DII - Doenças Inflamatórias Intestinais Flashcards
Mecanismos determinantes para a ocorrência das doenças inflamatórias intestinais (3)?
- Mecanismo imune
- Fator genético
- Fator Ambiental
Descreva a alteração do mecanismo imune que contribui para a ocorrência de DII?
Mecanismo imune (desregulação imunitária p-ANCA e NOD2, atividade dos linfocitos T)
Descreva a alteração no mecanismo genético que pode levar à ocorrência de DII:
Fator genético:
Gemeos homozigoticos e parentes de 1º grau tem maior incidência de D. Chron: gene NOD2, cromossomo 16 - primeiro gene relacionado a sucetibilidabe na DC (mutação em 9 - 27% dos pacientes com DC). Mutação em ambos os alelos, risco de DC é 40x maior.
MAS a DC NÃO É HEREDITÁRIA
Outros genes que estão envolvidos na fisiopatologia das DII (4)?
- NOD2 no cromossomo 16 (DC)
- OCTN 1 e 2, cromossomo 5 (DC)
- DLG5 no cromossomo 10 (DC)
- Loco IBD2 no cromossomo 12 (RCUI)
Descreva fatos ambientais que estão implicados na fisiopatologia das DII:
- Zona urbana e rural
- níveis socioeconomicos (mais elevados tem maior risco de DII)
- contraceptivos, açucar, cigarro
- apendicite aguda
- infecção perinatal
Qual fator ambiental é fator protetor para a RCUI e ao mesmo tempo é um fator de piora da DC?
TABAGISMO
Resumo da fisiopatologia das DII:
Interação de fatores genéticos, microbiota intestinal e imunorregulação da mucosa
Características gerais da DC:
- Pode comprometer da boca ao ânus
-
75% acometem o intestino delgado
- 90% causam ileíte
- 40 - 50% ileocecal
- 30 - 40% ileíte
- 20% colite
- 1/3 envolvimento perianal (associada a colite): plicomas inflamatórios, fissuras anômalas.
- Comprometimento descontinuo (área sã com área doente)
- Alça e meso espesso com linfonodos inflamados
- Gordura mesentérica com projeções digitiformes
- Aderências
- comprometimento transmural
- lesão estenosante
Anatomopatológico na DC:
Primeiramente aparecem ulceras aftóides, que se confluem e tornam-se ulceras serpentiginosas (lineares) que ao se cruzarem ficam em aspecto de paralelepipedo.
Dermais achados no exame AP na DC:
Inflamação Transmural:
- Úlcera em todas as camadas intestinais
- fístulas
- abcessos
- cicatrização com estenose (ACHADO CARACTERÍSTICO DA DOENÇA DE CROHN)
QUAL ACHADO MAIS CARACTERÍSTICO NO EXAME DE AP EM DC?
Granuloma não caseoso (mas que não é visto na maioria dos casos - 60%)
Como é feito o DIAGNÓSTICO na DC:
Pelo aspectos clinicos, endoscópicos, radiológicos e anatomopatológicos + exclusão de outras doenças.
não há exame padrão ouro para diagnóstico de DC.
Quadro clínico da DC:
Crises e remissões de:
- Sintomas inflamatórios (tem crise e remissão)
- Sintomas fibroestenóticos (sintoma persistente)
- sintomas fistulizantes (tem crise e remissão)
VERDADEIRO ou FALSO:
Para verificar a eficácia do tratamento para DC é esperado que o mesmo seja feito por longo período de tempo, já que há a possibilidade dele ter sido introduzido em um momento de remissão da doença.
VERDADEIRO
Caracterize os sintomas inflamatórios da DC:
Locais e sistêmicos
- Local: enterite, com adiarreia, má absorção, perda de peso, dor abdominal (diarreia crônica)
- Sistêmico: febre baixa, astenia, anorexia
Caracterize os sintomas fibroestenóticos da DC:
- Vômitos
- Cólicas
- Suboclusão ou oclusão intestinal
Carcaterize os sintomas fistulizantes da DC:
- Febre alta (em caso de peritonite)
- Diarreia aguda
- Fístulas (enterocutânea, perianal, etc)
Exames complementares solicitados na DC:
- Sangue
- Fezes
- Imagem
- Endoscópicos
O que é esperado encontrar em exame de sangue na DC:
- Anemia
- Leucocitose
- Plaquetose
- Aumento de VHS e PCR (porque é uma doença inflamatória)
- Hipoalbuminemia
VERDADEIRO ou FALSO:
Testes sorológicos como o ASCA e pANCA servem como exames de screening para DII.
