DRGE - Fisiopatologia, epidemiologia, diagnóstico e tratamento Flashcards
O que é refluxo?
é o retorno do conteúdo ácido gástrico ao esôfago.
Principal mecanismo envolvido na gênese da DRGE:
Mecanismo de continência do EIE
Mecanismos que favorecerem adequada continência do EIE:
- Membrana freno-esofágica
- Angulo de His
- EIE
VERDADEIRO ou FALSO:
Pequeno grau de refluxo é fisiológico: quadros de curta duração e assintomáticos.
VERDADEIRO
Quando considerar o refluxo como patológico?
Quano estiver associado a sintomas ou lesão de mucosa e quando ocorrer mais frequentemente à noite (quando o indivíduo estiver em posição supina e favorecer o retorno do conteúdo gástrico).
O que é doença do Refluxo Gastro esofágico - DRGE?
É a ocorrência de sintomas sugestivos de refluxo ou complicações relacionadas, sem necessariamente apresentar inflamação esofágica.
Qual a diferença entre DRGE e esofagite de refluxo?
Enquando na DRGE não tem necessariamente inflamação esofágica, na ESOFAGITE DE REFLUXO tem evidências endoscópicas e alteração inflamatórias histológicas na camada mucosa do esôfago.
VERDADEIRO ou FALSO:
O diagnóstico de DRGE é clínico.
VERDADEIRO
Como fazer o diagnóstico de DRGE?
Quando sintomas ocorrerem por no mínimo 2 vezes por semana, há cerca de 4 a 8 semanas.
Qual a prevalência da DRGE?
- 10 - 20% dos ocidentais / 5% dos asiáticos
O desenvolvimento da DRGE reflete desiquilibrio entre fatores lesivos e fatores defensivos. Liste os fatores lesivos:
- Refluxo
- Acidez do material do refluxo
- Hipersensibilidade esofágica
O desenvolvimento da DRGE reflete desiquilibrio entre fatores lesivos e fatores defensivos. Liste os fatores defensivos:
- Clareamento ácido do esôfago
- Integridade da mucosa
Além da mediação química direta sobre a mucosa que o refluxo gastroesofágico provoca, quais outros mecanismos podem estar envolvidos na patogênese da DRGE e da esofagite de refluxo?
A MEDIAÇÃO INFLAMATÓRIA: o quadro de esofagite parece mais relacionada a resposta inflamatória desencadeada por ação das citocinas do que efeito químico direto de ácidos, pepsina ou bile.
Eventos histopatológicos envolvidos no desenvolvimento da esofagite ocorrem profundamente no epitélio e não só na superficies luminal.
[FISIOPATOLOGIA] a DRGE e a esofagite de refluxo depende principalmente da incompetência da junção esofagogástrica. Explique os fenômenos que ocorrem na junção que justificam sua incompetência.
- Relaxamento transitório do EIE: Relaxamento não-dependente de deglutição, mediado por reflexo vagal (maioria dos pacientes)
- Hipotensão do EIE: na minoria dos indivíduos com DRGE ele é nitidamente hipotenso.
Ambos mecanismos desenvolvem uma disrupção anatômica da TEG
Quais são os dois mecanismos antirrefluxos?
-
Anatomico:
- pinçamento do diafragama
- Angulo de HIS
-
Fisiológico:
- Pressão do EEI
- Clareamento esofágico (motilidade esofágica distal e diminuição da função salivar)
- Fatores gástricos (esvaziamento gástrico)
Qual é a pressão média do EEI?
Pressão intrínseca de 12 a 30 mmHg.
Qual a extensão total do EEI?
de 2,1 a 5,6 (média de 3,6cm), distando cerca de 38-42cm da ADAS.
O EEI possui uma porção que está exposta à pressão abdominal positiva que ajuda na continência do mesmo. Essa porção é o segmento intraabdominal do esôfago, que tem que medir cerca de ___________ para uma adequada continência.
0,9 a 4,7cm (média de 2cm)
Além da incompetenção da junção esôfago-gástrica, outros fatores etiológicos podem estar envolvidos na gênese da DRGE. Quais são eles?
