Pancreatite Aguda Flashcards
Justificativa do aumento da incidência de PA
Aumento da obesidade (relacionada a colelitíase)
Tabagismo (multifatorial)
Etiologias que correspondem a mais de 75% dos casos
Colelitíase (+ microlitíase/lama biliar)
Álcool
PA por hipertrigliceridemia
TGL > 1.000 mg/dl
Primária (genética) ou secundária
Casos mais graves
Amilase falsamente baixo
Níveis de lipase e amilase estão associados à gravidade da doença?
NÃO
PA por hipercalcemia
Hiperparatireoidismo primário
Aumento abrupto de cálcio
PA genética
< 35 anos
PA recorrente
História familiar +
“Idiopática”
Genes associados à PA
PRSS1 (principal)
CFTR
SPINK1
CTRC
PA por medicações
Raro (< 5%)
Muitas possibilidades
Observar temporalidade (quadro após início da medicação)
Principais agentes relacionados à PA por infecção
Caxumba (Paramyxovirus)
Aspergillus
Ascaris
Toxina relacionada à PA
Escorpião brasileiro (Titius sp.)
Principais manifestações clínicas
Dor abdominal típica
Náuseas/vômitos
Pode haver icterícia
Algum grau de SIRS (sd. resposta inflamatória sistêmica)
Características da dor abdominal típica
Abdome superior/epigástrio
Em faixa
Irradia para dorso
Características dos vômitos
Náuseas
Incoercíveis
Refratários
Icterícia indica etiologia biliar?
NÃO
Achados no exame físico
Resposta inflamatória sistêmica
Equimoses/hemorragia retroperitoneal
Paniculite
Retinopatia de Purtscher
Sinais físicos de hemorragia retroperitoneal
Grey-turner: flancos
Cullen: periumbilical
Fox: base do pênis
Paniculite
Necrose gordurosa subcutânea
Nódulos dolorosos
Semelhante ao eritema nodoso
Retinopatia de Purtscher
Redução súbita da acuidade visual
Exsudatos + hemorragia
Resposta inflamatória sistêmica
Febre Taquipneia Taquicardia Hipotensão Íleo adinâmico Derrame pleural
Laboratório inespecífico
Leucocitose Hipocalcemia Azotemia Aumento de transaminases Acidose metabólica Hiperglicemia Aumento de DHL Redução de PO2
Que achado indica etiologia biliar?
TGP > 150
Importância dos exames laboratoriais inespecíficos
Prognóstico
Exames com valor diagnóstico
Amilase: maior sensibilidade, aumenta e reduz mais rápido, inespecífica
Lipase: maior especificidade, aumenta e reduz mais devagar
Amilase e lipase têm valor prognóstico e de gravidade?
> > > NÃO «
Diagnóstico
2 de 3 critérios:
Dor abdominal compatível
Amilase ou lipase > 3x LSN
Imagem compatível
Exames de imagem
Pedir TC, RNM ou colangio-RNM se: Dúvida diagnóstica Sem melhora > 48-72h Suspeita de complicações USG: Solicitar sempre que possível Não é diagnóstico Identificar etiologia
Classificação
Intersticial: edematosa, quadros mais leves
Necrosante: necro-hemorrágica, quadros mais graves
Classificação de gravidade
Leve: sem falência orgânica, sem complicações locais
Moderadamente grave: complicações locais OU falência orgânica transitória (< 48h)
Grave: falência orgânica persistente (> 48h) OU 2 ou + disfunções
Pacientes sujeitos a pior prognóstico
Idade > 55 anos
IMC > 30
Comorbidades graves
Nível de consciência comprometido
Sinais de pancreatite leve
Bom estado geral
Sem sinais de peritonite
Creatinina e hematócrito normais
Sinais de pancreatite moderada/grave
Regular/mau estado geral Taquicardia Dessaturação Sinais de peritonite Oligúria Piora e intensificação progressiva da dor Leucocitose importante Hematócrito > 44% Creatinina > 1,8 PCR > 150 Complicação local no exame de imagem
Critérios de Ranson na admissão de PA por outras causas
Idade > 55 anos Leucometria > 16.000 Glicemia > 200 LDH > 350 TGO > 250
Critérios de Ranson na admissão de PA de causa biliar
Idade > 70 anos Leucometria > 18.000 Glicemia > 220 LDH > 400 TGO > 250
Critérios de Ranson após 48h de PA por outras causas
Queda do hematócrito > 10% Aumento da ureia > 10 Sequestro líquido > 6 L PO2 < 60 Excesso de base < -4 Cálcio < 8
Critérios de Ranson após 48h de PA por causa biliar
Queda do hematócrito > 10% Aumento da ureia > 4 Sequestro líquido > 4 L PO2 < 60 Excesso de base < -5 Cálcio < 8
Critérios de Balthazar
A/0: normal
B/1: aumento difuso do pâncreas
C/2: alterações intrínsecas do pâncreas + inflamação peripancreática
D/3: presença de UMA coleção mal definida
E/4: duas ou mais coleções líquidas mal definidas
Tratamento conservador
Jejum Hidratação Controle de sintomas Suporte Terapia nutricional
Utilização de ATB profilático
NÃO FAZER
Aumento risco de sepse fúngica
Complicações locais
Necrose pancreática infectada
Pseudocisto pancreático
Necrose de paredes espessas
Apresentação da necrose pancreática infectada
Pancreatite grave
Melhora clínica nos primeiros dias
Piora no 10º-14º dia
Primeira conduta e investigação da necrose pancreática infectada
Meropenem empírico até terminar a investigação
TC: necrose+bolhas/gás
Punção+cultura se não houver achado de bolhas na TC
Manejo na necrose pancreática infectada
Não confirmou: suspende ATB e investiga outro foco
Confirmou: mantém ATB por 24-48h
Se responder: continua ATB
Se não responder: drenagem percutânea ou necrosectomia cirúrgica (em último caso, cirurgia altamente mórbida)
Apresentação do pseudocisto pancreático
Coleção “encistada” de suco pancreático
Líquido livro peripancreático se organiza em pseudocisto
Clínica variada
Assintomático ou sangramento/infecção
Diagnóstico do pseudocisto pancreático
Massa palpável
História de pancreatite + Imagem (lesão de paredes espessas e conteúdo líquido)
Manejo do pseudocisto pancreático
Assintomáticos: conservador/expectante
Sintomáticos: derivação (cistogástrica por EDA ou cirúrgica, cistojejunal cirúrgica) ou drenagem percutânea na urgência
Situações que indicam risco de intervenção
Pseudocisto > 6 cm
Comunicação Wirsung
Jovens
Diagnóstico da necrose de paredes espessas
Massa palpável
História de pancreatite + Imagem
Manejo da necrose de paredes espessas
Assintomáticos: conservador/expectante
Sintomáticos: derivação (cistogástrica cirúrgica, cistojejunal cirúrgica) ou drenagem percutânea na urgência
Colecistectomia
Na mesma internação
Após resolução da pancreatite
Indicadores de resolução do quadro de pancreatite
Melhor clínica Bom estado geral Estabilidade Controle da dor com pouca analgesia Aceita dieta
Quando atrasar colecistectomia (6 semanas)
Pacientes graves: esperar a resolução
Necrose/líquido livre: esperar se organizar para abordar na mesma cirurgia
Quando pensar em complicações
3 dias sem melhora/piora após 7 dias (pensar em coleção e necrose)
Piora após 10-14 dias/eventos tardios (pensar em infecção de necrose pancreática)
Quando solicitar TC
Dúvida diagnóstica
Não melhora em 72h
Piora após 7 dias
Piora após 14 dias
