324 : 1. Appareillage

Question 1

L’appareillage:

Answer 1

• est une technique de rééducation et de réadaptation ;
• qui utilise des dispositifs médicaux, à savoir:
– des prothèses ;
– des orthèses
– ou des aides techniques et assistances technologiques.
« Un dispositif médical est un instrument, appareil, équipement ou encore un logiciel destiné, par son fabricant, à être utilisé chez l’homme à des fins, notamment, de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement, d’atténuation d’une maladie ou d’une blessure. »

Question 2

L’appareillage nécessite:

Answer 2

• un bilan initial ;
• une prescription ;
• une évaluation des résultats ;
• puis un ajustement de la thérapeutique.

Question 3

Paramètres à considérer

Answer 3

• l’observance ; • les conditions d’utilisation et d’entretien ; • l’apprentissage à l’usage ; • la surveillance spécifique ; • les procédures de renouvellement

Question 4

L’évaluation comporte:

Answer 4

• l’évaluation de l’appareillage lui-même ; • mais aussi les services attenants. Ces deux éléments sont essentiels, ils font partie du prix de l’appareillage. À titre d’illustration, l’échelle de satisfaction validée pour l’appareillage qui est le QUEST (Quebec User Evaluation of Satisfaction with assistive Technology, ou ESAT), la plus utilisée, comporte ces deux dimensions

Question 5

Comme pour toute évaluation (cf. item 115 au chapitre 2), les différentes dimensions doivent être analysées, à savoir

Answer 5

les dimensions lésionnelles, fonctionnelles (limitations d’activités), situationnelles (restrictions de participations) mais aussi la dimension perceptuelle (qualité de vie, satisfaction globale et spécifiquement de l’appareillage…). Face également à toute thérapeutique, il convient de toujours mesurer la balance bénéfice/ risque qui peut se traduire pour un dispositif médical par la balance entre efficacité et tolérance. Cet élément de tolérance est important, il peut s’agir de problèmes de morbidité (complications cutanées, douleurs…) mais il faut également mesurer la tolérance par la charge énergétique, et aussi la charge attentionnelle et cognitive à la commande de dispositif particulier. Dans le cadre d’un rapport bénéfice/risque ou efficacité/tolérance défavorable, il y a un risque important de non-observance voire de rejet du dispositif médical.

Question 6

Orthoprothésiste

Answer 6

Profession paramédicale depuis 2007, le métier d’orthoprothésiste est défini par le Code de la santé publique ; l’orthoprothésiste n’est pas une profession libérale et travaille au sein d’une entreprise comme salarié ou dirigeant, parfois salarié d’établissement de santé.
Il a en charge la conception et la fabrication, l’application et le suivi de l’appareillage auprès du patient.
Les orthoprothésistes sont titulaires d’un BTS. L’orthoprothésiste est assisté de techniciens en atelier pour la fabrication.

Question 7

Podo-orthésiste

Answer 7

Le podo-orthésiste est spécialisé dans l’appareillage du pied, réalisant chaussures orthopédiques et orthèses plantaires (ou semelles orthopédiques). Il est soit chef d’entreprise, soit salarié. Il est assisté, le cas échéant, de techniciens de fabrications.

Question 8

Podo-orthésiste

Answer 8

Les podo-orthésistes réalisent des orthèses plantaires, des coques talonnières, des chaussures orthopédiques ou thérapeutiques sur mesure, des appareillages spéciaux (par exemple paralysie des releveurs, amputation distale, raccourcissement de membre…) ainsi que des orthoplasties (orthèses d’orteils).
Ces réalisations relèvent également de la compétence des orthoprothésistes.
Les podo-orthésistes délivrent des chaussures thérapeutiques de série (chaussures à usage prolongé, CHUP ; chaussures à usage temporaire, CHUT).
Cette délivrance relève également de la compétence des orthésistes ou des orthoprothésistes

Question 9

Petit appareillage

Answer 9

Le petit appareillage est un dispositif médical le plus souvent de série (préfabrication et avec différentes tailles) qui permet de compenser une fonction organique déficiente. Quelques exemples de petit appareillage: bandage, chevillère, semelles amovibles sur mesure, chaussures thérapeutiques, bas de contention, ceinture de soutien lombaire, collier cervical, certaines attelles… Ces appareillages sont prescrits sur ordonnance.

