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MIF - Gastroclínica e cirúrgica > DII - Doenças Inflamatórias Intestinais > Flashcards

DII - Doenças Inflamatórias Intestinais Flashcards

1
Q

Mecanismos determinantes para a ocorrência das doenças inflamatórias intestinais (3)?

A
  1. Mecanismo imune
  2. Fator genético
  3. Fator Ambiental
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Q

Descreva a alteração do mecanismo imune que contribui para a ocorrência de DII?

A

Mecanismo imune (desregulação imunitária p-ANCA e NOD2, atividade dos linfocitos T)

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Q

Descreva a alteração no mecanismo genético que pode levar à ocorrência de DII:

A

Fator genético:

Gemeos homozigoticos e parentes de 1º grau tem maior incidência de D. Chron: gene NOD2, cromossomo 16 - primeiro gene relacionado a sucetibilidabe na DC (mutação em 9 - 27% dos pacientes com DC). Mutação em ambos os alelos, risco de DC é 40x maior.

MAS a DC NÃO É HEREDITÁRIA

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4
Q

Outros genes que estão envolvidos na fisiopatologia das DII (4)?

A
  1. NOD2 no cromossomo 16 (DC)
  2. OCTN 1 e 2, cromossomo 5 (DC)
  3. DLG5 no cromossomo 10 (DC)
  4. Loco IBD2 no cromossomo 12 (RCUI)
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Q

Descreva fatos ambientais que estão implicados na fisiopatologia das DII:

A
  1. Zona urbana e rural
  2. níveis socioeconomicos (mais elevados tem maior risco de DII)
  3. contraceptivos, açucar, cigarro
  4. apendicite aguda
  5. infecção perinatal
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6
Q

Qual fator ambiental é fator protetor para a RCUI e ao mesmo tempo é um fator de piora da DC?

A

TABAGISMO

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7
Q

Resumo da fisiopatologia das DII:

A

Interação de fatores genéticos, microbiota intestinal e imunorregulação da mucosa

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8
Q

Características gerais da DC:

A
  • Pode comprometer da boca ao ânus
  • 75% acometem o intestino delgado
    • 90% causam ileíte
    • 40 - 50% ileocecal
      • 30 - 40% ileíte
  • 20% colite
  • 1/3 envolvimento perianal (associada a colite): plicomas inflamatórios, fissuras anômalas.
  • Comprometimento descontinuo (área sã com área doente)
  • Alça e meso espesso com linfonodos inflamados
  • Gordura mesentérica com projeções digitiformes
  • Aderências
  • comprometimento transmural
  • lesão estenosante
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9
Q

Anatomopatológico na DC:

A

Primeiramente aparecem ulceras aftóides, que se confluem e tornam-se ulceras serpentiginosas (lineares) que ao se cruzarem ficam em aspecto de paralelepipedo.

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10
Q

Dermais achados no exame AP na DC:

A

Inflamação Transmural:

  • Úlcera em todas as camadas intestinais
  • fístulas
  • abcessos
  • cicatrização com estenose (ACHADO CARACTERÍSTICO DA DOENÇA DE CROHN)
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11
Q

QUAL ACHADO MAIS CARACTERÍSTICO NO EXAME DE AP EM DC?

A

Granuloma não caseoso (mas que não é visto na maioria dos casos - 60%)

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12
Q

Como é feito o DIAGNÓSTICO na DC:

A

Pelo aspectos clinicos, endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos + exclusão de outras doenças.

não há exame padrão ouro para diagnóstico de DC.

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13
Q

Quadro clínico da DC:

A

Crises e remissões de:

  • Sintomas inflamatórios (tem crise e remissão)
  • Sintomas fibroestenóticos (sintoma persistente)
  • sintomas fistulizantes (tem crise e remissão)
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14
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

Para verificar a eficácia do tratamento para DC é esperado que o mesmo seja feito por longo período de tempo, já que há a possibilidade dele ter sido introduzido em um momento de remissão da doença.

