Diarreias - aguda e crônica Flashcards
Qual a definição de diarreia?
Diarreia é um sintoma e sinal clínico caracterizado por pelo menos dois dos três componentes:
- Aumento no numero de evacuações (>3 evacuações/dia)
- Diminuição da consistência (Fezes pastosas/liquidas)
- Aumento de volume Fecal (>200 gramas/dia)
A diarreia pode ser classificada por meio de três parâmetros, quais são eles?
- Mecanismo Fisiopatológico
- Tempo de Evolução
- Etiologia
De acordo com a Fisiopatologia, conceitue a diarreia osmótica:
Substância osmoticamente ativa e não absorvível que fica puxando água pra luz intestinal. Cessa com jejum - GAP osmótico aumentado (>125 mOsm/Kg)
De acordo com a Fisiopatologia, conceitue a diarreia secretória:
Aumento de secreção ou inibição da absorção hidroeletrolítica. Não cessa com o jejum - Gap osmótico normal (< 50 mOsm/Kg)
De acordo com a Fisiopatologia, conceitue a diarreia Exsudativa:
Liberação de citocinas e mediadores inflamatórios na mucosa. Presença de muco e sangue = desinteria.
De acordo com a Fisiopatologia, conceitue a diarreia disabsortiva:
Principal origem é no intestino delgado. Presença de gordura (esteatorreia) / sinais de desnutrição.
De acordo com a Fisiopatologia, conceitue a diarreia Motora:
Alterações motoras no TGI = Trânsito acelerado ou retardado.
Quais são os 5 tipos de diarreia classificadas pela fisiopatologia das mesmas?
- Osmótica
- Secretória
- Exsudativa
- Disabsortiva
- Motora
De acordo com a Fisiopatologia, cite a etiologia da diarreia Osmótica:
Intolerância à lactose / frutose
Alimentos com sorbitol / manitol / xilitol
De acordo com a Fisiopatologia, cite a etiologia da diarreia Secretoria:
- Bactérias produtoras de toxinas (V. Cholerae; C. difficile)
- Dano epitelial por virus
- Tumor carcinoide: Gastrinoma / Vipoma
De acordo com a Fisiopatologia, cite a etiologia da diarreia Exsudativa:
- Infecção bacteriana (Salmonella; Shigella; E. coli enteroinvasiva)
- Doença inflamatória intestinal
De acordo com a Fisiopatologia, cite a etiologia da diarreia Disabsortiva:
- Doença celíaca
- Giardíase
- Estonrgiloidíase
- Pancreatite crônica
- TB intestinal
De acordo com a Fisiopatologia, cite a etiologia da diarreia Motora:
- Trânsito aumentado: PO de ressecção / Hipertireoidismo
- Trânsito retardado: Esclerodermia / DM / Amiloidose
Classifique os tipos de diarreia de acordo com o tempo de evolução:
- Aguda = até 2 semanas
- Persistente = de 2 a 4 semanas
- Crônica = A partir de 4 semanas
Conceito de diarreia aguda:
- Excesso de água nas fezes
- Aumento na frequência de evacuações e/ou modificações da consistência fecal
- Peso fecal > 200g/dia
- Duração de até 2 semanas
Quais são as etiologias das diarreias agudas?
- 90% dos casos é devido uma causa infecciosa
- Virus - Principais agentes
- Bactérias - Casos mais graves
- Protozoários e parasitas inytestinais são menos frequentes
De acordo com a faixa etária, quais são os agentes etiológicos mais comuns das diarreias agudas?
- Crianças até 2 anos = Rotavirus
- Crianças >2 anos = Giardia lamblia, Shigella e Salmonella
- Adultos: E. coli
- Ambiente hospitalar e imunocomprometido: C. difficille
Quais são os vírus que podem causar diarreia aguda?
- Norovirus
- Rotavirus
- Adenovirus
- Citomegalovirus
- Astrovirus
- Calicivirus
Quais são as características da diarreia aguda de etiologia viral?
- Acometimento geral
- Geralmente são autolimitadas
- São diarreias secretórias
- Tem período de incubação de 1 dia
Quais são as bactérias que causam diarreia aguda?
- E. coli
- Salmonella sp.
- Campylobacter sp.
- Shigella sp.
- Yersinia enterocolitica
- Staphylococcus aureus
- Aeromonas sp.
- Vibrio cholerae
- Clostridium difficille
VERDADEIRO ou FALSO:
A diarreia causada por bactérias (ou toxinas das mesmas) é de caráter exsudativo, mas também pode ter componente secretório.
VERDADEIRO;
As vezes tem junção de mecanismos fisiopatológicos, mesmo um sobrepondo o outro.