Question 10

Petit appareillage

Answer 10

Ils sont remboursés à hauteur de 60 % de la base de remboursement par l’assurance maladie obligatoire lorsqu’ils sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Le prix du petit appareillage est libre, la facture peut donc dépasser cette base de remboursement. Ces petits appareillages peuvent être délivrés en pharmacie et par les podo-orthésistes (pour ce qui concerne le pied) et a fortiori par les orthoprothésistes.

Question 11

Grand appareillage

Answer 11

Le grand appareillage comporte des dispositifs médicaux tels que des orthèses, des prothèses. Sont rattachées au grand appareillage les aides techniques sophistiquées depuis la téléthèse (interface de commande de l’environnement) jusqu’à des matériels majeurs comme les véhicules pour handicapés physiques. Le grand appareillage est le champ exclusif des orthoprothésistes. Ils conçoivent et réalisent des orthèses et prothèses sur mesure grâce à un moulage (par plâtre ou captation optique et numérique). Ces appareils sont inscrits à la LPPR et sont pris en charge à 100 %.

Question 12

Prescription de l’appareillage

Answer 12

Les podo-orthèses (réalisées par les podo-orthésistes et orthoprothésistes), les orthèses sur mesure et les prothèses (les deux étant réalisées uniquement par les orthoprothésistes) sont prescrites initialement par les spécialités médicales suivantes: médecine physique et de réadaptation, orthopédie, rhumatologie, neurochirurgie, neurologie, endocrinologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie vasculaire, pédiatrie, dermatologie et gériatrie. Pour ces trois dernières spécialités, la prise en charge initiale est également subordonnée à un prescripteur d’un établissement de santé. Les renouvellements, en particulier des fauteuils roulants manuels mais aussi des podo-orthèses et chaussures orthopédiques, peuvent être prescrits par le médecin spécialiste en médecine général

Question 13

Prescription de l’appareillage

Answer 13

Une demande d’entente préalable (délai de 15jours pour avoir la réponse) est nécessaire dans tous les cas pour le grand appareillage. L’absence de réponse dans ce délai de 15 jours équivaut à une acceptation.

Une prescription médicale détaillée doit être faite sur imprimé spécifique (grand appareillage).

Prise en charge du grand appareillage=orthèse prothèse = 60% (hors ALD), podo orthèse 60% hors ALD. ALD = 100%

Question 14

Cas particulier pour les ocularistes (prothèses oculaires et maxillo-faciales)

Answer 14

Il faut une prescription par des médecins spécialistes d’ophtalmologie, chirurgie maxillofaciale et chirurgie plastique et reconstructrice. Les dispositifs médicaux sont remboursés après entente préalable sur devis et pris en charge à 100 % (identique aux orthoprothèses du grand appareillage).

Question 15

L’orthèse supplée

Answer 15

un membre ou un segment de membre déficient ou le rachis. Il faut différencier traitement orthopédique et orthétique.

Question 16

le traitement orthopédique

Answer 16

qui est un traitement médico-chirurgical qui impose une immobilisation stricte. Celle-ci est réalisée le plus souvent par le chirurgien en plâtre ou en résine (par exemple, le corset après fracture vertébrale). Elle permet une cicatrisation des tissus par une immobilisation complète ;

Question 17

le traitement orthétique (par orthèse), qui peut avoir différents objectifs:

Answer 17

– les orthèses d’immobilisation: elles sont toujours statiques, circulaires mais parfois
bi-valves (rôle du traitement orthopédique) ;
– les orthèses de repos: elles sont également toujours statiques mais elles ne permettent pas l’usage de la fonction, elles n’ont pas non plus les capacités à immobiliser de façon stricte ;
– les orthèses de stabilisation: elles peuvent être statiques ou dynamiques. Ces orthèses permettent justement la fonction ; des limites sont établies pour permettre la cicatrisation mais aussi la récupération dans les meilleures conditions ;
– les orthèses de correction: il s’agit de récupérer ou au moins de maintenir pour éviter l’aggravation d’une déformation articulaire ;
– les orthèses de suppléance: elles remplacent une fonction perdue.

