Obstetrícia - Hemorragias de la segunda mitad y posparto Flashcards
1
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Qué es el DPPNI?
A
Es la separación prematura, total o parcial, de una placenta normoinserta antes del nacimiento del feto (a partir de las 20 semanas). Es una emergencia obstétrica.
2
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Cuáles son los principales factores de riesgo de DPPNI?
A
- Hipertensión materna (lo + común)
- Tabaquismo
- Cocaína
- Trauma abdominal
- Polihidramnios con RPM
- Edad materna avanzada
- Cesáreas previas
- Corioamnionitis
- Antecedente de desprendimiento previo
- Trombofilias
3
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Qué síntomas son típicos en DPPNI?
A
- Dolor abdominal súbito e intenso
- Útero hipertónico y doloroso (“en tabla”)
- Hemorragia vaginal (puede estar ausente si es oculta)
- Sufrimiento fetal o muerte fetal
- Contracciones uterinas sostenidas o sin relajación
- Shock materno desproporcionado al sangrado visible
4
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Cómo se clasifica el DPPNI?
A
- Leve (grado 1): hemorragia mínima, feto y madre estables
- Moderado (grado 2): sufrimiento fetal, madre sin shock
- Grave (grado 3): muerte fetal, coagulopatía, shock materno
5
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Cómo se diagnostica el DPPNI?
A
Clínico, no se debe demorar esperando estudios
- Ecografía puede mostrar hematoma retroplacentario (pero no lo excluye)
- Labs: hemograma, coagulograma, fibrinógeno ↓, grupo y factor, función renal
- Test de Kleihauer-Betke si madre Rh(–)
6
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Qué otras patologías pueden parecerse al DPPNI?
A
- Placenta previa (sangrado rojo, indoloro)
- Rotura uterina (dolor + cesación de contracciones)
- Vasa previa
- Sangrado cervical
7
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Qué hacer ante un DPPNI?
A
- Internación inmediata
- 2 vías periféricas + líquidos y sangre si es necesario
- Monitorización fetal continua
- Cesárea urgente si hay sufrimiento fetal o inestabilidad materna
- Parto vaginal si feto fallecido y madre estable
- Profilaxis anti-D si corresponde
- Test de coagulación
8
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Qué complicaciones puede tener el DPPNI?
A
Complicaciones maternas como:
- Coagulopatía (CID)
- Shock hipovolémico
- Atonía uterina
- Histerectomía
Complicaciones fetales:
- Prematurez
- Hipoxia
- Muerte fetal
9
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Qué controles deben hacerse después de un DPPNI?
A
- Control clínico postparto
- Control de anemia y función renal
- Apoyo psicológico si hay pérdida fetal
- En futuros embarazos: seguimiento en embarazo de alto riesgo
- Ecografías y control de factores de riesgo
10
Q
Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo Inserta
¿Qué es el test de Kleihauer-Betke?
A
Es un estudio para detectar hemorragia fetomaterna. Mide la cantidad de hematíes fetales en sangre materna → útil en madres Rh– para calcular la dosis necesaria de inmunoglobulina anti-D.
11
Q
Placenta Previa
¿Qué es la placenta previa?
A
Inserción anómala de la placenta en el segmento uterino inferior, de forma que ocupa total o parcialmente el orificio cervical interno (OCI).
12
Q
Placenta Previa
¿Cuáles son los tipos de placenta previa?
A
- Total (completa): cubre completamente el OCI
- Parcial: cubre parcialmente el OCI
- Marginal: el borde de la placenta llega al OCI
- Inserción baja: placenta a < 2 cm del OCI, sin alcanzarlo
13
Q
Placenta Previa
¿Qué factores aumentan el riesgo de placenta previa?
A
- Cesáreas previas
- Legrados uterinos
- Edad materna >35 años
- Multiparidad
- Tabaquismo 🚬
- Embarazo múltiple
- Fertilización asistida (FIV)
14
Q
Placenta Previa
Cómo se presenta la placenta previa?
A
- Hemorragia vaginal roja, indolora, intermitente y sin causa aparente
- Suele aparecer en el tercer trimestre
- Útero blando, sin contracciones
- Feto en presentación anómala (frecuente)
15
Q
Placenta Previa
¿Cómo se diagnostica la placenta previa?