A E. coli é o principal agente infeccioso causador de diarreia aguda em adultos. Sendo assim, cite as cepas da E. coli que causam dirreia secretória e as cepas que causam diarreia exsudativa:
- Diarreia secretória:
- Enteropatogênica
- Enterotoxigênica
- Enteroaderente
- Diarreia Exsudativa:
- Êntero-hemorrágica (sorotipo o157:h7)
- Enteroinvasiva
A diarreia aguda por E. coli da cepa Êntero-hemorrágica (sorotipo o157:h7) pode causar uma síndrome. Que síndrome é essa e quais seus sinais e sintomas?
Síndrome hemolítica - urêmica (SHU):
- Falência renal
- Anemia hemolítica angiopática
- Trombocitopenia não imune
Inicio: 5 a 10 dias após a diarreia.
Além disso, pode apresentar febre e quadro neurológico.
Qual é o quadro clínico da diarreia aguda provocada por Salmonela?
- Diarreia secretória / forma mais grave –> Exsudativa
- Sintomas: febre, muco, sangue, toxemia, cólicas abdominais;
- Pode persistir como portador crônico
- CUIDADO: ovos, queijos, aves, frutos do mar e contato com animais
Qual é o quadro clínico da diarreia aguda provocada por S. aureus?
- Náuseas, vômitos e cólicas
- Geralmente diarreia aquosa (mais secretivo)
- Período de incubação curto: 2 - 8 horas
- Autolimitada: 12 - 24h
- CUIDADO: alimentos mal refrigerados e maionese
Qual é o quadro clínico da diarreia aguda provocada por Shigella?
- Sorotipos:
- S. sonei (disturbios moderados) / S. desynteriae ou S. flexneri (mais graves)
- Diarreia secretória / forma mais grave –> Síndrome de Reiter (artrite pós infecciosa)
- Síndrome hemolítica urêmica (SHU)
- CUIDADO: água, alimentos contaminados e epidemias em creches
As etiologias não infecciosas representam 10% das causas das diarreias agudas. Quais suas etiologias?
- Medicamentos: (antibióticos, anti-inflamatórios, hipoglicemiantes, digitálicos e hipolipemiantes)
- Doenças sistêmicas
O quadro clínico da diarreia pode ser dividida em duas categorias: Diarreia Alta e Diarreia Baixa. Caracterize a diarreia Alta:
- Acometimento de intestino delgado
- Frequência de evacuações elevada com maior volume fecal
- Geralmente fezes líquidas ou com presença de gordura
- Dermatite perianal e acidez fecal
O quadro clínico da diarreia pode ser dividida em duas categorias: Diarreia Alta e Diarreia Baixa. Caracterize a diarreia Baixa:
- Acometimento do cólon
- Presença de muco, sangue e até pus
- Inúmeras evacuações em pequena quantidade
- presença de tenesmo
Quais são as perguntas que devem ser feitas durante a avaliação clínica de um paciente com quadro de diarreia aguda?
- Duração do episódio
- Subtipo de pacientes:
- HIV
- Idosos
- Gravidade do quadro (leve, moderado ou grave?)
- Tem quadro inflamatório (diarreia exsudativa? sangue ou muco??)
- Possível agente etiológico?
É fundamental, em pacientes com diarreia, avaliar a hidratação do mesmo para classificar a gravidade do caso. Sendo assim, quais são os sinais que sugerem desidratação?
Quais são os sinais de gravidade em um paciente com quadro de diarreia aguda?
- Hipovolemia (desidratação moderada)
- Sinais de toxemia
- Presença de sangue nas fezes
- >6 evacuações / 24h
- Duração > 1 semana
- Dor abdominal severa
- Idosos ou imunocomprometidos
Devido os quadros de diarreia aguda, em sua maioria serem por infecções virais e, portanto, auto limitados, não há necessidade de solicitar exames investigativos rotineiramente. Exceto quando o mesmo apresenta sinais de gravidade. Nesses casos, quais exames devem ser solicitados?
- Hemograma
- Função renal
- Eletrólitos
- PCR
Em casos mais específicos:
- Pesquisa de leucócitos e sangue nas fezes (pensando em quadros exsudativos)
- Coprocultura com antibiograma (positividade é baixa)
- Calprotectina fecal (exacerbação de DII)
- Parasitológico fecal (não é comum diarreia aguda por protozoários)
- Pesquisa de toxinas A e B (pensando em pseudocolite membranosa)
Geralmente não há indicação de medida terapêutica específica em pacientes com diarreia aguda, visto que a maioria é autolimitado. Porém se faz necessário tratamento de suporte para hidratação. Como fazer?
- Via oral preferencialmente ou parenteral (solução cristalóide)
- Avaliar necessidade de observação e internação.
- Dieta (isentar leite - pois pode fazer intolerancia em quadros de diarreia)
- Sintomáticos
-
Antissecretores:
- uso controverso
- Contraindicados na diarreia invasiva (EXSUDATIVA)
- Loperamida 2mg a cada evacuação diarreica (total de 16mg/dia).
