar, com colangite então se faz a drenagem biliar pelo método.

Question 34

**Qual é a evolução da pancreatite aguda leve, que corresponde a 90% dos casos?**

Answer 34

* Resolução em poucos dias: * Melhora significativa em 48 horas * Reintrodução rápida da dieta * Hospitalização curta --\> alta na fase inicial * Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas * Mortalidade baixa

Question 35

**Como é feito o tratamento da pancreatite aguda leve?**

Answer 35

* Jejum (Soro basal de manutenção) * Hidratação * IBP (de horário) * Antiemético * Analgesia * Dipirona * Buscopam

Question 36

**Como é feito o tratamento da pancreatite aguda grave ou com potencial de gravidade?**

Answer 36

* Jejum - SNG * Reposição volêmica * Controle eletrolítico * Analgesia * Suporte nutricioal precocemente (se previsão de mais de 5 dias em jejum): * Via entérica, porque diminui a translocação bacteriana e a integridade das vilosidades intestinais. * Evita-se a dieta parenteral pelo risco de infecções * Bloq. bomba H+ * Profilaxia TVP??? - desnecessária, pois as complicações hemorrágicas são mais comuns que os tromboembólicos * Antibióticos??? * Não saõ usados de rotina * Reservados apenas para pacientes com necrose maior que 50%

Question 37

**Quais sinais semiológicos falam a favor de hemorragia pancreática?**

Answer 37

* Sinal de Cullen: * Equimose periumbilical * Sinal de Grey Turner: * Equimose em flancos * Sinal de Fox * Equimose nos ligamentos inguinais

Question 38

**Quando está indicada a antibioticoterapia?**

Answer 38

Indicações de antibiótico profilático (indicações hipotéticas): 1. Pancreatite aguda severa com instalação precoce (ESAP) 2. Pancreatite necrótica \> 50%

Question 39

**Por qual razão o paciente com pancreatite deve ser operado?**

Answer 39

* **Na vigência Infecção da necrose pancreática após 14 dias de evolução sem melhora:** * Precisa debridar e drenar essa infecção. * **Em casos de catástrofes abdominais** * **Operação para o tratamento da etiologia:** * _Colecistectomia após resolução do quadro agudo, na mesma internação, para evitar a recorrência de pancreatite._ * Descompresão biliar, apenas nos casos de coledocolitíase em colangite ou obstrução biliar, preferencialmente por CPRE