FALSO
Pois são muito específicos, mas Não muito sensíveis.
Quais exames solicitar em amostra de fezes em paciente com suspeita de DC?
Os seguintes achados corroboram para o diagnóstico de DC:
- Calprotectina (proteína inflamatória) - serve para acompanhamento na DC.
- Leucócitos fecais
- Ausência de patógenos específicos
- Aumento de gorduras nas fezes
Quais exames de imagem podem ser solicitados na ivestigação de DC?
- Radiografias contrastadas (trânsito e enema)
- TC (entero TC e abd total) - servem para ver a doença e as suas complicações
- Ressonâncias (EnteroRM e pelve) - servem para ver a doença e as suas complicações
Quais exames endoscópicos são indicados em investigação de DC?
Como a DC acomete todo TGI, é INDICADO endoscopar todo TGI e excluir complicações:
- EDA
- Colonoscopia
- Enteroscopia com cápsula (não é pedido de rotina)
VERDADEIRO ou FALSO:
EXISTE EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE DC
FALSO!!!
Diagnóstico é feito pela clínica, achados em exames de sangue, fezes, endoscópicos e de imagem, e AP.
Diagnósticos diferenciais:
Depende da clínica apresentada
COMPLICAÇÕES da DC:
- Perfurações
- Estenoses
- Doença perianal
- Nutricional (desnutrição ou carência de determinados elementos)
- Câncer de intestino delgado
Quais são as características clínicas da RCUI:
- Comprometimento do cólon e do reto;
- Padrão de acometimento distal para proximal, em modo contínuo
- Se comporta em períodos de crises e remissões.
Quais são as características da RCUI em exame de AP?
- inicialmente só alterações de mucosas e submucosas
- Limite visível entre área sã / doente
- reto mais comprometido
O que é visto em exame AP de RCUI:
- Na mucosa é visto: eritema - edema - erosão (3E)
- Mucosa erodida com ilhas sãs (pseudopólipos) = carcaterísticos da RCUI
NA RCUI quais são os achados mais importantes em exame de AP:
- As alterações inflamatórias não chegam à camada muscular própria
- Abcesso de cripta é o achado mais específico
Decsreva a clínica das crises de RCUI:
- Crises com pródromos
- Diarreia com cólicas
- Sangue e pus nas fezes
- puxo e tenesmo
- 1/3 tem febre baixa e perda de peso
- Sensibilidade dolorosa em FIE
Classificação clínicas (COLONOSCÓPICA) da RCUI:
- Colite ulcerativa distal
- Proctite ou retossigmoidite
- Colite ulcerativa esquerda
- Envolvimento até o ângulo esplênico
- Pancolite
- a partir do cólon transverso proximal
VERDADEIRO ou FALSO:
Pancolite é a forma de RCUI que mais predispõe ao CCR.
VERDADEIRO
VERDADEIRO ou FALSO:
A RCUI é mais relacionada a acometimento extracolônico que a doença de Crohn.
VERDADEIRO
Quais aparelhos a RCUI geralmente acomete em suas manifestações extracolônicas:
- Dermatológicas
- Articulares
- Oftalmológicas
VERDADEIRO ou FALSO
VHS e PCR geralmente não estão positivos na RCUI, póis demoram muito pra subir os níveis.
VERDADEIRO
Quais exames complementares são indicados na investigação de RCUI?
- Colonoscopia (para diag., Bx e classificação)
- Enema opaco (alterado apenas em casos crônicos) - perda das austrações e cólon encurtado
Complicações da RCUI:
- Megacólon tóxico (choque céptico, geralmente)
- Perfuração (assoc. a megacolon)
- Estenoses (geralmente não tem - se tiver, pensar em Câncer)
- hemorragia maciça
- Câncer
A preocupação com desenvolvimento de CCR na RCUI é grande, pois há uma relação maior entre as duas doenças.
Qual o mecanismo do desenvolvimento neoplásico?
Inflamação crônica –> metaplasia –> neoplasia
Ao contrário do CCR por sequência adenoma - carcinoma
Devido ao alto risco de CCR em pacientes com RCUI (34% após 30 anos), os mesmos devem fazer rastreamento para CA. Como é feito o rastreamento?
Colonoscopia anual após 8 - 10 anos de doença, com Biópsias seriadas (principalmente em pancolite).
VERDADEIRO ou FALSO:
Em Bx de paciente com RCUI com AP de displasia de alto grau, há risco de 30% de ser CA.
