Objectifs de rééducation et principales techniques mises en œuvre par les kinés

Question 1

1. Indications kiné

Answer 1

• La douleur. • Les œdèmes et troubles trophiques. • Les raideurs articulaires. • La faiblesse musculaire. • L’altération de la commande motrice. • Les troubles du tonus. • Les troubles sensitifs. • L’instabilité articulaire. • Les gênes aux déplacements. • L’intolérance à l’effort. • Les gênes à la préhension. • L’encombrement bronchique. • Les troubles vésicosphinctériens.

En outre, un décret paru en 2006 (décret 2006-415 du 6 avril 2006) autorise les kinésithérapeutes à prescrire un certain nombre de dispositifs médicaux concernant notamment la prévention des escarres et la déambulation.

Question 2

Principales techniques kiné 1

Answer 2

• Les massages: on distingue les pressions glissées superficielles ou profondes, les pressions statiques utilisées dans les contractures musculaires, le massage transverse profond pour le traitement de certaines tendinites et le drainage lymphatique.
• Les techniques de récupération d’amplitudes articulaires: il s’agit de mobilisations
articulaires (à bien distinguer des manipulations articulaires non autorisées dans l’arsenal thérapeutique habituel, qui consistent à entraîner une articulation au-delà de son amplitude physiologique):
– postures=maintien d’une articulation dans une position prolongée ;
– mobilisations actives autant que possible par le patient en l’absence de troubles moteurs ;
– mobilisations passives: soit manuelles par le kinésithérapeute, soit mécanisées par des robots « arthromoteurs ».

Question 3

Principales techniques kiné 2

Answer 3

• Le renforcement musculaire : il nécessite évidemment une contraction musculaire active de la part du patient et doit se faire contre une résistance manuelle ou mécanisée. Parmi les principales techniques, on distingue le renforcement isométrique qui se fait sans déplacement articulaire et le renforcement isocinétique à vitesse constante.

Question 4

Principales techniques kiné 3

Answer 4

• Rééducation proprioceptive: le renforcement de la sensibilité fait appel à des exercices en contraintes articulaires sans le contrôle visuel.
• Réentraînement à l’effort.
• Techniques sensorimotrices et de contrôle des mouvements anormaux utilisées en neurologie centrale.
• Techniques de drainage respiratoire.
• Biofeedback: utilisation d’instrument permettant de renforcer la conscience du mouvement exercé par un signal sonore ou visuel.

Question 5

Principales techniques kiné 4

Answer 5

• Physiothérapie: il s’agit des traitements par les agents physiques:
– électrostimulation soit pour électrostimulation musculaire dans un but de renforcement ou dans un but fonctionnel, soit stimulation TENS dans un but antalgique ;
– ultrasons ;
– chaleur et cryothérapie ;
– la kinébalnéothérapie: rééducation en immersion qui, en allégeant le poids du corps, a un effet antalgique, permet une mise en charge partielle de fractures ou d’articulations instables et facilite le mouvement en cas de paralysie.

Question 6

kiné Traiter la douleur

Answer 6

Moyens: mettre un membre ou une articulation au repos, obtenir une décontraction musculaire, prévenir la douleur par le comportement physique.

Question 7

Mettre un membre ou une articulation au repos

Answer 7

• Installation (ou postures) en bonne position.
• Orthèses de repos (statiques).
• Précautions:
– attention aux risques de rétractions musculaires ou d’ankylose en cas d’immobilisation prolongée ;
– surveiller les points d’appui.

Question 8

Obtenir une décontraction musculaire

Answer 8

• Massages.
• Agents physiques (physiothérapie):
– électrostimulation TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) ;
– ondes électromagnétiques: ondes courtes ;
– vibrations: ultrasons ;
– température:
– chaleur (infrarouges) ;
– froid (cryothérapie) ;
– bains écossais (alternance chaud-froid).
• Balnéothérapie

Question 9

Prévenir la douleur par le comportement physique

Answer 9

Moyens: éducation posturale, économie articulaire, apprentissage des transferts et de l’installation

Question 10

Gérer la douleur et la souffrance

Answer 10

• Objectifs:
– mieux adapter le comportement face à la douleur ; moyens : relaxation, soutien psychologique
– réduire la souffrance ; moyens: reprise progressive d’activité, participation à la mise en œuvre d’un projet de vie, réentraînement à l’effort, dédramatisation. À noter que le contrôle de la douleur ne doit pas être systématique et que, dans certains cas, comme chez le lombalgique chronique, la diminution de la douleur n’est pas l’objectif principal.

