Evaluation fonctionnelle du handicap : limitation d'activité et restriction de participation

Question 1

Pourquoi évaluer les fonctions et les handicaps ?

Answer 1

• Car c’est très souvent de cette manière que le patient exprime sa plainte et c’est ainsi qu’il évalue les traitements.
• Pour établir ainsi la réalité des handicaps: en mesurer la sévérité et en suivre l’évolution.
• Pour mieux comprendre les déficiences sous-jacentes, ce que permet parfois l’analyse du retentissement fonctionnel.
• Pour orienter les choix thérapeutiques (traitements rééducatifs, médicaux, chirurgicaux, appareillages…) ; l’évaluation initiale, centrée sur les besoins de la personne, est à la base de toute prescription. Les évaluations fonctionnelles régulières sont indispensables pour ajuster la rééducation et les mesures de réadaptation.
• Pour mesurer l’efficacité des traitements.
• Pour déterminer le coût et évaluer l’intérêt des différentes techniques de rééducation et de compensation.
• Pour apporter des arguments pour les mesures de protection juridique: sauvegarde, curatelle et tutelle, ainsi que pour les indemnisations (intérêt majeur dans les barèmes de réparation d’un dommage).

Question 2

Échelles génériques (5) évaluant le retentissement fonctionnel dans la vie d’un patient sur diverses activités et qui peuvent être utilisées quelque soit la pathologie

Answer 2

Échelle de Rankin 
Index de Barthel 
Mesure d'indépendance fonctionnelle 
Échelle d'activités instrumentales de la vie courante (Instrumental Activities of Daily Living, IADL Lawton) 
Grille AGGIR

Question 3

Échelle de Rankin

Answer 3

Il s’agit d’une échelle très globale du handicap, essentiellement utilisée dans les séquelles neurologiques motrices, des AVC (accidents vasculaires cérébraux) principalement (tableau2.3).

Question 4

Index de Barthel

Answer 4

Il est en fait utilisé pour les pathologies neurologiques et plus particulièrement les hémiplégies (tableau2.4). Il est simple d’emploi et mesure dix activités avec un score allant de 0 (dépendance totale) à 100 (aucune dépendance). Il donne rapidement une indication sur la situation fonctionnelle: état grabataire de 0 à 20, dépendance permettant d’envisager un retour à domicile au-dessus de 60.

Un score à 100 signifie que le sujet est indépendant (sur les items moteurs mesurés) mais ne signifie pas pour autant que le sujet n’a plus de déficience. L’index de Barthel a l’inconvénient de ne pas prendre en compte les fonctions cognitives et comportementales.

Question 5

Mesure d’indépendance fonctionnelle

Answer 5

La mesure de l’indépendance fonctionnelle (MIF) est plus récente (tableau2.5 et figure2.6).
Elle est un peu moins simple que l’index de Barthel car elle comporte dix-huit items, mesurés chacun selon sept niveaux, mais elle est plus complète notamment grâce à l’adjonction d’items cognitifs ; elle est plus sensible aux changements. Elle peut être très largement utilisée, quelles que soient les pathologies et déficiences en cause.
C’est un bon outil, validé en français, pour comparer les états fonctionnels et cibler les besoins en rééducation et en réadaptation ; elle est sensible au changement. Une MIF spécifique pour les enfants a été élaborée (MIF-mômes).

Question 6

Échelle d’activités instrumentales de la vie courante (Instrumental Activities of Daily Living, IADL Lawton)

Answer 6

Elle est utilisée quand coexistent des troubles cognitifs, en particulier en gérontologie

Question 7

Grille AGGIR

Answer 7

Il s’agit d’une grille très utilisée en gérontologie mais essentiellement pour décrire le niveau d’aide que nécessitent les patients âgés de plus de 60 ans en vue de l’attribution de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) (tableau2.7).
En fonction de ces éléments d’autonomie, le sujet va être placé dans un groupe de dépendance (groupe iso-ressources, GIR). À titre d’information, seuls les groupes GIR 1 à 4 peuvent bénéficier de l’allocation (tableau2.8).

Question 8

Evaluation de la préhension

Answer 8

La préhension est évaluée par l’examen clinique qui analyse les 2 composante du mouvement de préhension : la phase de transport et la phase de saisie.