A

VERDADEIRO

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15
Q

Caracterize os sintomas inflamatórios da DC:

A

Locais e sistêmicos

  • Local: enterite, com adiarreia, má absorção, perda de peso, dor abdominal (diarreia crônica)
  • Sistêmico: febre baixa, astenia, anorexia
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16
Q

Caracterize os sintomas fibroestenóticos da DC:

A
  • Vômitos
  • Cólicas
  • Suboclusão ou oclusão intestinal
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17
Q

Carcaterize os sintomas fistulizantes da DC:

A
  • Febre alta (em caso de peritonite)
  • Diarreia aguda
  • Fístulas (enterocutânea, perianal, etc)
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18
Q

Exames complementares solicitados na DC:

A
  • Sangue
  • Fezes
  • Imagem
  • Endoscópicos
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19
Q

O que é esperado encontrar em exame de sangue na DC:

A
  • Anemia
  • Leucocitose
  • Plaquetose
  • Aumento de VHS e PCR (porque é uma doença inflamatória)
  • Hipoalbuminemia
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20
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

Testes sorológicos como o ASCA e pANCA servem como exames de screening para DII.

A

FALSO

Pois são muito específicos, mas Não muito sensíveis.

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21
Q

Quais exames solicitar em amostra de fezes em paciente com suspeita de DC?

A

Os seguintes achados corroboram para o diagnóstico de DC:

  1. Calprotectina (proteína inflamatória) - serve para acompanhamento na DC.
  2. Leucócitos fecais
  3. Ausência de patógenos específicos
  4. Aumento de gorduras nas fezes
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22
Q

Quais exames de imagem podem ser solicitados na ivestigação de DC?

A
  • Radiografias contrastadas (trânsito e enema)
  • TC (entero TC e abd total) - servem para ver a doença e as suas complicações
  • Ressonâncias (EnteroRM e pelve) - servem para ver a doença e as suas complicações
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23
Q

Quais exames endoscópicos são indicados em investigação de DC?

A

Como a DC acomete todo TGI, é INDICADO endoscopar todo TGI e excluir complicações:

  • EDA
  • Colonoscopia
  • Enteroscopia com cápsula (não é pedido de rotina)
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24
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

EXISTE EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE DC

A

FALSO!!!

Diagnóstico é feito pela clínica, achados em exames de sangue, fezes, endoscópicos e de imagem, e AP.

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25
Q

Diagnósticos diferenciais:

A

Depende da clínica apresentada

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26
Q

COMPLICAÇÕES da DC:

A
  1. Perfurações
  2. Estenoses
  3. Doença perianal
  4. Nutricional (desnutrição ou carência de determinados elementos)
  5. Câncer de intestino delgado
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27
Q

Quais são as características clínicas da RCUI:

A
  • Comprometimento do cólon e do reto;
  • Padrão de acometimento distal para proximal, em modo contínuo
  • Se comporta em períodos de crises e remissões.
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28
Q

Quais são as características da RCUI em exame de AP?

A
  • inicialmente só alterações de mucosas e submucosas
  • Limite visível entre área sã / doente
  • reto mais comprometido
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29
Q

O que é visto em exame AP de RCUI:

A
  • Na mucosa é visto: eritema - edema - erosão (3E)
  • Mucosa erodida com ilhas sãs (pseudopólipos) = carcaterísticos da RCUI
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30
Q

NA RCUI quais são os achados mais importantes em exame de AP:

A
  1. As alterações inflamatórias não chegam à camada muscular própria
  2. Abcesso de cripta é o achado mais específico
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31
Q

Decsreva a clínica das crises de RCUI:

A
  • Crises com pródromos
  • Diarreia com cólicas
  • Sangue e pus nas fezes
  • puxo e tenesmo
  • 1/3 tem febre baixa e perda de peso
  • Sensibilidade dolorosa em FIE
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32
Q

Classificação clínicas (COLONOSCÓPICA) da RCUI:

A
  • Colite ulcerativa distal
    • Proctite ou retossigmoidite
  • Colite ulcerativa esquerda
    • Envolvimento até o ângulo esplênico
  • Pancolite
    • a partir do cólon transverso proximal
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33
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

Pancolite é a forma de RCUI que mais predispõe ao CCR.