Question 18

Certaines orthèses peuvent avoir et remplir différents objectifs:

Answer 18

– une orthèse de genou après rupture ligamentaire du pivot central peut être utilisée dans le cadre d’un traitement fonctionnel pour cicatriser (orthèse de stabilisation), mais aussi à titre de suppléance pour réduire l’instabilité ;
– les orthèses releveurs de pied ont à la fois un rôle de stabilisation avec lutte anti-équin (elles participent au traitement d’une raideur articulaire) mais aussi de suppléance, tout particulièrement lors de la phase d’oscillation du pas (elles compensent un déficit moteur).

Question 19

Chaussures orthopédiques de grand appareillage

Answer 19

• Faites par un podo-orthèsiste (ou orthoprothésiste).
• Par moulage du pied ou prise de mesure.
• Pathologie neurologique ou rhumatologique avec déformation du pied, instabilité de cheville, déficit moteur, amputation du pied, inégalité de longueur, trouble trophique…
• Peuvent être associées à une grande orthèse de membre inférieur.

Question 20

Chaussures thérapeutiques de série

Answer 20

• Délivrées par orthopédiste-orthésiste, podo-orthésiste, orthoprothésiste, pharmacien.
• CHUT, chaussage à usage temporaire ; par exemple, décharge avant-pied (Barouk®), augmentation de volume.
• CHUP, chaussage à usage permanent.

Question 21

Orthèses plantaires

Answer 21

• Faites par le podologue-pédicure, le podo-orthésiste ou l’orthoprothésiste, par prises de mesures, empreintes.
• Corrige la statique du pied, décharge des zones d’hyperappui.
• Coin pronateur, coin supinateur, talonnette, barre rétro-capitale.
• Orthoplastie: protection des orteils.

Question 22

L’évaluation repose sur différents critères

Answer 22

Les principaux sont: • l’efficacité thérapeutique: par exemple, l’orthèse plantaire prescrite a-t-elle atteint l’objectif de soulagement de la douleur que l’on escomptait ?
• la tolérance: par exemple, l’appareillage ne provoque-t-il aucune douleur ou lésion cutanée ? L’appareillage doit apporter un changement significatif à la prise en charge.
Aucun appareillage ne doit être renouvelé si ces deux critères ne sont pas atteints.

Question 23

L’évaluation de l’effet thérapeutique doit se faire: • à court terme: par exemple:

Answer 23

− orthèse de stabilisation frontale du genou dans la gonarthrose unicompartimentale: douleur (évaluée par EVA), vitesse ou périmètre de marche ; − orthèses de soutien lombaire dans la lombalgie: douleur, mobilité et délai de reprise d’activité professionnelle ;

Question 24

• à long terme: il faut évaluer

Answer 24

− les modifications au long cours de la physiologie du patient ; exemple: réapprentissage de la marche appareillée après paraplégie: adaptation cardiovasculaire à l’effort, mesure de la spasticité, de la trophicité musculaire, de l’ostéoporose sous-lésionnelle ou de la constipation ; − l’indépendance fonctionnelle et la qualité de vie ; − la survenue de complications: − directement liées à l’orthèse: conflit cutané (escarre sous plâtre), allergie de contact ; − liées au changement de comportement du sujet lors du port de l’orthèse: pathologie d’immobilité (raideur ou d’amyotrophie), pathologie de surutilisation (traumatismes des membres: exemple des fractures des membres inférieurs survenant à la reprise de la déambulation chez les paraplégiques appareillés)

Question 25

Une prothèse remplace

Answer 25

un membre ou un segment de membre manquant.

Question 26

• Un sujet amputé est caractérisé par

Answer 26

− des données individuelles: − par le niveau d’amputation ; − par la qualité du membre résiduel (peau, amplitudes, force musculaire) ; − par l’étiologie de l’amputation et les éventuelles pathologies associées ; − son projet ; − son environnement (personnel, familial, professionnel, architectural, économique…).

Question 27

• Une prothèse est constituée:

Answer 27

− en proximal d’une emboîture, sur moulage ou empreintes numériques: elle reçoit le membre résiduel ;
− d’un manchon (interface entre le membre résiduel et l’emboîture) ;
− en intermédiaire, des articulations éventuelles (par exemple, un genou prothétique sur une amputation fémorale) et pièces de liaison ;
− en distal, des effecteurs distaux (par exemple, un pied prothétique).