Question 11

Œdèmes et troubles trophiques

Answer 11

• Objectifs: réduire l’œdème quelle qu’en soit l’origine, traiter les fibroses et cicatrices

Question 12

Réduire l’œdème

Answer 12

• Moyens: – installation déclive ; – massages manuels ; – drainage selon le type d’œdème (spécificités: ci-après) ; – pressothérapie ; – contentions élastiques ; – activités physiques et de courtes durées notamment la marche ; – balnéothérapie : le plus souvent bains froids ou alternés.

Question 13

Spécificité du drainage si l’œdème est d’origine veineuse

Answer 13

• Moyens:
– manœuvres d’appel: exercices respiratoires et pressions le long des gros troncs veineux ;
– manœuvres de « chasse » par pression distoproximale.

Question 14

Spécificité du drainage si l’œdème est d’origine lymphatique

Answer 14

• Moyens:
– drainage lymphatique manuel ;
– drainage lymphatique instrumental (pneumatique) ;
– bandage multicouche (après drainage).

Question 15

Traiter les fibroses et cicatrices

Answer 15

• Moyens: – massage manuel, pétrissage, frictions ; – massage instrumental ; – massage sous l’eau, usage de jets ; – postures de mise en capacité cutanée maximale (installation, orthèse) associée à la compression (vêtements compressifs) ; – ultrasons.

Question 16

Raideurs articulaires

Answer 16

La limitation d’amplitude articulaire est un symptôme dont l’origine peut être, certes, articulaire, mais aussi cutanée, musculotendineuse ou neurologique (troubles de la commande et du tonus musculaire). Un bilan précis doit donc permettre la détermination des composantes du risque de raideurs articulaires pour adapter les techniques.
• Objectifs: – entretenir la mobilité articulaire et prévenir les raideurs ; – récupérer la mobilité articulaire.

Question 17

Raideur articulaire

Answer 17

• Moyens:
– lutte contre la douleur, œdème et troubles trophiques ;
– installation et mise en position de fonction des articulations ;
– étirements musculotendineux par mobilisations:
– mobilisations passives (manuelles ou instrumentales) ;
– mobilisations actives et actives aidées ;
– auto-postures ;
– apprentissage de l’économie articulaire ;
– postures des articulations et structures péri-articulaires.

Question 18

Faiblesses musculaire

Answer 18

• Objectif: récupérer une force musculaire si possible normale (fonction du contexte pathologique et de l’âge).
• Moyens: – par un travail analytique (un muscle ou un segment de membre): – renforcement musculaire adapté à la force initiale, appliqué soit manuellement soit mécaniquement ; – utilisant différents types de contractions musculaires distinguant principalement les contractions statiques ou isométriques (sans mouvement) ; contractions dynamiques isocinétiques: la vitesse de l’exercice est imposée par une machine. Une contraction dynamique est dite concentrique lorsque le muscle se raccourcit, assurant la fonction de mouvement, ou excentrique lorsque le muscle s’allonge, assurant un rôle de freinage ; – par un travail global: tapis de marche, cycloergométre, machines de musculation…

Question 19

Altération de la commande motrice

Answer 19

Le simple renforcement musculaire n’est pas adapté au déficit moteur des affections neurologiques centrales.
• Objectif: améliorer la commande motrice.
• Moyens: – techniques spécifiques de facilitation du mouvement ou d’inhibition des mouvements anormaux ;
– techniques favorisant la récupération d’une commande motrice par l’apport d’informations sensitives ; – travail des automatismes moteurs.

Question 20

Troubles du tonus

Answer 20

Il s’agit principalement des hypertonies musculaires neurologiques soit de type pyramidal (spasticité) soit extrapyramidal (plasticité) dont le risque principal est l’enraidissement par rétractions musculaires.

• Objectifs: – atténuer durablement l’hypertonie ; – empêcher les rétractions musculaires et l’enraidissement articulaire.

Question 21

Troubles du tonus moyens

Answer 21

– postures quotidiennes d’étirement ; – exercices passifs ou activo-passifs de mobilisations articulaires ; – éducation (si possible et si besoin) à la recherche de causes aggravantes de spasticité.

Question 22

Troubles sensitifs

Answer 22

• Objectifs: – réduire les troubles sensitifs ; – permettre la compensation pour en diminuer le retentissement ;
• Moyens: – exercices d’éveil sensitif et de discrimination, de contrôle articulaire des membres et du tronc, de contrôle de l’équilibre ; – supprimer le contrôle visuel.