A

VERDADEIRO

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34
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

A RCUI é mais relacionada a acometimento extracolônico que a doença de Crohn.

A

VERDADEIRO

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35
Q

Quais aparelhos a RCUI geralmente acomete em suas manifestações extracolônicas:

A
  • Dermatológicas
  • Articulares
  • Oftalmológicas
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36
Q

VERDADEIRO ou FALSO

VHS e PCR geralmente não estão positivos na RCUI, póis demoram muito pra subir os níveis.

A

VERDADEIRO

37
Q

Quais exames complementares são indicados na investigação de RCUI?

A
  • Colonoscopia (para diag., Bx e classificação)
  • Enema opaco (alterado apenas em casos crônicos) - perda das austrações e cólon encurtado
38
Q

Complicações da RCUI:

A
  • Megacólon tóxico (choque céptico, geralmente)
  • Perfuração (assoc. a megacolon)
  • Estenoses (geralmente não tem - se tiver, pensar em Câncer)
  • hemorragia maciça
  • Câncer
39
Q

A preocupação com desenvolvimento de CCR na RCUI é grande, pois há uma relação maior entre as duas doenças.

Qual o mecanismo do desenvolvimento neoplásico?

A

Inflamação crônica –> metaplasia –> neoplasia

Ao contrário do CCR por sequência adenoma - carcinoma

40
Q

Devido ao alto risco de CCR em pacientes com RCUI (34% após 30 anos), os mesmos devem fazer rastreamento para CA. Como é feito o rastreamento?

A

Colonoscopia anual após 8 - 10 anos de doença, com Biópsias seriadas (principalmente em pancolite).

41
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

Em Bx de paciente com RCUI com AP de displasia de alto grau, há risco de 30% de ser CA.

A

VERDADEIRO

42
Q

Quando está indicado a realização de cirurgia para prevenção de CCR?

A

Quando em colono e biópsia de rastreamento acusar displasia de alto grau, pois há chance de 30% de CA.

43
Q

Qual exame é indicado em pacientes com suspeita de megacólon tóxico?

A

Raio-x simples de Abdome (distensão do cólon transverso de > 10cm)

44
Q

Tratamento do megacólon tóxico:

A
  • UTI - equipe multidisciplinar
  • ATB de amplo espectro
  • Corticoides, resgate preferencialmente com infliximabe
  • Nutrição enteral
  • Cirúrgico 24 - 72h (colectomia total com ileostomia terminal)
45
Q

Diagnóstico diferencial entre DC e RCUI:

A
  • Doença perianal: DC
  • Fistulas: DC
  • Abcessos: DC
  • Estenoses: DC
  • Retite: RCUI
  • Ileite: DC
  • Granulomas: DC
  • Padrão: DC é salteado // RCUI é continuo
  • Camadas: DC é Transmural // RCUI é apenas mucosa.
46
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

A DC tem maior associação com manifestações extra-intestinais que a RCUI.

A

FALSO

É o contrário.

47
Q

Manifestações extra-intestinais relacionadas as DII:

A
  • Artropatia reativa (em esqueleto apendicular), episclerite e eritema nodoso
  • Parcialmente relacionadas:pioderma gangrenoso, uveíte, colangite esclerosante primária
48
Q

Manifestações extra-intestinais não relacionadas as DII:

A

Sacroileíte, espondilite anquilosante, colelitíase

49
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

AINES está contraindicado no tratamento de DII

A

VERDADEIRO

50
Q

O tratamento das DII pode ser clínico e cirurgico. Sendo assim, porque o tratamento cirurgico da DC é menos frequente que da RCUI?

A

Devido ao fato que a DC pode reicidivar em qualquer parte do TGI, enquanto a RCUI é mais localizada e o tratamento cirurgico tem melhores taxas que na DC.