VERDADEIRO
Quando está indicado a realização de cirurgia para prevenção de CCR?
Quando em colono e biópsia de rastreamento acusar displasia de alto grau, pois há chance de 30% de CA.
Qual exame é indicado em pacientes com suspeita de megacólon tóxico?
Raio-x simples de Abdome (distensão do cólon transverso de > 10cm)
Tratamento do megacólon tóxico:
- UTI - equipe multidisciplinar
- ATB de amplo espectro
- Corticoides, resgate preferencialmente com infliximabe
- Nutrição enteral
- Cirúrgico 24 - 72h (colectomia total com ileostomia terminal)
Diagnóstico diferencial entre DC e RCUI:
- Doença perianal: DC
- Fistulas: DC
- Abcessos: DC
- Estenoses: DC
- Retite: RCUI
- Ileite: DC
- Granulomas: DC
- Padrão: DC é salteado // RCUI é continuo
- Camadas: DC é Transmural // RCUI é apenas mucosa.
VERDADEIRO ou FALSO:
A DC tem maior associação com manifestações extra-intestinais que a RCUI.
FALSO
É o contrário.
Manifestações extra-intestinais relacionadas as DII:
- Artropatia reativa (em esqueleto apendicular), episclerite e eritema nodoso
- Parcialmente relacionadas:pioderma gangrenoso, uveíte, colangite esclerosante primária
Manifestações extra-intestinais não relacionadas as DII:
Sacroileíte, espondilite anquilosante, colelitíase
VERDADEIRO ou FALSO:
AINES está contraindicado no tratamento de DII
VERDADEIRO
O tratamento das DII pode ser clínico e cirurgico. Sendo assim, porque o tratamento cirurgico da DC é menos frequente que da RCUI?
Devido ao fato que a DC pode reicidivar em qualquer parte do TGI, enquanto a RCUI é mais localizada e o tratamento cirurgico tem melhores taxas que na DC.
TRATAMENTO clínico medicamentoso das DII:
- Antiinflamatórios tópicos derivados do 5-ASA: Mesalazina e Sulfasalazina (VO, Via retal) –> Indicado para casos com acometimento apenas intestinal e não sistêmico.
- Corticóides: tem muitos efeitos colaterais, por isso se evita tratamento por longo prazo
- Imunossupressores: tratamento de manutenção e não na remissão aguda da doença
- ATB: Metronidazol e ciprofloxacina
- Agentes biológicos: Anticorpos direcionados para algumas substâncias da cascata inflamatória.
Qual a diferença entre Sulfasalazina e Mesalazina? E quais suas indicações de uso?
A sulfasalazina é um composto formado pelo 5-ASA + um grupo Sulfa, enquanto a mesalazina é apenas o grupo 5-ASA.
A sulfa-salazina precisa ser quebrada por bactérias colônicas, para que o grupo 5-ASA exerça seu efeito antiinflamatório, enquanto a mesalazina age diretamente na mucosa intestinal.
A Sufasalazina está contraindicada quando o paciente está em uso de ATB; está indicado apenas para o tratamento de colite, retite (quando já vai ter sido quebrada por bactérias colônicas).
Caracterize os salicitlatos usados no tratamento das DII:
- Sulfassalazina e derivados salicílicos (mesalazina): possuem ação anti-inflamatória (5-ASA) tópica, multifatorial; Possuem multiplas apresentações para via oral, enemas e supositórios; Idealmente uso associado oral >2g e tópico.
Sintomas colaterais dos salicilatos:
- Toxicidade dose-dependente: náusea, anorexia, cefaleia, deficiência de folato, alopecia.
- Toxicidade dose-independente: infertilidade masculina, rash-cutâneo, anemia hemolítica, hepatite, pancreatite, agranulocitose.
Caracterize o uso de corticoesteróides no tratamento das DII:
- Tratamento das agudizações manifestas em qualquer segmento do TGI (0,75 - 1mg/Kg de prednisona)
- Drogas de escolha para formas MODERADAS e GRAVE
- Não são eficazes na manutenção das remissões nem no tratamento de fístulas - TEM QUE SER USADOS POR CURTOS PERÍODOS (2 - 3 MESES)
- Remissão dos sintomas nas 4 - 6 semanas sem remissão endoscópica q histológica
Quais são as doses de corticoesteróides recomendadas para o uso na fase aguda das DII?