A
- Ecografía transvaginal (gold standard)
- Se puede sospechar en eco transabdominal, pero se confirma por vía vaginal
🚫 Prohibido tacto vaginal si hay sospecha → riesgo de hemorragia masiva
16
Q
Placenta Previa
¿Qué otras causas de sangrado en el 3° trimestre se deben descartar?
A
- DPPNI (dolor abdominal, útero en tabla)
- Vasa previa
- Hemorragia cervical (pólipos, ectropión)
- Rotura uterina
17
Q
Placenta Previa
¿Cómo se maneja la placenta previa?
A
Sin sangrado / asintomática:
- Reposo relativo
- Abstinencia sexual
- Control ecográfico cada 2-3 sem
🔹 Con sangrado leve/moderado:
- Internación
- Maduración pulmonar si < 34 sem
🔹 Con sangrado severo o a término:
- Cesárea si hay sangrado activo
Cesárea SIEMPRE si placenta cubre total o parcialmente el OCI
18
Q
Placenta Previa
¿Qué complicaciones puede causar la placenta previa?
A
Maternas:
- Hemorragia masiva
- Shock hipovolémico
- Acretismo placentario
- Histerectomía obstétrica
Fetales:
- Prematurez
- Restricción del crecimiento
- Hipoxia
19
Q
Placenta Previa
¿Cómo es el seguimiento de una placenta previa?
A
- Controles ecográficos seriados
- Hospitalización si sangrado activo
- Planificar parto en centro con neonatología y banco de sangre
- Cesárea programada entre 36-37 semanas
- Preparar transfusión si necesario
20
Q
Placenta Acreta
¿Qué es la placenta acreta?
A
Es un trastorno de la adherencia placentaria donde la placenta se inserta anormalmente profunda en el miometrio, dificultando su separación espontánea post parto.
21
Q
Placenta Acreta
¿Cuáles son los tipos de placenta anormalmente adherida?
A
- Acreta: se adhiere al miometrio, sin invadirlo
- Increta: invade el miometrio
- Percreta: atraviesa todo el miometrio y puede invadir órganos vecinos (ej: vejiga)
22
Q
Placenta Acreta
¿Cuáles son los principales factores de riesgo para placenta acreta?
A
- Cesáreas previas (riesgo aumenta con cada una)
- Placenta previa + cesárea previa
- Legrados uterinos
- Cirugías uterinas previas (miomectomía)
- Edad materna avanzada
- Multiparidad
23
Q
Placenta Acreta
¿Qué síntomas da la placenta acreta?
A
- En general, ninguno antes del parto
- Se sospecha por ecografía si hay antecedentes
- Se manifiesta durante el alumbramiento, con retención placentaria y hemorragia severa
24
Q
Placenta Acreta
¿Cómo se diagnostica la placenta acreta?
A
- Sospecha clínica en paciente con factores de riesgo
- Ecografía doppler: signos indirectos (lagunas vasculares, pérdida de la zona clara, invasión vesical)
- Resonancia magnética: útil si hay duda o sospecha de percreta
➡️ Diagnóstico muchas veces se confirma intraoperatoriamente
25
# **Placenta Acreta**
**¿Qué otras condiciones pueden parecerse?**
* Retención placentaria por atonía uterina
* Inversión uterina
* Placentación anómala parcial
* Placenta circunvalada
* Trastornos de coagulación
26
# **Placenta Acreta**
**¿Qué se hace si hay placenta acreta?**
**Si se diagnostica antes del parto:**
* Planificar cesárea-histerectomía sin intentar desprendimiento
* A partir de las 34-36 semanas
* En centro de alta complejidad (UCO, banco de sangre, neonatología)
**Si se diagnostica durante el parto:**
* No intentar extracción forzada
* Realizar histerectomía de emergencia si hay sangrado incontrolable
27
# **Placenta Acreta**
**¿Qué complicaciones puede causar la placenta acreta?**
**Maternas**:
* Hemorragia masiva postparto
* Shock hipovolémico
* Coagulopatía
* Histerectomía
* Lesión de vejiga o intestino
**Fetales**:
* Prematurez
* Sufrimiento fetal
* Muerte fetal (raro si se maneja bien)
28
# **Placenta Acreta**
**Cómo es el seguimiento de una paciente con placenta acreta?**
* Ecografías seriadas + Doppler
* RMN si se sospecha percreta
* Corticoides si < 34 semanas
* Planificar cesárea electiva en hospital de alta complejidad
* Apoyo psicológico post histerectomía si hay deseo de fertilidad
29
# **Vasa Previa**
**¿Qué es la vasa previa?**
Es una condición en la que vasos sanguíneos fetales no protegidos por cordón ni gelatina de Wharton cruzan el orificio cervical interno (OCI), entre la presentación fetal y el canal del parto.
