Evaluation fonctionnelle du handicap : exemple de l'AVC

Question 1

La plasticité cérébrale correspond à

Answer 1

la possibilité qu’a le cerveau de modifier sur de longues durées l’activité de systèmes neuronaux distribués associée à un comportement. Deux aspects peuvent être distingués :
• les phénomènes liés à l’apprentissage chez le sujet sain ;
• les phénomènes de récupération et de plasticité cérébrale secondaires à une lésion cérébrale aiguë ou chronique.

Question 2

Dans le contexte post-AVC, la plasticité cérébrale fait référence à l’ensemble des modifications durables de la connectivité cérébrale, permettant la récupération de la fonction. Peuvent être impliqués:

Answer 2

• la régression du diaschisis
• des phénomènes de vicariance:
• une réorganisation de l’activité cérébrale, qui peut être mise en évidence par des études en imagerie fonctionnelle

Question 3

• la régression du diaschisis :

Answer 3

le diaschisis est défini comme une désactivation de structures saines distantes de l’aire lésée, mais possédant avec celle-ci des connexions anatomiques ; une levée progressive de cette désactivation distale est souvent observée à la phase précoce de la récupération ; elle pourrait s’expliquer par la pousse de nouvelles terminaisons axonales ou par la multiplication de récepteurs postsynaptiques ;

Question 4

• des phénomènes de vicariance

Answer 4

ils correspondent à la capacité d’une fonction à en remplacer une autre défectueuse, par utilisation de circuits neuronaux non utilisés et mobilisables ;

Question 5

• une réorganisation de l’activité cérébrale, qui peut être mise en évidence par des études en imagerie fonctionnelle

Answer 5

: – réorganisation locale homolatérale à la lésion et péri-lésionnelle ;
– réorganisation des aires motrices secondaires ;
– réorganisation bihémisphérique.

Question 6

• En Europe, l’AVC est

Answer 6

la première cause de handicap sévère de l’adulte et la troisième cause de mortalité.

Question 7

En France:

Answer 7

– 130 000 AVC par an, dont 100 000 constitués ; – 25 % avant 65 ans ; – 25 % de décès (mortalité : 20 % à 1 mois, 40 % à 1 an) ; – 25 % de séquelles invalidantes.

Question 8

Estimation des séquelles post-AVC:

Answer 8

– 6 mois après l’AVC : 80 % déficit moteur (membre supérieur notamment) ;
– 5 ans après l’AVC (patients survivants âgés de moins de 75 ans lors de la survenue de leur AVC) :
– déficit moteur : 56 % ;
– handicap de communication (aphasie sévère : séquelles généralement importantes) : 35 % ;
– troubles de la déglutition : 10 % ;
– dépendance vis-à-vis d’une tierce personne : 47 %.

Question 9

La récupération qui survient dans les 8 à 10jours qui suivent un AVC ne correspond pas à de la plasticité cérébrale. Deux mécanismes peuvent expliquer cette récupération rapide:

Answer 9

• la reperfusion de la zone de pénombre ischémique ;

* la résolution de l’œdème péri-lésionnel

Question 10

L’essentiel de la récupération se fait

Answer 10

dans les 3 premiers mois, mais elle se poursuit jusqu’à 6 mois.

Question 11

Les modalités de récupération:

Answer 11

• le plus souvent selon un gradient proximo-distal (de la racine du membre à son extrémité) ;
• de la synergie à la sélectivité: synergies de flexion, puis synergies d’extension, puis mouvement sélectif proximal, puis mouvement sélectif distal ;
• membre supérieur versus membre inférieur:
– membre inférieur: une seule fonction, la marche ; 80 % des patients récupèrent la marche après un AVC (éventuellement avec aide technique et/ou orthèse) ;
– membre supérieur : fonctionnalité complexe, récupération souvent non fonctionnelle (80 % des patients avec déficit complet initial conservent un déficit de préhension).

Question 12

Outils d’évaluation clinique

Answer 12

• Le score NIHSS (0 à 42) permet une analyse quantitative des déficiences neurologiques ; le NIHSS initial est prédictif de l’évolution initiale et de l’évolution clinique à 3mois:
• Déficit moteur des quatre membres
• Asymétrie pupillaire
• Score de Glasgow:
• Index de Barthel (IB):

Question 13

NIHSS

Answer 13

– NIHSS< 7: bon pronostic (absence d’aggravation et bonne récupération à 3mois) ;
– NIHSS>16: mauvais pronostic (surtout si> 22) ;
– 7 ≤NIHSS≤ 16: score intermédiaire.

Question 14

• Déficit moteur des quatre membres (lésion bilatérale ou du tronc cérébral):

Answer 14

facteur de mauvais pronostic.

Question 15

• Asymétrie pupillaire

Answer 15

(engagement temporal) : facteur de mauvais pronostic.

Question 16

• Score de Glasgow:

Answer 16

– troubles de vigilance initiaux ou de survenue rapide de mauvais pronostic vital ;
– valeur prédictive à moyen terme pour la mortalité et la récupération après un AVC récent ;
– valeur pronostique surtout pour les hémorragies et les infarctus graves.