La saisie repose sur différentes prises possibles :

1. bidigitale : pouce/index ou pollici-digitale pour saisir un objet de petite taille (aiguille), pulpaire pour les prises fermes, termino-latérale pour les prises fortes (clé), interdigitale (cigarette)
2. tridigitale (stylo), tétra ou pentadigitale (devissage d’un couvercle)
3. palpaire ou digito-palmaire, c’est à dire en opposant la paume aux 4 derniers doigts avec ou sans le pouce pour saisir des objets volumineux et en force

La qualité de la prise est cotée de 0 à 3 = normale

Question 9

Préhension 2/2

Answer 9

De nombreux tests de dextérité ont été développés, utilisables dans plusieurs pathologies.

Par exemple, le « Box and block test » (figure2.7) consiste à déplacer des petits cubes de bois d’un compartiment à l’autre d’une boîte en une minute. Les performances du membre supérieur évalué sont à comparer à celles de l’autre membre ou à des normes, fonction de l’âge.*
L’évaluation de la préhension fait partie des compétences de l’ERGOTHERAPEUTE.

Question 10

l’indice fonctionnel de la main de Cochin (IFMC)

Answer 10

est validé pour la main rhumatoïde et la main arthrosique (tableau2.9) ;
Tableau

Question 11

le Health Assessment Questionnaire (HAQ

Answer 11

validé en français, est utilisé pour la polyarthrite rhumatoïde mais aussi les autres maladies rhumatismales (

Question 12

l’indice algofonctionnel de Lequesne

Answer 12

coxarthrose

Question 13

l’échelle de Borg

Answer 13

est utilisée dans les limitations respiratoires: elle mesure l’impression de perception qu’a la personne de l’effort.

Question 14

Evaluation des restrictions de participations

De nombreux questionnaires et échelles, génériques et spécifiques, sont proposés pour évaluer la qualité de la vie. Parmi les génériques,

Answer 14

• WHOQOL (World Health Organization Quality of Life)
• Nottingham Health Profile
• questionnaire SF36 (Medical Outcome Study Short Form 36),
  traduits et validés en français, sont les plus utilisés.

Question 15

Comment mesurer les limitations d’activité ?

Answer 15

Les fonctions motrices (marche, préhensions…), cognitives (communication…), sensorielles (vision, audition…), viscérales (respiratoires…) s’évaluent:
• d’abord par l’interrogatoire et l’examen clinique ;
• à l’aide d’échelles qui sont très utiles pour structurer l’examen, évaluer l’évolution du malade dans le cadre du traitement individuel ou le comparer à d’autres dans le cadre de protocoles de recherche clinique ;
• avec l’aide de l’analyse instrumentale. Pour avoir le plus de sens possible, l’évaluation des fonctions doit être la plus proche possible de la réalité quotidienne du patient voire se faire en milieu réel ; on parle alors d’EVALUATION ECOLOGIQUE.

Question 16

Toutes les fonctions (marche, préhension, communication, déglutition, audition…) peuvent être évaluées à l’aide de mesures et d’échelles2.

Answer 16

On distingue:
• les échelles génériques, qui mesurent plus globalement le retentissement fonctionnel dans la vie d’un patient sur diverses activités et sont utilisées quelle que soit la pathologie ;
• les échelles spécifiques d’une fonction ou d’une maladie. Pour toutes ces échelles fonctionnelles, il faut noter qu’un bon score ne signifie pas l’absence de déficience. Ainsi, par exemple, la persistance d’un déficit moteur peut ne pas avoir de retentissement fonctionnel tel qu’il est évalué par les échelles.

Question 17

Restrictions de participation

Answer 17

Évaluer les handicaps ne peut évidemment se limiter à mesurer les limitations d’activités, mais doit tenir compte du mode de vie propre du sujet.

Les programmes de rééducation et de réadaptation n’ont de sens que s’ils sont personnalisés, non seulement en fonction des déficiences du sujet mais surtout en fonction de ses besoins: mode de vie habituel, place dans la famille et dans la société, profession, loisirs, projets…

Ainsi, l’évaluation des handicaps, au sens le plus large du terme, s’intéresse au projet de vie du sujet. Celui-ci doit être au cœur de tout acte médical et particulièrement de la rééducation et de la réadaptation.

Les maisons départementales des personnes handicapées (MDHP, cf. infra), dans leur mission de prestation de compensation du handicap, doivent s’appuyer sur le projet de vie spécifique de chaque individu.

En pratique médicale quotidienne, l’évaluation des restrictions de participation repose essentiellement sur l’interrogatoire minutieux du patient (type de domicile, profession, loisirs…) et peu sur des échelles cliniques, même s’il en existe (par exemple, la London Handicap Scale).