- Rececadotrila 100mg, 3x/dia
-
Probióticos:
- Mais indicados na diarreia relacionada com antibióticos e diarreia em crianças
VERDADEIRO ou FALSO;
O uso de sintomáticos, principalmente os que retardam o trânsito intestinal, como hioscina e loperamida, está indicado para todos os casos de diarreia aguda;
Quando utilizar antibióticos em casos de diarreia aguda?
Quando houver sinal de gravidade ou diarreia do viajante
Quais antibióticos prescrever nas diarreias agudas (com indicação de ATBterapia)?
Empiricamente (não necessita esperar a coprocultura) pensando em E. coli como principal agente infeccioso:
- Ciprofloxacino 500mg, VO, 12/12h
- Sulfametoxazol + trimetropina 800mg, VO, de 12/12h
- Alternativas: outras quinolonas e macrolídeos
A colite pseudomembranosa é causada por qual agente infeccioso?
Clostridium difficille
Bactéria anaeróbia Gram positiva formadora de toxinas
Quando deve-se suspeitar de colite pseudomembranosa como diagnóstico nosológico da diarreia aguda?
Uso de antibióticos (clindamicina, cefalosporinas, aminoglicosídeos e quinolonas)
Como é confirmado o diagnóstico de colite pseudomembranosa?
Pesquisa de toxinas A e B nas fezes
Qual é o tratamento indicado para o quadro de colite pseudomembranosa?
Metronidazol ou vancomicina via oral
Qual a complicação da Colite pseudomembranosa?
Colite fulminante
Qual o tratamento para colite fulminante?
- Vancomicina 500mg, VO, 06/06h + Metronidazol 500mg, EV, 08/08h.
VERDADEIRO ou FALSO:
Toda diarreia crônica deve ser investigada.
VERDADEIRO
Quais os tipos de diarreias mais comum em quadros de diarreia crônica (>4 semanas)?
DIARREIA EXSUDATIVA / INFLAMATÓRIA:
- Lesões de mucosa por processos inflamatórios diversos (infecciosos ou não)
- Pequeno volume e frequencia elevada (diarreia baixa)
- Pode apresentar muco, pus ou sangue, associados a dor abdominal
- Tenesmo e sintomas sistêmicos
A diarreia disabsortiva também pode ocorrer no contexto de diarreia crônica. Como é o padrão deste tipo de diarreia?
É causada por uma deficiência no processo de digestão dos alimentos e/ou lesões parietais do intestino delgado.
- Redução da capacidade absortiva
- Fezes de grande volume e explosivas
- Flatulência, distensão abdominal e perda ponderal
A diarreia aquosa pode ser classificada como sendo de três mecanismos fisiopatológicos, quais são eles?
- Secretora
- Hipersecreção de água e eletólitos pelo enterócito e déficits variáveis de absorção
- Osmótica:
- Retenção de água no lúmen intestinal secundária a substâncias não absorvíveis com alto poder osmótico
- Hipermotilidade:
- Transito intestinal acelerado
Quanto às etiologias das diareias crônicas, quais as principais causas?
-
Funcionais
- Sd. intestino irritável
- Diarreia funcional
-
DII
- RCU
- DC
- Colite microscópica
-
Sd. de má absorção
- Doença celíaca
- Insuficiência pancreática exócrina
- PO de colecistectomia (ou outra Cx, com crescimento bacteriano)
-
Infecciosas:
- Pseudomonas membranosa
- Parasitoses
Devido à possibilidade de diversas etiologias para causa de diarreias crônicas, devemos nortear a investigação inicial apartir da Hx clínica e exame físico. Além disso alguns exames complementares podem ser úteis na investigação. Quais são eles?
- HMG
- glicemia
- Albumina
- Função renal
- Eletrólitos
- TSh e T4 livre
- VHS e PCR
- Enzimas hepáticas
- Enzimas pancreáticas
- Sorologia para HIV (OBRIGATÓRIO PARA TODOS)
- Dosagem de imunoglobulinas (IgA - ANTICORPO das mucosas)
- Antitransaglutaminase tecidual
- Parasitológico de fezes
- Dosagem de calprotectina fecal (>200 DII)
Após a investigação inicial, podem ser solicitados outros exames complementares a depender dos primeiros achados na investigação inicial. Quais exames podem ajudar na avaliação secundária?
- Perfil de ferro
- Ácido fólico
- Vit B12.
- Pesquisa de toxinas A e B
- Coprocultura
- Pesquisa e quantificação de gordura fecal (se insuf. pancreatica)
- Pesquisa de antígeno para Giárdia e cryptosporidium
- Dosagem de peptideo C
- Dosagem de cromogranina A
- Dosagem de Gastrina
- Dosagem de Somastotatina
- Dosagem de VIP
- Dosagem de serotonina
- Dosagem de Calcitonina
- Dosagem urinária de metanefrinas
Quando solicitar EDA e Colonoscopia para investigação de diarreia crônica?