- Hérnia de hiato
- Obesidade: mecanismo não exatamente conhecido (talvez por uma maior pressão intra-gástrica, devido a maior pressão intra-abdominal)
- Gravidez e estrógenos exógenos
- Dieta: gorduras, chocolates, álcool, cafeína, fumo
- Medicações: anticolinérgicos, nitratos, antidepressivos triciclicos, opióides, diazepam, barbitúricos
[ANATOMIA] Nomeie os itens numerados a seguir:
- Esôfago
- Cavidade intra-torácica
- Pilar diafragmático direito
- Pilar diafragmático esquerdo
- Esôfago intra-abdominal
- Fundo gástrico.
Qualquer fator que altere essa arquitetura anatômica pode levar ao surgimento de hérnia hiatal.
Quais fenômenos fisiopatológicos ocorrem na vigência da hérnia hiatal?
- Diminuição do componente abdominal do EEI
- Aumento do tempo de relaxamento transitório do EEI em resposta à distensão gástrica
- Bolsa ácida em posição supra-diafragmática
- Prolongamento do tempo de clareamento esofágico: devido motilidade distal inefetiva.
Existem três tipos de hérnia hiatal. Caracterize a hérnia hiatal do tipo I:
Hérnial Hiatal do tipo I ou de deslizamento:
- É a mais comum
- A junção gastroesofágica desloca-se para o mediastino
- Quanto maior o seu tamanho, maior o RISCO de refluxo.
Existem três tipos de hérnia hiatal. Caracterize a hérnia hiatal do tipo II:
Hérnia hiatal tipo II ou por rolamento ou paraesofágica:
- Junção esofagogástrica no posição correta
- Fundo gástrico migra (rola) para o mediastino
Existem três tipos de hérnia hiatal. Caracterize a hérnia hiatal do tipo III:
Hérnia hiatal do tipo III, ou mista:
- Junção gastroesofágica e fundo gástrico estão no mediastino.
VERDADEIRO ou FALSO:
Existe refluxo SEM hérnia de hiato e existe hérnia de hiato SEM refuxo.
VERDADEIRO
Apesar de quanto maior a hérnia hiatal, maior é o risco de refluxo, sua presença não é condição sine qua non para a existência do refluxo.
Quais são os sintomas típicos da DRGE e quais seus fatores de piora e de melhora:
- Azia
- Pirose retroesternal
- Regurgitação
- Globus (sensação de bola na garganta).
- Sintomas são agravados por alimentos condimentados, gordurosos, café, chocolate e álcool e tabagismo.
- Piora na posição supina e melhora com antiácidos
Quais são os sintomas atípicos da DRGE?
- Tosse
- Rouquidão
- Laringite
- Pigarro
- Broncoaspiração
- Pneumonia recorrente
- Asma, sibilância
- Sinusite crônica
- Aftas / lesões dentárias
- Mucosa orofaríngea inflamada
- dor torácica atípica
VERDADEIRO ou FALSO:
A intensidade e frequência dos sintomas são fracos preditores da presença ou da gravidade da esofagite.
VERDADEIRO
Sintomas sem esofagite e esofagite sem sintomas, podem ocorrer.
Complete a lacuna:
Quanto _____ (maior / menor) o tempo de duração dos sintomas, ______ (maior / menor) o risco de esôfago de Barret e adenocarcinoma.
Maior; Maior.
Díagnóstico da DRGE:
CLÍNICO
Quais exames podem serem usados para avaliar a DRGE?
- EDA
- Seriografia do esôfago (SEED)
- pHmetria
- Manometria
- Impedânciometria
Quando solicitar a EDA para avaliar a DRGE (5 indicações):
- Idade > 40 anos
- Manifestações de alarme
- Manifestações atípicas
- Evolução desfavorável com tratamento
- Pesquisa de esôfago de Barrett
Qual a utilidade da EDA na avaliação da DRGE:
- Excluir outras doenças (tumores)
- Realizar biópsias
- Detectar complicações que podem influenciar na terapêutica
VERDADEIRO ou FALSO:
Ausência de lesão endoscópica exclui DRGE.