🚨 Si esos vasos se rompen → el feto puede desangrarse en minutos.
30
# **Vasa Previa**
**¿Con qué anomalías se asocia la vasa previa?**
* Inserción velamentosa del cordón
* Placenta bilobulada o succenturiata
* Puede coexistir con placenta previa
31
# **Vasa Previa**
**¿Qué factores aumentan el riesgo de vasa previa?**
* Placenta de inserción baja o previa
* Embarazo múltiple
* Fertilización asistida (FIV)
* Anomalías placentarias
* Cirugías uterinas previas
* Inserción velamentosa del cordón
32
# **Vasa Previa**
**¿Cómo se presenta la vasa previa?**
**En ruptura de membranas o trabajo de parto:**
* Sangrado vaginal súbito, rojo brillante, indoloro
* Bradicardia fetal severa
* FCF desaparece o cae abruptamente
* Puede haber muerte fetal inmediata si no se actúa rápido
⚠️ La sangre es fetal, no materna.
33
# **Vasa Previa**
**¿Cómo se diagnostica la vasa previa?**
* Sospecha en pacientes con factores de riesgo
* **Ecografía transvaginal con Doppler color:** visualiza vasos cruzando el OCI
* Diagnóstico prenatal mejora dramáticamente el pronóstico
34
# **Vasa Previa**
**¿Qué otras causas de sangrado del tercer trimestre hay?**
* Placenta previa (sangrado materno, sin compromiso fetal inmediato)
* DPPNI (dolor abdominal + útero en tabla)
* Rotura uterina
* Sangrado de origen cervical
35
# **Vasa Previa**
**¿Qué se hace ante una vasa previa?**
🔹 **Diagnóstico prenatal confirmado:**
* Hospitalizar desde la semana 32-34
* Corticoides si < 34 semanas
* Cesárea programada entre las 34-36 semanas, antes de romper bolsa
* Equipo de neonatología presente
🔹 **Sospecha intraparto (FCF anormal + sangrado):**
* Cesárea inmediata 🚨
36
# **Vasa Previa**
**¿Qué puede pasar si no se detecta?**
* Ruptura de los vasos = hemorragia fetal masiva
* Muerte fetal en minutos
* Hipoxia cerebral
* Shock fetal
* 📉 Mortalidad >50% si no se diagnostica a tiempo
37
# **Vasa Previa**
**¿Qué controles se hacen ante una vasa previa diagnosticada?**
* Ecografías con Doppler para reevaluar
* Hospitalización temprana
* Corticoides para madurez pulmonar
* Planificar cesárea electiva en hospital con UTI neonatal
* Control postparto de Hb y signos de hipoxia fetal
38
# **Ruptura Uterina**
**¿Qué es la rotura uterina?**
👉 Es la solución de continuidad (ruptura) de todas las capas de la pared uterina durante el embarazo o el parto.
📍Puede llevar a la extrusión del feto y hemorragia masiva.
39
# **Ruptura Uterina**
**¿Cuáles son los tipos de rotura uterina?**
* **Completa**: se rompen todas las capas (miometrio y serosa)
* **Incompleta** (dehiscencia uterina): el miometrio se rompe, pero la serosa queda intacta
➡️ La completa es la que genera mayor urgencia
40
# **Ruptura Uterina**
**¿Qué predispone a una rotura uterina?**
* Cesárea previa (especialmente corporal o múltiples)
* Uso de oxitocina o prostaglandinas
* Trabajo de parto prolongado u obstructivo
* Malformaciones uterinas
* Trauma uterino (legrados, miomectomía)
* Macrosomía fetal
* Gran multiparidad
41
# **Ruptura Uterina**
**¿Cómo se presenta una rotura uterina?**
* Dolor abdominal súbito, intenso y persistente
* Hemorragia vaginal (puede ser mínima o abundante)
* Cese de las contracciones uterinas
* Desaparición de la presentación fetal
* Bradicardia fetal o pérdida del latido fetal
* Partes fetales fácilmente palpables por abdomen
* Signos de shock materno
42
# **Ruptura Uterina**
**¿Cómo se diagnostica?**
👉 **Clínico**.
