Compression médullaire non traumatique et sd de la queue de cheval Flashcards
Les normes internationales de classification neurologique des lésions médullaires (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, ISNCSCI, ou encore ASIA standards) représentent
aujourd’hui l’observation standardisée internationale des lésions médullaires, permettant un examen rigoureux, rapide précis et reproductible et surtout la définition précise du niveau de l’atteinte médullaire et la quantification de son caractère incomplet.
Ces standards ASIA comprennent:
- un score moteur à partir de l’étude de dix fonctions musculaires clés droites et gauches en incluant la recherche d’une contraction volontaire anale ; la cotation de chaque muscle/ fonction clé se fait selon le testing moteur MRC (0 à 5) ;
- deux scores sensitifs, l’un à la piqûre (exploration des tractus spino-thalamiques), l’autre au tact (tractus dorsaux), à partir de l’examen de vingt-huit dermatomes droits et gauches en incluant l’examen des derniers métamères sacrés et la sensation du doigt intra-rectal ; chaque dermatome est coté de 0 à 2 (0: Anesthésie ; 1: Hypoesthésie ; 2: Normale) sur chaque modalité sensitive.
À partir des données du score ASIA, on définit:
- le niveau neurologique de la lésion (Neurologic Level of Injury, NLI): segment le plus caudal avec une fonction motrice et sensitive normale ;
- le niveau moteur (muscle/fonction clé le plus caudal≥ 3 à condition que fonction/muscle clé sus-jacent soit coté à 5) ;
- le niveau sensitif (dernier niveau sain) ;
- la quantification du déficit, qui se fait par l’établissement de scores moteurs et sensitifs ;
- le caractère complet ou incomplet de la lésion, défini par l’analyse des derniers segments sacrés ;
- la quantification du caractère incomplet de la lésion, qui se fait sur l’échelle de déficience ASIA (ASIA Impairment Scale, AIS) qui comprend cinq grades AIS de A à E:
cinq grades AIS de A à E :
− grade A: lésion complète sans préservation motrice ni sensitive au niveau des segments sacrés S4-S5 − B: préservation d’une fonction sensitive mais non de la fonction motrice au niveau des derniers segments sacrés (S4-S5) ;
− grade C: préservation d’une fonction motrice en dessous de la lésion (au-delà de trois niveaux) avec plus de la moitié des muscles clés ayant une cotation inférieure à 3 ;
− grade D: préservation motrice en dessous de la lésion avec au moins la moitié des muscles clefs avec une cotation supérieure à 3 ;
− grade E: fonctions sensitive et motrice normales.
La systématisation de l’examen du blessé médullaire, notamment de la sphère sacrée, permet en outre de dégager des facteurs pronostiques initiaux de récupération lors de l’examen initial—
persistance de passages sensitifs algiques dans tout le secteur sous-lésionnel, d’une sensibilité algique sacrée, d’une contraction volontaire anale.
La spasticité
Cliniquement, la spasticité s’évalue par l’échelle d’Ashworth modifiée (tableau7.1) qui teste la résistance à l’étirement.
Les spasmes incontrôlés sont évalués par l’échelle des spasmes de Penn (tableau7.2).
Au-delà de ces échelles qui testent le symptôme, le retentissement de la spasticité sur la fonction doit être évalué: analyse de la marche sur le plan clinique (par exemples, équin dynamique lors du pas oscillant, difficultés d’ouverture de main liées à la spasticité des fléchisseurs, spasmes incontrôlés lors des transferts).
Spécificités du syndrome de la queue de cheval
reflexes du cone : bulbo caverneux S3 et anal S4
déficit moteur distal le plus souvent : releveurs, triceps suraux et aussi motricité pelvienne (grands et moyens fessiers)
Prévention des complications cutanées
Le risque d’escarres est majeur chez ces patients médullo-lésés et leur survenue peut grever lourdement le pronostic vital et fonctionnel. Cette prévention impose une bonne installation au lit et au fauteuil avec décharge des zones d’appui et à risques, des retournements toutes les 3 heures à la phase aiguë et la mise en place de supports d’aide à la prévention des escarres de haut niveau (matelas dynamique à air alterné, coussin de fauteuil), hygiène et nursing soigneux, maîtrise des incontinences
Prévention des complications neuro-orthopédiques (raideurs, déformations) des segments paralysés
Mobilisation biquotidienne des segments paralysés pour éviter l’installation de toute attitude vicieuse/rétraction musculotendineuse, postures et installation des membres dans le sens inverse des déformations liées à la paralysie (systèmes anti-équin), à la spasticité et ou/au déséquilibre agoniste-antagoniste fonction du niveau de la lésion (flexum de coude du tétraplégique C5-C6).