FALSO:
25 A 40% DOS PACIENTES COM SINTOMAS TÍPICOS NÃO TEM LESÃO ENDOSCÓPICA VISÍVEL.
Quais são os sinais de alarme indicativos de EDA na DRGE (8):
- Dipepsia súbita em pacientes > 60 anos
- Evidências de HDA
- Anemia ferropriva
- Anorexia
- Perda ponderal
- Disfagia / Odinofagia
- Vômitos persistentes
- Atecedentes familiares de câncer (1º grau)
O que é o esôfago de Barret?
Metaplasia do epitélio esofágico, que torna-se intestinal. É uma alteração pré-maligna.
Quais são os fatores de risco para o esôfago de Barret?
- DRGE com duração de pelo menos 5 a 10 anos
- Homens
- Obesidade
- Presença de hérnia hiatal
- Refluxo noturno
- Tabagismo
- Parentes de primeiro grau com esôfago de Barret
Qual a classificação mais utilizada em EDA para DRGE?
SAVARY - MILLER
Descreva as lesões grau I conforme Classificação de SAVARY - MILLER:
- Grau I: uma ou mais lesões não confluentes, lineares ou ovaladas, ocupando apenas uma prega longitudinal.
Descreva as lesões grau II conforme Classificação de SAVARY - MILLER:
Grau II: várias lesões ocupando mais de uma prega, que podem ser confluentes, ou não, mas não são circunferenciais.
Descreva as lesões grau III conforme Classificação de SAVARY - MILLER:
Grau III: Erosões confluentes que se estendem por toda circunferência do órgão.
Descreva as lesões grau IV conforme Classificação de SAVARY - MILLER:
Grau IV: úlcerações profundas ou estenoses, isoladas ou associadas a lesões grau 1 a 3.
Descreva as lesões grau V conforme Classificação de SAVARY - MILLER:
Grau V: Epitélio de Barret (digitações de coloração salmão) com confirmação histológica, cinrcunferencial ou não, de extensão variável, associados ou não às lesões grau I a IV.
Quando deve ser realizada a biópsia durante a EDA?
- Em úlceras
- Em estenoses
- Em esôfago de Barret (colorações digitiformes):
- Biopsiar os quatro quadrantes da junção GE, a cada 1 a 2cm;
Qual é o epitélio de Barret?
Cilindrico intestinal
Quais as aplicações da seriografia EED (3)?
- Determinar a anatomia interna do esôfago e estômago proximal
- Diagnósticos diferenciais de tumores, diverticulos e hérnias
- Planejamento pré-cirurgico
Além do diagnóstico clínico, a DRGE também pode ser diagnosticada a partir da pHmetria?
Sim, o exame é considerado como padrão-ouro para o diagnóstico de DRGE ácida.
Quais são as medições aferidas a partir da pHmetria?
- Número de episódios maiores que 5min
- Tempo do episódio de refluxo mais longo
-
Fórmula com peso para cada item pela apacidade de causar lesão:
- Escore de Demeester deve ser > 14,7
Temos o diagnóstico de doença do refluxo com pH <4 por mais de 4% do tempo;
Incoveniente: presença do cateter nasal por 24h
O Escore de Demeester leva em consideração para o seu cálculos quais variáveis?
- Numero de episódios de pH abaixo de 4
- Episódios mais longos de pH abaixo de 4
- Tempo total de pH abaixo de 4 (supino e ortostático)
Qual a utilidade da manometria?
- Avaliar a função motora do esôfago e seus esfincteres
- Localizar a junção gastroesofágica para posicionar o eletrodo da pHmetria
- Exclui distúrbios da motilidade como Acalásia, por exemplo.
- Avalia o Grau de incompetência do EEI
- Motilidade ineficaz do corpo
- Avaliar a pressão, comprimento global e comprimento abdominal do EEI.
No indivíduo que será submetido a cirurgia para correção de DRGE, qual exame é imprescindível a realização?
MANOMETRIA.
Quais alterações são esperadas encontrar em exame de manometria em pacientes com EEI defeituoso?
- Pressão média menor que 6mmHg
- Comprimento global menor que 2cm
- Comprimento abdominak menor que 1cm
Qual a utilidade da impedanciometria?