- Prednisona 0, 75 - 1mg/Kg
- Hidrocortisona 100mg 3-4x/dia
- Enema de hidrocortisona, espuma de cortisona
- Budesonida (90% metabolizada na 1° passagem): oral (pilulas de 3mg) ou retal (enemas 2mg/100mL) - Não tem efeitos colaterais sistêmicos –> muito bom para retites actinicas, RCUI –. indicado para casos com sintomas locais e não sistêmicos.
A lógica do uso do corticóide nas DII?
Retirar paciente da agudização da doença, usar por curto período de tempo, e transicionar para o uso de imunobiológico,
Quais imunossupressores podem ser usados no tratamento das DII?
- Azatioprina (AZA) e seu metabólito:
- 6-marcaptopurina (6-MP).
- Metotrexato (MTX)
- Ciclosporina
Qual a indicação de imunossupressor no tratamento das DII (6)?
- Controle da atividade inflamatória na DC e RCU
- Indicados na corticodependência, necessidade de 2 ciclos de corticoide/ano;
- PO se DC residual;
- DC extensa ou fistulizante;
- RCU sem resposta a outra droga
- Manutenção tanto nas recorrências clínicas quanto cirurgicas e no tratamento de fistulas
Qual peculiaridade da Azatioprina no tratamento das DII?
A azatioprina demora 4 meses para fazer efeito no organismo, sendo assim, sua introdução deve ser em conjunto com o uso de corticoesteróides, e só depois de 4 meses susper o uso de CE e deixar apenas a AZA.
Por que geralmente os imunossupressores são usados em conjunto com imunobiológicos?
Porque eles diminuem a formação de anticorpos contra os imunobiológicos.
Quais antibióticos estão recomenmdados no tratamento das DII?
Metronidazol e ciprofloxacino
Quais as indicações para o uso de ATB (cipro e metro) no tratamento das DII?
- Tratamento das agudizações leves a moderadas
- Fístulas
- Doença perianal
- Bursites
Qual principal efeito colateral do uso crônico do metronidazol?
Após >4 meses de uso de metronidazol, o mesmo pode causar NEUROPATIA importante.
Quais são os imunobiológicos usados rotineiramente no tratamento das DII?
Anticorpos Anti-TNF:
- Infliximabe
- Adalimumabe
Quais são as principais indicações para tratamento com imunobiológico no manejo das DII?
- Formas complicadas da DC e da RCUI, principalmente quando acompanhada de fístulas ou acompanhadas de sintomas extraintestinais
- Deve ser usado na ausência de resposta à terapia convencional ou estudo caso a caso
Qual a dose do infliximabe no tratamento das DII?
infliximabe: 5mg/Kg (ampolas de 100mg) diluídos em 250mL de SF, por aplicação intravenosa em 2h
Obs.: O efeito imunomodulador pode durar semanas com intervalos de 8 semanas ou menos, como nos casos das fistulas.
Em pacientes com o uso prolongado de anticorpo monoclonal contra o TNF, podem adquirir falha terapêutica devido a formação de anticorpos contra essas substâncias. Nesse caso, o que está indicado usar, atualmente?
Outros imunobiológicos direcionados a outras citocinas inflamatórias. Exemplos:
- Vedolizumabe é seletivo para o intestino, anticorpo monoclonal que se liga à integrina, expressão em linfocitos T Helper; –> usado para sintomas locais;
- Usteoquinumabe: anticorpomonoclonal contra IgG1Kappa, que se liga a subunidade p40 das citocinal (IL)-12 e IL-23
Quais são as precauções que devem ser usadas antes de prescrever imunobiológico?
Rastrear paciente para verificar se há TB latente, pois após imunossupressão, TB pode voltar e o individuo não conseguir formar granuloma devido baixa imunidade.
Prescrição do tratamento da crise na DC:
- Moderada a grave: CE (prednisona 40 - 60 mg/dia)
- Leve a moderada: Budesonida 9mg/dia ou salicilatos (sulfassalazina 3-6g/dia e da doença ileal com mesalazina 4g/dia)
- Grave refratário as outras formas de tratamento: infliximabe
Prescrição do tratamento da DC em fase manutenção:
- Paciente dependente de corticóide: AZA (2 - 2,5mg/Kg/dia) ou 6-MP (1 - 1,5mg/Kg/dia) – Sendo depois da retirada da predinisona
- Metotrexato
- Imunobiológicos
Tratamento das complicações da DC:
- Infecções ou abcessos: ATB com drenagem cirúrgica ou percutânea;
- Fístulas e doença perianal: ATB, infliximabe, combinado ou não à cirurgia;
- Doença oral: esteróides tópicos
- Doença gastroduodenal: IBP
- Doença difusa do delgado: infliximabe associado ou não a cirurgia (estenoplastias)
Tratamento cirurgico das complicações da DC:
- Perfurações: após tratamento com ATB, fazer tratamento cirurgico em 2° tempo.