Quando suspeita de má absorção
-
EDA:
- Avaliação da mucosa gastroduodenal (doença celíaca)
- Coleta de biópsia da 2ª porção duodenal
Quando suspeita de DII:
-
Colonoscopia:
- Diagnóstico diferencial das colites
- Avaliação da mucosa e realização de biópsias seriadas
Quais outros exames de imagem podem ser solicitados na investigação dos quadros de diarreia crônica:
- Enteroscopia
- Cápsula Endoscópica
- TC/RNM de abdome total
O que é Doença celíaca:
Enteropatia induzida pela ingestão do glúten, acomete intestino delgado proximal. É uma doença disabsortiva, com má absorção de ferro, ácido fólico, cálcio, vitaminas lipossolúveis.
Qual o quadro clínico clássico da doença celíaca?
- Sinais e sintomas de má absorção:
- Esteatorreia
- perda de peso
- Retardo do crescimento
- Edema (por hipoalbuminemia)
- Desnutrição
- Anemia
- Fadiga
- Dor abdominal
A doença celíca, causa de diarreia crônica, é classificada de acordo com o achado anatomopatológico da biópsia. Qual o nome dessa classificação?
Classificação de MARSH
Descreva a classificação de MARSH:
Classificação de MARSH (D. Celíaca):
- 0 = Pré-inflamatória
- 1 = Infiltrativa (linfócitos)
- 2 = Infiltrativa hiperplásica (de cripta)
- 3 = Lesão destrutiva (relação vilo-cripta diminuída)
- 4 = Atrofia hipoplásica
Em todo paciente com DM1 e diarreia crônica é importante descartar qual doença?
Doença celíaca
VERDADEIRO ou FALSO:
A doença celíaca possui manifestações extraintestinais e possui associação com outras doenças autoimunes.
VERDADEIRO.
Como é feito o diagnóstico de Doença celíaca?
- Dosagem de anticorpos (antigliadina, antitransglutaminase IgA, antiendomísio)
+
- EDA com Bx da 2ª porção duodenal (para caracterização da escala de MARSH)
OU
- Predisposição genética (em pacientes suspeitos mas com exames acima negativos):
- HLA-DQ2 e HLA-DQ8
Tratamento da Doença Celíaca:
Isenção do Glúten
Em paciente com pancreatite crônica com diarreia crônica, qual tipo de diarreia é predominante?
Diarreia disabsortiva, devido a deficiência da produção de enzimas digestivas.
Como é feito o diagnóstico de diarreia crônica por insuficiência pancreática exócrina?
- Quantitativo: gordura fecal em 72 horas
- Qualitativo: Pesquisa de gordura fecal (Sudam III)
- Dosagem de Elastase fecal
Como é feito o tratamento da diarreia crônica por insuficiência pancreática exócrina?
Reposição das enzimas pancreáticas por via oral
Quais são as características da diarreia crõnica funcional, em relação à sua cronicidade, atividade e frequencia?
- Cronicidade > 6 meses
- Atividade (período de exacerbação): de ao menos 3 meses
- Frequência das diarreias: 1x/ semana
Quais são os critérios diagnósticos para a Síndrome do Intestino Irritável?
Critérios de Roma IV para SII:
-
Dor abdominal recorrente em média, pelo menos, 1 dia/semana nos últimos 3 meses associada a > dos seguintes sintomas
- Relação com a defecação (melhora com evacuação)
- Mudança na frequência das evacuações (forma constipante x forma diarreica)
- Mudança na forma/aparência das fezes
Critérios preenchidos nos últimos 3 meses com inicio dos sintomas < 6 meses antes do diagnósticos.
VERDADEIRO ou FALSO:
O tratamento da Sd. do intestino irritável depende da forma de apresentação (constipante / diarreica) e da possível causa (psicogênica, por exemplo).
verdadeiro
Como é feito o tratamento da diarreia crônica?
A terapêutica é específica, guiada de acordo com a etiologia. Porém alguns suportes devem ser ofertados: Hidratação / manejo de eletrólitos e suporte nutricional.
Alguns antissecretores podem ser usados no manejo da diarreia crônica. Quais são eles e suas doses?
-
Loperamida = 2mg, a cada evacuação (dose total de 16mg/dia) - derivado opióide sem ação central
- Como substância afeta o trânsito intestinal, lentificando-o, tem que afastar causas exsudativas ou DII.
- Codeína (5 - 3-mg, até de 6/6h) - opióide potente com ação central
- Rececadotrila (100mg, até de 8/8h) - Inibidor da encefalinase
