Pancreatite aguda Flashcards
O que é pancreatite aguda?
Pancreatite aguda é é um processo inflamatório agudo do pâncreas, previamente normal, com envolvimento variável de tecidos regionais (Pseudocistos, necrose) ou sistemas orgânicos remotos (Fistula arteriovenosa, erosão da arteria eplenica).
Descreva suscintamente a fisiopatologia da pancreatite aguda:
Ao ter um processo inflmatório agudo no pâncreas, esse órgão ativa a liberação de enzimas por ele produzidas que causará uma autodigestão pancreatica.
Qual é a principal causa de pancreatite aguda?
Litíase biliar (40 a 70% dos casos)
Quais são as principais causas de pancreatite?
- Litíase biliar (40 - 70%)
- Alcoólica (25 - 35%)
- > 50g/dia por mais de 5 anos
- Hipertrigliceridemia
- > 1000 mg/dL
- Neoplasia
- Outras:
- Medicamentosa
- Doenças metabólicas: hipercalcemia e hiperparatireoidismo
- Idiopática
Qual é a fisiopatologia da pancreatite aguda causada por litíase biliar?
A pancreatite aguda por litíase biliar se dá pela passagem do cálculo pela via biliar e pela papila duodenal. Ao passar por esta, ele causa uma hipertensão canalicular, estimulando maior liberação de enzimas pancreáticas, desencadeando um processo inflamatório, configurando a pancreatiste. Mas ao contrário dos que muitos pensam, esse cálculo geralmente não fica impactado na papila, essa hipertensão canalicular se dá pelo simples fato da passagem do cálculo pela papila.
Qual a repercussão clínica mais evidente da pancreatite causada pela impactação de cálculo biliar na papila duodenal?
Icterícia obstrutiva.
Quais são os tipos de pancreatite?
- Pancreatite intersticial edematosa
- Pancreatite necrotizante
- Estéril
- Infectada
Como a necrose na vigência da pancreatite pode se comportar?
- Apenas no tecido pancreático
- Apenas no tecido extrapancreático
- Em ambos os tecidos
Qual é o tipo de pancreatite mais grave?
A pancreatite do tipo necrotizante infectada
A pancreatite pode ser classificada quanto ao seu tempo de instalação em:
- Aguda:
- < 1 semana
- Tardia:
- > 1 semana
Em relação à gravidade clínica, a pancreatite pode ser classificada em:
- Leve
- Não insuf. orgânica e complicações locais.
- Grave moderada
- Só complicação local, ou insuf. orgânica transitória
- Grave
- Insuf. orgânica > 48 horas.
Quais são os sinais clínicos que denotam gravidade da pancreatide aguda, ainda na primeira semana?
Insuficiência orgânica, sd. de resposta inflamatória sistêmica, disfunção de multiplos orgãos: insuf. respiratória, choque …
Quais são os sinais clínicos que denotam gravidade da pancreatide aguda, na segunda semana?
Na segunda semana, denotam gravidade clínica as complicações da pancreatite necrotizante, comonecroze pancreatica ou peripancreatica, infecção, abcesso, pseudocistos…
Quais são os achados que configuram a pancreatite intersticial edematosa?
- Edema de pâncreas
- Líquido peripancreático
- Inflamação do tecido peripancreático
Qual o exame indicado para diagnóstico da pancreatite necrotizante?
TC de abdome com contraste
Contudo a TC precoce pode subestimar o quadro da necrose; para ver essa complicação é indicado a TC na segunda semana de acometimento.
Porém a tc precoce é muito válida para o diagnóstico de pancreatite.
Qual é o qaudro clínico da pancreatite?
-
Dor epigástrica/abdome superior
- Irradiação da dor para dorso, tórax ou flancos
- Intensidade e localização não têm relação com gravidade
- Náuseas e vômitos
- Forma grave:
- SIRS/SEPSE
- Instabilidade hemodinâmica, IRA, insuficiência respiratória etc.
Em relação às enzimas pancreáticas, o aumento delas fazem o diagnóstico e pancreatite?
Amilase ou Lipase isoladas NÃO fazem o diagnóstico de pancreatite aguda pois 1/5 dos pacientes tem amilase normal.
A amilase é menos específica e pode se elervar com alterações intestinais.