- Avalia a presença e movimento do “bolo” no interior do esôfago:
- Anterógrada: deglutido
- Retrógrada: refluxo
- Ele mede através da resistência elétrica entre 2 eletrodos:
- Líquido iônico: impedância cai
- Gás: a impedância aumenta
- Simultaneamente mede o pH e a impedância em multiplos níveis.
Para quais grupos de pacientes há indicação de realização de impedânciometria?
- Sintomas persistentes apesar do IBP
- Sintomas respiratórios e atípicos
- Pós-operatório com sintomas.
Considerado padrão-ouro principalmente para refluxo não ácido.
Quais aspetcos clássicos do refluxo no exame de laringoscopia (geralmente solicitados por otorrinos):
- Eritema
- Edema
- Estase salivar.
Qual é o objetivo do tratamento da DRGE?
- Remissão dos sintomas
- Cicatrização das lesões
- Prevenção de recidivas
- Evitar complicações
Em quais pacientes pode-se indicar tratamento empírico da DRGE, isto é, sem necessidade de endoscopia (3)?
Em pacientes com
- Sintomas típicos
- Ausência de sinais de alarme
- Emagrecimento
- Disfagia
- Sangramento
- Anorexia
- Parentes de 1º com CA de estomago
- Pacientes abaixo dos 40 anos
O tratamento clínico da DRGE inclui medidas comportamentais. Quais são elas?
- Evitar cintas modeladoras e cintos apertados
- Evitar AINEs, cuidados com colinérgicos, teofilina, bloqueadores do canal de cálcio
- Perda de peso
- Não fumar
- Elevar a cabeceira do leito
- Refeições fracionadas e pouco volumosas
- Não comer e deitar (2 horas)
- Alimentos que devem ser evitados: gordurosos, chocolate, café, álcool, bebidas gasosas, menta, hortelã, bebidas gaseificadas, e aqueles não tolerados.
Qual é o tratamento clínico medicamentoso preconizado para o tratamento da DRGE?
- Procinéticos: Domperidona, bromoprida, metaclopramida
- Outros: Sucralfato, antiácidos (hirdóxido de alumínio), bloqueadores de H2
- IBP: ESCOLHA PARA ALÍVIO DOS SINTOMAS E CICATRIZAÇÃO DAS LESÕES
Quais são os IBPs e suas doses plenas usados no tratamento medicamentoso da DRGE?
- Omeprazol 40mg
- Lansoprazol 30mg
- Pantoprazol 40mg
- Rabeprazol 20mg
- Esomeprazol 40mg
- Dexlanzoprazol 60mg
Manutenção para sintomas recorrentes com metade da dose e medidas comportamentais por 3 a 6 meses.
Quais são as indicações de tratamento cirurgico para a DRGE?
-
Tratamento clínico prolongado e dependente de medicação:
- Necessário manutenção com IBP, especialmente < 40 anos
- Impossibilidade de arcar com os custos medicamentosos
- Manifestações atípicas cujo refluxo foi devidamente comprovado
- DRGE complicada
- Evidencias de lesão esofagica grave (ulcera, estenose, Barret)
- Grandes hérnias hiatais sintomáticas
Quais pacientes não tem boa resposta ao tratamento cirurgico e por isso essa modalidade não é indicada no tratamento da DRGE?
Não recomendado para pacientes que não respondem ao IBP, sejam sintomas típicos ou atípicos
Quais exames devem ser feitos obrigatoriamente na avaliação pré cirurgica da DRGE?
- EDA: avaliação de sinais de malignidade (ou presença de Barret)
- Manometria: Avaliação da motilidade do esôfago
Quais são os bons candidatos para o tratamento cirurgico da DRGE?
- Escore anormal de pH de 24 horas
- Sintomas típicos
- Melhora sintomática com medicações
- IMC < 35
- jovens
Quais são os maus candidatos para o tratamento cirurgico da DRGE (embora não seja proíbido a cirurgia dos mesmos)?
- Sintomas atípicos (sem documentação de refluxo)
- Vomitadores
- pHmetria normal
- Desordem motora severa (contraindicação formal)
Qual é o tratamento cirurgico preconizado para a DRGE?