51
Q

TRATAMENTO clínico medicamentoso das DII:

A
  • Antiinflamatórios tópicos derivados do 5-ASA: Mesalazina e Sulfasalazina (VO, Via retal) –> Indicado para casos com acometimento apenas intestinal e não sistêmico.
  • Corticóides: tem muitos efeitos colaterais, por isso se evita tratamento por longo prazo
  • Imunossupressores: tratamento de manutenção e não na remissão aguda da doença
  • ATB: Metronidazol e ciprofloxacina
  • Agentes biológicos: Anticorpos direcionados para algumas substâncias da cascata inflamatória.
52
Q

Qual a diferença entre Sulfasalazina e Mesalazina? E quais suas indicações de uso?

A

A sulfasalazina é um composto formado pelo 5-ASA + um grupo Sulfa, enquanto a mesalazina é apenas o grupo 5-ASA.

A sulfa-salazina precisa ser quebrada por bactérias colônicas, para que o grupo 5-ASA exerça seu efeito antiinflamatório, enquanto a mesalazina age diretamente na mucosa intestinal.

A Sufasalazina está contraindicada quando o paciente está em uso de ATB; está indicado apenas para o tratamento de colite, retite (quando já vai ter sido quebrada por bactérias colônicas).

53
Q

Caracterize os salicitlatos usados no tratamento das DII:

A
  • Sulfassalazina e derivados salicílicos (mesalazina): possuem ação anti-inflamatória (5-ASA) tópica, multifatorial; Possuem multiplas apresentações para via oral, enemas e supositórios; Idealmente uso associado oral >2g e tópico.
54
Q

Sintomas colaterais dos salicilatos:

A
  • Toxicidade dose-dependente: náusea, anorexia, cefaleia, deficiência de folato, alopecia.
  • Toxicidade dose-independente: infertilidade masculina, rash-cutâneo, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitose.
55
Q

Caracterize o uso de corticoesteróides no tratamento das DII:

A
  • Tratamento das agudizações manifestas em qualquer segmento do TGI (0,75 - 1mg/Kg de prednisona)
  • Drogas de escolha para formas MODERADAS e GRAVE
  • Não são eficazes na manutenção das remissões nem no tratamento de fístulas - TEM QUE SER USADOS POR CURTOS PERÍODOS (2 - 3 MESES)
  • Remissão dos sintomas nas 4 - 6 semanas sem remissão endoscópica q histológica
56
Q

Quais são as doses de corticoesteróides recomendadas para o uso na fase aguda das DII?

A
  • Prednisona 0, 75 - 1mg/Kg
  • Hidrocortisona 100mg 3-4x/dia
  • Enema de hidrocortisona, espuma de cortisona
  • Budesonida (90% metabolizada na 1° passagem): oral (pilulas de 3mg) ou retal (enemas 2mg/100mL) - Não tem efeitos colaterais sistêmicos –> muito bom para retites actinicas, RCUI –. indicado para casos com sintomas locais e não sistêmicos.
57
Q

A lógica do uso do corticóide nas DII?

A

Retirar paciente da agudização da doença, usar por curto período de tempo, e transicionar para o uso de imunobiológico,

58
Q

Quais imunossupressores podem ser usados no tratamento das DII?

A
  • Azatioprina (AZA) e seu metabólito:
  • 6-marcaptopurina (6-MP).
  • Metotrexato (MTX)
  • Ciclosporina
59
Q

Qual a indicação de imunossupressor no tratamento das DII (6)?

A
  1. Controle da atividade inflamatória na DC e RCU
  2. Indicados na corticodependência, necessidade de 2 ciclos de corticoide/ano;
  3. PO se DC residual;
  4. DC extensa ou fistulizante;
  5. RCU sem resposta a outra droga
  6. Manutenção tanto nas recorrências clínicas quanto cirurgicas e no tratamento de fistulas
60
Q

Qual peculiaridade da Azatioprina no tratamento das DII?

A

A azatioprina demora 4 meses para fazer efeito no organismo, sendo assim, sua introdução deve ser em conjunto com o uso de corticoesteróides, e só depois de 4 meses susper o uso de CE e deixar apenas a AZA.

61
Q

Por que geralmente os imunossupressores são usados em conjunto com imunobiológicos?