- Amilase:
- Eleva-se com algumas horas e diminui em 3 a 5 dias
- Pode ser normal em pancreatite alcoólica e por hipertrigliceridemia
- Lipase:
- Mais específica e mantêm elevação por mais tempo
O diagnóstico de pancreatite é feito baseada em critérios. Como é feito esse diagnóstico e quais critérios são esses?
Diagnóstico = > 2 critérios
- Dor abdominal consistente com pancreatite aguda:
- Epigastralgia com vômitos, ou dor que irradia para dorso em faixa.
- Amilase e/ou lipase > 3 vezes o limite máximo (> 375)
- Achados característicos de imagem
Quais exames de imagem devem ser solicitados na suspeita de pancreatite aguda?
-
USG (para elucidação etiológica da PA)
- Para verificar a causa mais comum de pancreatite que é a litíase biliar:
- Nódulos hiperecogênicos móveis à mudança de decúbito na vesicula biliar.
- todo paciente com pancreatite sem causa etiológico definida deve ser submetido ao exame de USG.
- Para verificar a causa mais comum de pancreatite que é a litíase biliar:
-
TC com contraste EV se não fechado o diagnóstico com os critérios clinicos e laboratoriais:
- nem todos pacientes com Pancreatite aguda precisam de TC; aqueles sem sinais de pancreatite aguda grave que rapidamete melhoram usualmente não precisarão de TC
- Indicada após 48 horas sem melhora
- Para classificação adequada 5 - 7 dias de evolução (valor prognóstico)
- Edema, necrose, abcesso e complicações
VERDADEIRO ou FALSO:
Em toda suspeita de pancreatite deve ser solicitada exame de TC pois é o padrão ouro no diagnóstico dessa patologia e consegue ver as complicações associadas ao quadro clínico.
FALSO!!!
A TC só é solicitada quando não se cumpre os dois critérios diagnóstico mencionados abaixo:
- Dor abdominal consistente com pancreatite aguda
- Amilase e/ou lipase >3x o limite máximo (> 375)
Embora a TC seja oexame padrão ouro para visualizar complicações LOCAIS tardias.
Quais exames complementares devem ser solicitados em suspeita de pancreatite aguda?
- Provas inflamatórias:
- HMG
- PCR (tem relação com a gravidade do quadro)
- Pesquisa de distúrbios hidroeletroliticos:
- Na, K, U, Cr, gasometria
- Enzimas hepáticas (cirtérios prognósticos e para saber se há obstrução biliar) e pancreáticas
- Enzimas cardíacas?
- Exames de urina?
- Para diferir de ureterolitiases
Em relação à classificação de gravidade, são utilizados os critérios de Ranson para fazer essa graduação. Como é feita essa classificação?
Os critérios de Ranson levam em consideração no momento do diagnóstico a causa (se é biliar ou não) e os seguinbtes parâmetros:
- Idade
- Leucócitos
- Glicose
- DHL
- TGO
E levam em consideração, após 48 horas, os seguintes parâmetros (para ver complicações sistêmicas):
- Queda do Hematócrito > 10%
- Aumento de Ureia
- Queda de Cálcio
- PaO2 (insuf. respiratoria)
- BE (acidose metabólica)
- Sequestro de líquido > 6L
Descreva os critérios de Ranson para classificação de gravidade da pancreatite:
Ainda em relação à gravidade da pancreatite, além dos critérios de Ranson, há também outra classificação baseada nos achados de imagem. Qual classificação é essa?
Classificação de Balthazar
Descreva a classificação de Balthazar para graudar a gravidade da pancreatite:
-
Grau A:
- Pâncreas normal
-
Grau B:
- Pâncreas edemaciado
-
Grau C:
- Edema peripancreático
-
Grau D:
- Coleção peripancreatica
-
Grau E:
- Duas ou mais coleções pancreáticas
- Ou bolhas de gás peripancreáticas (infecção da necrose)
Em relação à necrose:
- sem necrose = Menos grave
- < 30% = Gravidade leve
- 30 a 50% = Gravidade moderada
- 50% = Muito grave
Qual a classificação atual para o quadro de pancreatite?
Classificação de Atlanta revisada
Descreva a classificação de Atlanta para gravidade da pancreatite?