* No se espera confirmación por ecografía
* Puede verse líquido libre abdominal o feto fuera del útero si se hace una eco urgente
43
# **Ruptura Uterina**
**¿Qué hacer ante rotura uterina?**
* Laparotomía de urgencia
* Cesárea inmediata si el feto aún está vivo
* Evaluar reparación uterina vs. histerectomía según la gravedad
* Reposición de volumen y transfusión
* Monitoreo en UTI post quirúrgico
44
# **Ruptura Uterina**
**¿Qué complicaciones puede provocar la rotura uterina?**
**Maternas**:
* Hemorragia masiva
* Shock hipovolémico
* Coagulopatía
* Histerectomía
* Muerte materna
**Fetales**:
* Hipoxia
* Muerte fetal
* Secuelas neurológicas por sufrimiento agudo
45
# **Hemorragia Posparto**
**¿Qué es la hemorragia posparto?**
👉 Pérdida sanguínea excesiva después del parto:
* 500 mL en parto vaginal
* 1000 mL en cesárea
O cualquier cantidad que cause inestabilidad hemodinámica
46
# **Hemorragia Posparto**
**¿Cómo se clasifica?**
* **Primaria**: dentro de las primeras 24 horas postparto
* **Secundaria**: entre las 24 h y 6 semanas postparto
47
# **Hemorragia Posparto**
**¿Cuáles son las causas principales de HPP?**
* **Tono**: atonía uterina (⚠️ más frecuente)
* **Trauma**: desgarros, episiotomía, rotura uterina
* **Tejido**: retención de restos placentarios
* **Trombina**: trastornos de coagulación
48
# **Hemorragia Posparto**
**¿Cómo se presenta la HPP?**
* Sangrado vaginal abundante
* Útero blando (si es atonía)
* Hipotensión, taquicardia, palidez
* Signos de shock hipovolémico
* Fondo uterino elevado
49
# **Hemorragia Posparto**
**¿Cómo se diagnostica la HPP?**
👉 **Diagnóstico clínico**
* Estimación visual de sangrado
* Palpación uterina
* Signos vitales
🧪 **Labs**: Hb, Hto, coagulograma, fibrinógeno, grupo y factor
50
# **Hemorragia Posparto**
**¿Qué hacer ante una HPP?**
* ABC y estabilizar a la paciente
* Identificar causa (las 4T)
* Reposición con líquidos y sangre
* Oxígeno, monitoreo, vía periférica x2
51
# **Hemorragia Posparto**
**Tratamiento por causa - Atonía**
* Masaje uterino
* Oxitocina IV
* Misoprostol, ergometrina, carboprost
* Balón de Bakri
* Cirugía: sutura B-Lynch, histerectomía
52
# **Hemorragia Posparto**
**Tratamiento por causa - Trauma**
Revisar el canal de parto, reparar desgarros. Considerar ruptura uterina si hay dolor abdominal severo + sangramento
53
# **Hemorragia Posparto**
**Tratamiento por causa - Tejido retenido**
Eco + legrado
54
# **Hemorragia Posparto**
**Tratamiento por causa - Trombina**
Labs + transfusión de hemoderivados (plasma fresco, plaquetas, crioprecipitados)
55
# **Hemorragia Posparto**
**¿Qué puede causar la HPP si no se trata?**
* Shock hipovolémico
* Coagulopatía (CID)
* Insuficiencia multiorgánica
* Histerectomía de urgencia
* Muerte materna
* Trastorno psicológico post-evento
56
# **Hemorragia Posparto**
**Cómo se sigue una paciente post HPP?**
* Control clínico y laboratorial
* Apoyo emocional
* Consejería anticonceptiva
* Planificación de próximos embarazos en centro de alta complejidad