Problèmes respiratoires
Les lésions thoraciques et cervicales hautes sont caractérisées par un syndrome restrictif (atteinte des intercostaux externes) et l’absence de toux efficace et d’expiration active (paralysie des abdominaux et intercostaux internes).
Les risques sont notamment à la phase aiguë (tétraplégies) l'hypoventilation, l'encombrement, l'atélectasie et la détresse respiratoire aiguë, nécessitant dans les lésions cervicales hautes une prise en charge réanimatoire (trachéotomie et ventilation assistée). Le bilan de cette atteinte doit comprendre: une évaluation clinique, une évaluation et un suivi par épreuves fonctionnelles respiratoires et gazométries. Les atteintes cervicales hautes (C1-C4) imposent une évaluation électrophysiologique du diaphragme.
La prise en charge rééducative de ce syndrome restrictif inclut un travail de renforcement du diaphragme et de l’ensemble des muscles respiratoires présents en fonction de la lésion, des manœuvres de désencombrement pluriquotidiennes (accélération du flux expiratoire, posture de drainage).
Problèmes cardiovasculaires
Les atteintes thoraciques et au-dessus sont caractérisées par une atteinte sympathique et une préservation parasympathique. L’interruption des voies efférentes du baro-réflexe est à l’origine d’une hypotension orthostatique majeure à la phase initiale par vol sanguin sous-lésionnel pouvant parasiter la rééducation.
La prévention de l’hypotension orthostatique passe par une verticalisation progressive sur plan incliné associée au port de contention efficace systématique (sangle abdominale et bas de contention) et parfois aidée de la prescription d’alphastimulants (midodrine).
À l’inverse, secondairement, lors de lésions médullaires≥ T6, il existe un risque d’hyperactivité réflexe du système sympathique déafférenté en réponse à une complication sous-lésionnelle (globe vésical, fécalome), appelée hyperréflexie autonome (HRA) ; caractérisée
par une poussée systolique aiguë≥ 20mm Hg, accompagnée souvent d’une céphalée brutale, son traitement passe par le traitement de la cause déclenchante.
Le risque thromboembolique est majeur à la phase aiguë des lésions médullaires, a fortiori s’il existe une étiologie carcinologique à la lésion, et impose
une prévention d’emblée par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) DONT LA DUREE MINIMUM EST DE 8 SEMAINES, l’association du port de contention de membres inférieurs efficaces, et de techniques kinésithérapiques à type de massages circulatoires et de pressothérapie.
Troubles vésicosphinctériens phase initiale
À la phase initiale, notamment lors de l’installation subaiguë d’une lésion médullaire ou de la queue de cheval, la rétention aiguë est la règle.
Il est impératif, lors de la prise en charge à la phase initiale, de faire le diagnostic de globe vésical, de ne pas se laisser leurrer par d’éventuelles mictions par rengorgement et de drainer immédiatement la vessie.
Si le drainage continu en urgence s’impose (sonde à demeure) à la phase initiale (premières 48 heures), il est de règle de le remplacer très rapidement par le sondage intermittent 6 à 7 fois par 24 heures, afin de diminuer le risque infectieux urogénital, lithiasique et de détérioration de l’arbre urinaire.
2 types de neurovessie
- les neurovessies centrales dues à des lésions de la moelle spinale située au-dessus des centres sacrés ;
- les neurovessies périphériques dues aux atteintes de la queue de cheval
Neurovessie et lésion complète
Elles sont caractérisées par l’absence de contrôle de la fonction vésicosphinctérienne, la survenue de contractions détrusoriennes réflexes (hyperactivité détrusorienne neurogène) avec incontinence.
Ces contractions réflexes sont souvent associées à une contraction concomitante du sphincter strié (dyssynergie vésicosphinctérienne), avec résidu postmictionnel et hautes pressions intravésicales à l’origine d’un risque sur le haut appareil (reflux urétéro- vésical,
dilatation des cavités pyélocalicielles).
Prise en charge des neurovessies centrales
Le gold standard de la prise en charge de ces neurovessies centrales est l’autosondage intermittent
— chez les patients dont la préhension est possible: paraplégies, tétraplégies basses
— associé au traitement de l’hyperactivité vésicale (anticholinergiques oraux, toxine botulique intradétrusorienne).
Chez les patients incapables de s’autosonder (tétraplégiques dont le niveau est≥ C5), le mode mictionnel définitif sera fonction
du sexe (pas de mictions réflexes chez la femme), de la capacité contractile réflexe de la vessie, de l’existence d’une dyssynergie vésicosphinctérienne. Chez l’homme tétraplégique, la technique mictionnelle par fuites et percussions sus-pubiennes est souvent d’actualité, les urines étant drainées par un étui pénien, cette technique nécessite parfois la réalisation d’une sphinctérotomie en cas de dyssynergie.