-
Pancreatite aguda leve
- Ausência de falência orgânica
- Ausência de complicações locais
-
Pancreatite aguda grave moderada:
- Complicações locais ou sistêmicas e/ou
- falência orgânica trasitória (< 48 h)
-
Pancreatite aguda grave:
- Falência orgânica persistente > 48h
- Na ausência de falência orgânica persistente
- Escore de Marshall modificado
- Na ausência de falência orgânica persistente
- Falência orgânica persistente > 48h
Outros critérios de gravidade para pancreatite:
- PCR após 48 - 72 horas
- APACHE II:
- envolve todos os sistemas
- Apenas balanço negativo > 2000mL
- Glasgow
Todos são critérios fisiológicos utilizados na primeira semana da doença para se ter noção da gravidade da doença.
VERDADEIRO ou FALSO:
É marcador prognóstico da pancreatite a elevação da amilase e da lipase.
FALSO!!!
Amilase e lipase não tem valor prognóstico em relação à pancreatite; têm apenas valor diagnóstico.
Quais achados no exame de radiograma que falam a favor de pancreatite aguda?
- Alça sentinela
- Dilatação do cólon Direito
-
Derrame pleural à esquerda:
- Principal fator
- Aumento do arco duodenal
Qual a vantagem da RNM em relação a TC para a avaliação da suspeita de pancreatite aguda?
- Melhor na fase aguda para coleções heterogêneas
- Indicada para pacientes com alergia ao iodo (pois na RNM usa-se o marcador gadolíneo)
- E é o melhor exame para verificar se há coledocolitíase:
- Colangiorressonância
Quando é indicado a realização de ecoendoscopia para avialiação da pacreatite aguda?
Este exame fica reservado para elucidação etiológica, quando não é achado a causa pelos métodos convencioais. Ele é melhor na fase aguda para avaliar coleções heterogêneas, microlitíase e lesões periampulares (menores que 0,5cm).
Quando se lança mão da CPRE para avaliação da pancreatite aguda?
Não é utilizado para investigação, praticamente reserva para os pacientes que possuem obstrução biliar, com colangite então se faz a drenagem biliar pelo método.
Qual é a evolução da pancreatite aguda leve, que corresponde a 90% dos casos?
- Resolução em poucos dias:
- Melhora significativa em 48 horas
- Reintrodução rápida da dieta
- Hospitalização curta –> alta na fase inicial
- Não necessita de exame de imagem específico para pâncreas
- Mortalidade baixa
Como é feito o tratamento da pancreatite aguda leve?
- Jejum (Soro basal de manutenção)
- Hidratação
- IBP (de horário)
- Antiemético
- Analgesia
- Dipirona
- Buscopam
Como é feito o tratamento da pancreatite aguda grave ou com potencial de gravidade?
- Jejum - SNG
- Reposição volêmica
- Controle eletrolítico
- Analgesia
- Suporte nutricioal precocemente (se previsão de mais de 5 dias em jejum):
- Via entérica, porque diminui a translocação bacteriana e a integridade das vilosidades intestinais.
- Evita-se a dieta parenteral pelo risco de infecções
- Bloq. bomba H+
- Profilaxia TVP??? - desnecessária, pois as complicações hemorrágicas são mais comuns que os tromboembólicos
- Antibióticos???
- Não saõ usados de rotina
- Reservados apenas para pacientes com necrose maior que 50%
Quais sinais semiológicos falam a favor de hemorragia pancreática?
- Sinal de Cullen:
- Equimose periumbilical
- Sinal de Grey Turner:
- Equimose em flancos
- Sinal de Fox
- Equimose nos ligamentos inguinais
Quando está indicada a antibioticoterapia?
Indicações de antibiótico profilático (indicações hipotéticas):
- Pancreatite aguda severa com instalação precoce (ESAP)
- Pancreatite necrótica > 50%
Por qual razão o paciente com pancreatite deve ser operado?
-
Na vigência Infecção da necrose pancreática após 14 dias de evolução sem melhora:
- Precisa debridar e drenar essa infecção.
- Em casos de catástrofes abdominais
-
Operação para o tratamento da etiologia:
- Colecistectomia após resolução do quadro agudo, na mesma internação, para evitar a recorrência de pancreatite.
- Descompresão biliar, apenas nos casos de coledocolitíase em colangite ou obstrução biliar, preferencialmente por CPRE