Question 28

• Règles générales pour la rééducation des sujets amputés:

Answer 28

− appareillage précoce (appareillage provisoire tant que le volume n’est pas stabilisé, puis définitif) ; − appareillage intégré à la rééducation (adaptation réciproque) ; − conception de l’appareillage (choix de la technologie en fonction du projet de vie) ; − rééducation en centre spécialisé (hospitalisation complète ou alternative à l’hospitalisation) pour apprendre l’usage, faire une rééducation physique, une réadaptation sociale et professionnelle ; − interactions fortes et rapides avec le milieu de vie (vie à domicile, activités scolaires ou professionnelles, activités sportives et de loisirs…).

Question 29

Pour les sujets amputés de membre inférieur

Answer 29

− la prothèse est animée par la dynamique des muscles et ce par rapport aux axes de rotation ;
− la problématique est:
− l’appui et l’animation du membre prothétique ;
− le compromis entre efficacité mécanique (bras de levier) et tolérance cutanée (risque de pression excessive) ;
− certains amputés de membre inférieur ne sont pas appareillés, en particulier sur artériopathie, polypathologie et diabète ;
− les prothèses à visée sociale (esthétique) sont exceptionnelles ;
− les prothèses à visée fonctionnelle sont la règle: les composants peuvent être mécaniques simples (genou à verrou, pied à coin talonnier…) ou mécaniques complexes (genou hydraulique ou pneumatique, pied articulé, pied à restitution d’énergie) ou alors électroniques (genou et pied, ayant des régulations, des motorisations, des programmations dites intelligentes).

Question 30

Pour les sujets amputés de membre supérieur

Answer 30

− la problématique est la commande des articulations intermédiaires éventuelles et des effecteurs distaux (main) ;
− tous les amputés de membre supérieur ne sont pas appareillés (par choix premier ou par abandon) ;
− les prothèses à visée sociale (esthétique) sont parfois choisies ;
− les prothèses à visée fonctionnelle sont les plus fréquentes:
− prothèse mécanique (commandée par câbles et épaule controlatérale) ;
− prothèse myoélectrique (commandée par les muscles résiduels): la préhension est efficace mais séquencée ; la force est importante ; la dextérité s’améliore avec l’usage mais reste partielle.

Question 31

Aides techniques

Answer 31

« Tout dispositif (instrument, système…), non appliqué directement sur le corps permettant de diminuer les limitations d’activité et contribuant à l’amélioration de l’autonomie, de la sécurité et du bien-être des personnes handicapées. »

Question 32

Prescription des aides à la déambulation

Answer 32

Les aides à la déambulation sont inscrites à la LPPR. Elles sont prises en charge (au niveau du montant de la LPPR) mais peuvent présenter un dépassement (prix de vente libre). La prescription est faite sur une ordonnance ou une ordonnance bizone (médecins: toutes spécialités autorisées ; kinésithérapeutes: limitation à certaines aides techniques sur liste).

Question 33

Prescription des fauteuils roulants manuel

Answer 33

La prescription d’un fauteuil roulant manuel se fait sur ordonnance simple ou bizone par tout médecin. Il est possible de louer un fauteuil roulant manuel (sur ordonnance ou bizone). La prise en charge est à 100 %

Question 34

Fauteuil roulant électrique

Answer 34

Une demande d’entente préalable (délai de 15jours pour avoir la réponse) doit être faite. Le fauteuil roulant électrique est pris en charge à 100 %. Pour prescrire un fauteuil roulant électrique, il faut:
• un essai préalable réalisé (par un médecin MPR avec un ergothérapeute ou un kinésithérapeute) portant sur l’adéquation du fauteuil choisi au handicap et sa non-dangerosité pour le patient ;
• une prescription médicale indiquant le type de fauteuil et les adjonctions si besoin ;
• une entente préalable qui tient lieu de devis (faite par le fournisseur).

Question 35

Fauteuil roulant électrique

Answer 35

L’essai préalable est systématique pour la première prescription ou lors des changements de fauteuil pour les renouvellements. Les réparations sont prises en charge forfaitairement. Les fauteuils sont délivrés par les orthoprothésistes, les revendeurs de matériel médical ou les pharmaciens. Pour les patients de moins de 60 ans, tout matériel non remboursé totalement par la Sécurité sociale pourra être pris en charge par la MDPH sous réserve d’un accord de la CDAPH (cf. item 115 au chapitre 2).
Après 60 ans, aucun remboursement réglementaire n’est prévu en plus de celui de la Sécurité sociale.