Fundoplicatura + Hernioplastia Hiatal
Quais tipos de vávulas antirrefluxos podem ser feitas no tratamento cirurgico da DRGE?
- Fundoplicatura total (360º) - Nissen
- Valvula curta e frouxa
- 3 pontos
- VIA DE ESCOLHA: VLP
- Fundoplicatura parcial (270º) - Lind
Quais são as complicações do tratamento cirurgico da DRGE?
- Mortalidade de <5%
- Disfagia transitoria de 2 a 12 semanas é comum, 10% passam após 3 meses, 2% após 12 meses
- Incapacidade de vomitar e eructar
- Flatulência - gas bloot (diminuição do esvaziamento gástrico)
Quais são os resultados do tratamento cirurgico da DRGE (fundoplicatura + herniplastia hiatal)?
- 90% de alívios dos sintomas típicos do refluxo
- Sintomas atípicos aliviam em 2/3 dos pacientes
- Pode haver recidiva dos sintomas após 8 a 10 anos
Quais são as trÊs complicações da DRGE?
- Úlcera esofágica
- Estenose
- Esôfago de Barret
Quanto às complicações da DRGE, a ulcera esofágica se comporta de que forma e qual o tratamento?
- Incide sobre a junção escamo-colunar (TEG)
- Tem que ser biopsiada para afastar neoplasia
- Complica com hemorragias, perfurações e estenoses
- O sangramento esofagico na DRGE costuma ser lento e insidioso –> Anemia crônica
- Tratamento clíncio –> IBP pelo menos oito semanas
Quanto às complicações da DRGE, a estenose se comporta de que forma e qual seu tratamento?
- Mais comum em idosos, tabagistas e etilistas
- Inflamações crônica –> Produção de tecido fibroso
- Tratamento: IBP + Dilatações cuidadosas ou tratamento cirurgico se refratária
Quanto às complicações da DRGE, caracterize o esôfago de Barret?
- É o estágio final da DRGE
- 7 a 10% dos portadores de DRGE
- É a substituição do epitélio estratificado e escamoso do esôfago por epitélio colunar com células de padrão intestinal.
Como é feito o diagnóstico de esôfago de Barret?
Detectável ao exame de EDA e microscópico do órgão (biópsia):
- BIÓPSIA DEVE SER REALIZADA NOS 4 QUADRANTES A CADA 1 A 2CM
O Esôfago de Barret pode ser classificado como curto ou longo. Classifique-os:
Barret curto < 3cm
Barret longo > 3cm
Quanto mais longo pior é o prognóstico
O esôfago de Barret se associa com que tipo de tumor?
ADENOCARCINOMA:
5 a 10%/ano progridem para displasia
0,1 a 0,5% ao ano para adenocarcinoma (40x mais que a população normal)
VERDADEIRO ou FALSO:
Não há tratamento eficaz para oesôfago de Barret
VERDADEIRO
Pois trata-se de uma metaplasia que continuará lá (uma vez instalada, não regride mais).
Qual o objetivo do tratamento no esôfago de Barret?
A terapêutica clínica e cirurgica empregada no tratamento do esôfago de Barret visa controlar o refluxo, diminuindo o processo inflamatório.
Como é feito o acompanhamento endoscópico e tratamento do esôfago de Barrett?
-
Barrett sem displasia:
- EDA e biópsias seriadas a cada 12 a 24 meses
-
Barret com displasias de baixo grau (neoplasia intraepitelial):
- EDA a cada 6 meses com biópsias seriadas + tratamento agressivo antirrefluxo clínico ou cirurgico antirrefluxo
- Se lesão localizada = mucosectomia
- Se lesão circunferencial = radioablação
- EDA a cada 6 meses com biópsias seriadas + tratamento agressivo antirrefluxo clínico ou cirurgico antirrefluxo
-
Barret com displasia indeterminada (neoplasia intraepitelial):
- 80mg dia de IBP por 3 meses e repetir EDA comBx
-
Barrett com displasia de alto grau:
- deve ser confirmada por 2 patologistas
- TRATAMENTO: esofagectomia ou mucosectomia (com displasia bem localizada)