Question 17

• Index de Barthel (IB):

Answer 17

– IB initial : valeur prédictive pour la durée du séjour hospitalier, le niveau de récupération fonctionnelle et la destination à la sortie ;
– progression de l’IB entre J2 et J15 : un des principaux facteurs prédictifs du devenir fonctionnel à 1 an.

Question 18

• Facteurs aggravant le pronostic:

Answer 18

– PAS (pression artérielle systolique) et/ou PAM (PA moyenne) élevée, hyperthermie, hypoxie, hyperglycémie ;
– troubles de déglutition : leur existence et/ou leur persistance à la phase initiale est associée, à moyen et long terme, à un plus mauvais pronostic fonctionnel, à une augmentation du risque d’institutionnalisation et à une augmentation du taux de mortalité ;
– incontinence urinaire : son existence et/ou sa persistance à la phase initiale est associée à un mauvais pronostic fonctionnel, à une surmortalité à 3 mois et à la diminution de la qualité de vie.

Question 19

Type (hématome ou infarctus), volume, localisation et nombre de lésions, anomalies préexistantes (leucoencéphalopathie) interviennent dans le pronostic.

Answer 19

• Volume du territoire atteint: – corrélé au pronostic vital (hématome et infarctus) ; – corrélé au pronostic fonctionnel (si hématome de plus de 30ml: mauvais pronostic fonctionnel).
• Localisation lésionnelle: – corrélée au pronostic vital si hématome de la fosse cérébrale postérieure ; – corrélée au pronostic fonctionnel (infarctus): le pronostic fonctionnel serait plus mauvais en cas d’infarctus de l’artère cérébrale moyenne et d’infarctus cérébraux territoriaux plutôt que sous-corticaux profonds ou jonctionnels.

Question 20

Type (hématome ou infarctus), volume, localisation et nombre de lésions, anomalies préexistantes (leucoencéphalopathie) interviennent dans le pronostic.

Answer 20

• Nombre de lésions : corrélé au pronostic fonctionnel, au risque d’épilepsie vasculaire, au risque de détérioration cognitive.
• Anomalies préexistantes :
– signes de leucoencéphalopathie péjoratifs en termes de pronostic vital et fonctionnel, et associés à une augmentation du risque de récidive d’AVC, de démence vasculaire, de syndrome parkinsonien vasculaire ;
– microsaignements corrélés au degré de leucoencéphalopathie et associés à une augmentation du risque de récidive ischémique et hémorragique

Question 21

Neurophysiologie (potentiels évoqués moteurs, PEM)

Answer 21

Les potentiels évoqués moteurs (PEM) semblent pouvoir donner une valeur pronostique additionnelle par rapport à l’imagerie ou à la clinique:
• corrélation entre PEM des membres supérieurs au stade précoce et pronostic à long terme des AVC ischémiques ;
• intérêt dans les atteintes initiales complètes ou, à l’inverse, dans les formes peu sévères, les PEM renseignant plus sur la récupération de la force que sur la récupération fonctionnelle.

Question 22

Âge et polypathologies

Answer 22

• Âge:
– associé à un pronostic vital plus péjoratif ; – en termes de pronostic fonctionnel: tendance à une influence négative de l’âge, surtout nette au-delà de 85 ans.
• Polypathologie: perte d’autonomie préalable et mauvais état général pré-AVC sont corrélés à une augmentation de la mortalité et de la dépendance.
• Diabète: impact péjoratif sur le pronostic vital et fonctionnel.
• Cardiopathie ischémique et fibrillation atriale: corrélation significative avec risque de décès, d’augmentation du handicap et d’institutionnalisation.

Question 23

Éléments cliniques péjoratifs

Answer 23

• Déficit postural (non-acquisition d’un équilibre assis).
• Déficit complet du membre supérieur (si déficit complet à 3semaines après l’AVC, pas de récupération fonctionnelle à 6mois).
• Déficit massif de la sensibilité profonde.

Question 24

État thymique et cognitif

Answer 24

• Troubles cognitifs et pronostic fonctionnel:
– troubles cognitifs non démentiels: influence péjorative sur le devenir fonctionnel à court et moyen terme, avec une récupération plus lente et de moins bonne qualité:
– héminégligence: influence péjorative sur le pronostic fonctionnel (retard des acquisitions posturales), d’autant plus si associée à une anosognosie ;
– aphasie: aphasie globale plutôt facteur de mauvaise réponse en rééducation, avec intervention des troubles de compréhension ;
– apraxies: pas de données suffisantes pour conclure en termes de devenir fonctionnel ;
– démence post-AVC: associée à un pronostic fonctionnel défavorable (plus grande dépendance dans les AVQ, plus de risque d’institutionnalisation à distance).
• Dépression et devenir fonctionnel:
– lien entre dépression post-AVC et pronostic fonctionnel ;
– troubles de l’humeur: cause ou conséquence des troubles fonctionnels ?