A

Porque eles diminuem a formação de anticorpos contra os imunobiológicos.

62
Q

Quais antibióticos estão recomenmdados no tratamento das DII?

A

Metronidazol e ciprofloxacino

63
Q
A
64
Q

Quais as indicações para o uso de ATB (cipro e metro) no tratamento das DII?

A
  • Tratamento das agudizações leves a moderadas
  • Fístulas
  • Doença perianal
  • Bursites
65
Q

Qual principal efeito colateral do uso crônico do metronidazol?

A

Após >4 meses de uso de metronidazol, o mesmo pode causar NEUROPATIA importante.

66
Q

Quais são os imunobiológicos usados rotineiramente no tratamento das DII?

A

Anticorpos Anti-TNF:

  1. Infliximabe
  2. Adalimumabe
67
Q

Quais são as principais indicações para tratamento com imunobiológico no manejo das DII?

A
  • Formas complicadas da DC e da RCUI, principalmente quando acompanhada de fístulas ou acompanhadas de sintomas extraintestinais
  • Deve ser usado na ausência de resposta à terapia convencional ou estudo caso a caso
68
Q

Qual a dose do infliximabe no tratamento das DII?

A

infliximabe: 5mg/Kg (ampolas de 100mg) diluídos em 250mL de SF, por aplicação intravenosa em 2h

Obs.: O efeito imunomodulador pode durar semanas com intervalos de 8 semanas ou menos, como nos casos das fistulas.

69
Q

Em pacientes com o uso prolongado de anticorpo monoclonal contra o TNF, podem adquirir falha terapêutica devido a formação de anticorpos contra essas substâncias. Nesse caso, o que está indicado usar, atualmente?

A

Outros imunobiológicos direcionados a outras citocinas inflamatórias. Exemplos:

  • Vedolizumabe é seletivo para o intestino, anticorpo monoclonal que se liga à integrina, expressão em linfocitos T Helper; –> usado para sintomas locais;
  • Usteoquinumabe: anticorpomonoclonal contra IgG1Kappa, que se liga a subunidade p40 das citocinal (IL)-12 e IL-23
70
Q

Quais são as precauções que devem ser usadas antes de prescrever imunobiológico?

A

Rastrear paciente para verificar se há TB latente, pois após imunossupressão, TB pode voltar e o individuo não conseguir formar granuloma devido baixa imunidade.

71
Q

Prescrição do tratamento da crise na DC:

A
  • Moderada a grave: CE (prednisona 40 - 60 mg/dia)
  • Leve a moderada: Budesonida 9mg/dia ou salicilatos (sulfassalazina 3-6g/dia e da doença ileal com mesalazina 4g/dia)
  • Grave refratário as outras formas de tratamento: infliximabe
72
Q

Prescrição do tratamento da DC em fase manutenção:

A
  • Paciente dependente de corticóide: AZA (2 - 2,5mg/Kg/dia) ou 6-MP (1 - 1,5mg/Kg/dia) – Sendo depois da retirada da predinisona
  • Metotrexato
  • Imunobiológicos
73
Q

Tratamento das complicações da DC:

A
  • Infecções ou abcessos: ATB com drenagem cirúrgica ou percutânea;
  • Fístulas e doença perianal: ATB, infliximabe, combinado ou não à cirurgia;
  • Doença oral: esteróides tópicos
  • Doença gastroduodenal: IBP
  • Doença difusa do delgado: infliximabe associado ou não a cirurgia (estenoplastias)
74
Q

Tratamento cirurgico das complicações da DC:

A
  • Perfurações: após tratamento com ATB, fazer tratamento cirurgico em 2° tempo.
  • estenoses: segmentectomia, na lógica de preservar o maior trajeto de intestino possível

O tratamento cirurgico na DC é apenas para tratar complicações e não a doença.

75
Q

Qual a diferença do tratamento cirurgico indicado para rCUI e para a DC?

A

Na RCUI o tratamento cirurgico visa a cura da doença, retirando o anus e o reto, enquanto na DC o tratamento cirurgico está indicado apenas para o tratamento das complicações.