Question 23

Instabilité articulaire

Answer 23

La stabilité articulaire est assurée par des moyens passifs (capsule et ligaments) et par des moyens actifs (contrôle neuromusculaire). La rééducation porte essentiellement sur les moyens actifs.
• Objectifs: améliorer la stabilité articulaire et le contrôle neuromusculaire.

Question 24

Instabilité articulaire

Answer 24

Améliorer la stabilité articulaire • Moyens: renforcement musculaire des muscles contrôlant l’articulation ; agonistes et antagonistes (par exemple au genou, quadriceps et ischio-jambiers) ; travail d’abord statique puis dynamique concentrique, puis excentrique.
Améliorer le contrôle neuromusculaire
• Moyens: travail proprioceptif d’abord en décharge puis en charge dans les exercices de difficulté croissante et au maximum sans la vision.

Question 25

Gênes au déplacement

Answer 25

En dehors de toute pathologie spécifique, la gêne au déplacement peut survenir à la suite d’un alitement prolongé, pris comme exemple.
• Objectif: remettre debout et reprendre la marche après un alitement prolongé.
• Moyens:
– exercices moteurs au lit puis en position assise ;
– passage de la position couchée à la position assise puis à la position debout ;
– travail de l’équilibre debout ;
– premiers pas avec une ou deux aides humaines ou marche entre barres parallèles ; puis une aide technique de marche (déambulateur, deux cannes anglaises) ;
– réduction progressive de l’aide à la marche ;
– progression dans les activités élaborées de marche: terrain instable ; pente, escaliers.
– et enfin, si la marche reste impossible, apprentissage de l’usage du fauteuil roulant.

Question 26

Intolérance à l’effort

Answer 26

L’objectif est d’améliorer la tolérance à l’effort en favorisant la distribution et l’extraction de l’oxygène dans les tissus. Le réentraînement à l’effort doit compléter toute rééducation après une pathologie ayant entraîné une diminution prolongée d’activité.
Deux situations spécifiques, les maladies cardiaques ou respiratoires, nécessitent évidemment des précautions particulières et un environnement spécialisé permettant une surveillance étroite, la prise en compte des contre-indications et le respect des critères d’arrêt (échelle de Borg supérieure à 12/20, malaise…).
• Objectif: améliorer la tolérance à l’effort.

Question 27

Intolérance à l’effort 2

Answer 27

• Moyens: – travail musculaire segmentaire en puissance ; – travail musculaire global en kinébalnéothérapie ; – travail endurant aérobie sur cycloergomètre, manivelle à bras, tapis roulant ou vélo elliptique ; – marche rapide de type norvégien ; – au minimum 3 fois 30 à 45 minutes par semaine pendant 6mois.

Question 28

Gène à la prehension

Answer 28

Dans le domaine de la préhension, kinésithérapie et ergothérapie sont souvent complémentaires et nécessaires. La préhension met en jeu non seulement la main (mobilité du poignet, des doigts, du pouce, motricité et sensibilité) mais aussi l’ensemble du membre supérieur et le tronc.
• Objectifs: améliorer la qualité et la force des prises, s’adapter à des défauts de préhension.

Question 29

Gène à la prehension 2

Answer 29

1. Améliorer la qualité et la force des prises
   • Moyens: – exercices visant à corriger les défauts de préhension ; – travail sur l’approche, l’ouverture, l’adaptation de la main à l’objet à prendre, le transport et le lâcher.
2. S’adapter à des défauts de préhension
   • Moyens: exercices visant à développer des compensations gestuelles.

Question 30

Encombrement bronchique

Answer 30

L’encombrement des voies respiratoires est présent dans de nombreuses situations pathologiques y compris celles de l’immobilité.
Associé au traitement médical, le drainage bronchique est un aspect essentiel de la prise en charge thérapeutique. Les techniques sont adaptées aux capacités de coopération du patient, faibles ou inexistantes en cas de grande paralysie ou de troubles de vigilance, actives dans la BPCO.
• Objectifs: assurer le drainage des voies respiratoires et l’éducation

Question 31

Drainage des voies respiratoires

Answer 31

• Moyens:
– ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume, expiration lèvres pincées ;
– accélération du flux expiratoire (AFE)+toux dirigée ;
– pressions manuelles, vibrations thoraciques ;
– drainage postural ;
– parfois masque de pression expiratoire positive (Pep-Mask®), valves créant des pressions positives et des oscillations de la colonne d’air (flutter) ;
– aspirations nasopharyngées et/ou buccopharyngées ;
– dans certaines indications graves, le plus souvent en milieu spécialisé, drainage instrumenté: insufflateur-exufflateur ou oscillations à hautes fréquences (Cough Assist®, Percussionnaire®).