- estenoses: segmentectomia, na lógica de preservar o maior trajeto de intestino possível
O tratamento cirurgico na DC é apenas para tratar complicações e não a doença.
Qual a diferença do tratamento cirurgico indicado para rCUI e para a DC?
Na RCUI o tratamento cirurgico visa a cura da doença, retirando o anus e o reto, enquanto na DC o tratamento cirurgico está indicado apenas para o tratamento das complicações.
Linhas gerais sobre o tratamento clínico na RCUI:
- Aminossalicilatos (1° escolha)
- Corticóides, quando não responde ao tratamento de primeira escolha.
- E por ultimo, lançar mão de imunossupressores.
VERDADEIRO ou FALSO:
Os salicilatos possuem melhor resposta terapêutica na RCUI que na na DC.
VERDADEIRO
Prescrição do tratamento de remissão na RCUI :
- Colite distal: salicilato tópico (supositório 5-ASA - 1g/dia, ou enema 3g - até o angulo esplênmico)
- Colite esquerda ou pancolite: terapia oral (2 - 3g) e enema; corticóides, se sintomas > 2semanas.
Prescrição do tratamento de manutenção na RCUI:
- Colite distal: Salicilato tópico (supositório 5-ASA - 1g/3x por semana por 1 ano);
- Colite esquerda ou pancolite: terapia oral (2,4g/dia)
Principal diferença no tratamento clínico da DC e da RCUI:
No tratamento de manutenção na RCUI se usa salissilatos, enquanto na DC raramente se lança mão desses medicamentos.
Quais são as indicações de tratamento cirurgico na RCUI?
- falha do tratamento clínico
- retardo do crescimento
- displasia, estenose ou câncer
- perfuração
- megacólon tóxico
- sangramento
Indicação de cirurgia de urgência em RCUI:
- hemorragia maciça
- Obstrução
- Megacólon tóxico
Quais são as principais técnicas cirúrgicas usadas no tratamento da RCUI?
- Colectomia total e ileostomia terminal –> Megacolon tóxico (urgencia);
- Proctocolectomia total e ileostomia terminal
- Colectomia subtotal e anastomose ileorretal (TEM QUE TER O RETO SAUDÁVEL)
- Retocolectomia total e anastomose ileoanal com reservatório ileal;
As técnicas cirurgicas podem ser com reconstrução (bolsa ileal, anastomose ilerret6al ou ileoanal)
ou ou sem reconstrução(ileostomia terminal)
Quais são as contraindicações de colectomia subtotal e anastomose ileorretal?
- Incontinência fecal
- Câncer de reto
Qual é a técnica cirurgica utilizada abaixono tratamento da RCUI e quais suas indicações:
Retocolectomia total e anastomose ileoanal com reservatório ileal –> PROCEDIMENTO ELETIVO
- Indicações: ausencia de tumor e ausencia de incontinência
- Contraindicações: doença perineal e incapacidade de adaptação
Diagnóstico diferencial com DII, principalmente com pancolite com ileíte distal em RCU:
Infecção por CMV
VERDADEIRO ou FALSO:
Os pacientes com RCUI com co-ocorrência de colangite esclerosante há maior e com duração prolongada da doença tem maior risco para o desenvolvimento de cancer.
VERDADEIRO.
Além disso, outros fatores de maior risco associado são a presença de pseudopólipos como um fator de risco independente, particularmente se grande e complexo. A presença de estenoses também sempre devem levantar suspeita de malignidade.
Em paciente com RCUI submetido a retocolectomia total é esperado a diminuição das manifestações extracolônicas?
A resposta das manifestações extracolônicas da colite ulcerativa com a colectomia não é bem definida, e a melhora clíica é variável. Por exemplo, pacientes com complicações tromboembólicas, eritema nodoso, anemia hemolítica maciça e atralgia de pequenas e grandes articulações parecem se beneficiar da proctocolectomia. No entanto, aqueles com pioderma gangrenoso ou espondilite gangrenoso podem não regridir após a colectomia total.
A progressão da colangite esclerosante primária não parece estar associada à presença ou ausência de processo inflamatório no cólon.