76
Q

Linhas gerais sobre o tratamento clínico na RCUI:

A
  • Aminossalicilatos (1° escolha)
  • Corticóides, quando não responde ao tratamento de primeira escolha.
  • E por ultimo, lançar mão de imunossupressores.
77
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

Os salicilatos possuem melhor resposta terapêutica na RCUI que na na DC.

A

VERDADEIRO

78
Q

Prescrição do tratamento de remissão na RCUI :

A
  • Colite distal: salicilato tópico (supositório 5-ASA - 1g/dia, ou enema 3g - até o angulo esplênmico)
  • Colite esquerda ou pancolite: terapia oral (2 - 3g) e enema; corticóides, se sintomas > 2semanas.
79
Q

Prescrição do tratamento de manutenção na RCUI:

A
  • Colite distal: Salicilato tópico (supositório 5-ASA - 1g/3x por semana por 1 ano);
  • Colite esquerda ou pancolite: terapia oral (2,4g/dia)
80
Q

Principal diferença no tratamento clínico da DC e da RCUI:

A

No tratamento de manutenção na RCUI se usa salissilatos, enquanto na DC raramente se lança mão desses medicamentos.

81
Q

Quais são as indicações de tratamento cirurgico na RCUI?

A
  • falha do tratamento clínico
  • retardo do crescimento
  • displasia, estenose ou câncer
  • perfuração
  • megacólon tóxico
  • sangramento
82
Q

Indicação de cirurgia de urgência em RCUI:

A
  • hemorragia maciça
  • Obstrução
  • Megacólon tóxico
83
Q
A
84
Q

Quais são as principais técnicas cirúrgicas usadas no tratamento da RCUI?

A
  • Colectomia total e ileostomia terminal –> Megacolon tóxico (urgencia);
  • Proctocolectomia total e ileostomia terminal
  • Colectomia subtotal e anastomose ileorretal (TEM QUE TER O RETO SAUDÁVEL)
  • Retocolectomia total e anastomose ileoanal com reservatório ileal;

As técnicas cirurgicas podem ser com reconstrução (bolsa ileal, anastomose ilerret6al ou ileoanal)

ou ou sem reconstrução(ileostomia terminal)

85
Q

Quais são as contraindicações de colectomia subtotal e anastomose ileorretal?

A
  • Incontinência fecal
  • Câncer de reto
86
Q

Qual é a técnica cirurgica utilizada abaixono tratamento da RCUI e quais suas indicações:

A

Retocolectomia total e anastomose ileoanal com reservatório ileal –> PROCEDIMENTO ELETIVO

  • Indicações: ausencia de tumor e ausencia de incontinência
  • Contraindicações: doença perineal e incapacidade de adaptação
87
Q

Diagnóstico diferencial com DII, principalmente com pancolite com ileíte distal em RCU:

A

Infecção por CMV

88
Q

VERDADEIRO ou FALSO:

Os pacientes com RCUI com co-ocorrência de colangite esclerosante há maior e com duração prolongada da doença tem maior risco para o desenvolvimento de cancer.

A

VERDADEIRO.

Além disso, outros fatores de maior risco associado são a presença de pseudopólipos como um fator de risco independente, particularmente se grande e complexo. A presença de estenoses também sempre devem levantar suspeita de malignidade.

89
Q

Em paciente com RCUI submetido a retocolectomia total é esperado a diminuição das manifestações extracolônicas?

A

A resposta das manifestações extracolônicas da colite ulcerativa com a colectomia não é bem definida, e a melhora clíica é variável. Por exemplo, pacientes com complicações tromboembólicas, eritema nodoso, anemia hemolítica maciça e atralgia de pequenas e grandes articulações parecem se beneficiar da proctocolectomia. No entanto, aqueles com pioderma gangrenoso ou espondilite gangrenoso podem não regridir após a colectomia total.

A progressão da colangite esclerosante primária não parece estar associada à presença ou ausência de processo inflamatório no cólon.

MIF - Gastroclínica e cirúrgica (26 decks)

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