Lombalgies chroniques Flashcards
Introduction
La lombalgie chronique est une pathologie courante. Avec une incidence comprise entre 60 et 90 % et une prévalence estimée entre un quart et un tiers de la population générale, elle constitue le trouble musculosquelettique le plus fréquent, devant les scapulalgies (20,9 %) et les cervicalgies (20,6 %). On considère que moins de 10 % des lombalgies aiguës évoluent vers la chronicité (Nguyen, 2009), mais ce faible pourcentage représente la majorité du coût de cette pathologie
Interrogatoire
- Date de début des douleurs, facteur déclenchant, antécédents de lumbagos, pratique d’une activité physique, mode de vie (escaliers).
- Évaluation de la douleur: siège et irradiation, horaire, impulsivité à la toux, facteurs aggravants/atténuants, EVA, traitements antalgiques déjà tentés et leur efficacité, port d’une ceinture lombaire.
- Cinésiophobie (peur du mouvement).
- Retentissement socioprofessionnel: arrêt de travail initial, accident du travail, temps d’arrêt de travail cumulé sur les deux dernières années, satisfaction professionnelle (EVA/100), description du contexte professionnel.
Examen du rachis lombaire
- Recherche d’un trouble de la statique rachidienne (figure6.3).
- Recherche d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.
- Examen de la mobilité rachidienne (figure6.4 et 6.5).
- Palpation des épineuses axiales et en regard des articulaires postérieures.
- Recherche d’une douleur à la charnière thoracolombaire (T12-L1).
- Recherche de contractures paravertébrales et d’un syndrome cellulo-téno-myalgique.
Examen neurologique
- Absence de signes neurologiques.
- Il peut exister un signe de Lasègue lombaire (douleur lombaire déclenchée par la flexion passive de la hanche, genou en extension, patient en décubitus dorsal) (figure6.6) — différent du signe de Lasègue radiculaire.
- Recherche également d’un signe de Léri (Lasègue inversé).
Bilan pré-rééducation, si besoin
- Recherche de rétractions des plans sous-pelviens: mesure de la distance talon-fesse sur un patient en décubitus ventral (rétraction des quadriceps) ; mesure des angles poplités (rétraction des ischio-jambiers) (figures6.7 et 6.8) ;
- Mesure des amplitudes du rachis lombaire (rotations, inclinaisons, flexion, extension), avec notamment mesure de l’indice de Schöber-McRae qui recherche une raideur du rachis lombaire, ainsi que la mesure de la distance doigts-sol.
- Recherche d’un syndrome de déconditionnement à l’effort (décrit par Tom Mayer en 1985): perte de la mobilité rachidienne, diminution des capacités musculaires et cardiovasculaires à l’effort, réduction des capacités fonctionnelles, cinésiophobie.
- Évaluation de la composante anxieuse et dépressive (score HAD4) et du retentissement sur les activités de la vie quotidienne (questionnaire de Québec, cf. Annexe 3).
- Évaluation des fausses croyances : test Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) (croyances concernant le travail et l’activité physique), Back Beliefs Questionnaire (BBQ) (cf. Annexes 1 et 2).
- Évaluation de la qualité de vie (autoquestionnaire de Dallas).
Examens complémentaires
- Radiographies du rachis lombaire (face et profil) et bassin (face) systématique.
- Scanner ou IRM en fonction du contexte clinique, en privilégiant l’IRM autant que possible (examen non irradiant). Il n’y a pas lieu de réaliser des examens supplémentaires dans l’année qui suit la réalisation des premiers, sauf évolution des symptômes ou pour s’assurer de l’absence de contre-indications d’une thérapie nouvelle (par exemple, manipulations vertébrales) (HAS, 2000).
Classification IRM de Modic des discopathies inflammatoires (modifications de signal des plateaux vertébraux associées à la dégénérescence discale) :
– type 1: hyposignal T1 et hypersignal T2, correspondant à un œdème (Modic 1) (figure6.9) ;
– type 2: hypersignal T1 et T2, correspondant à une involution graisseuse (Modic 2) ;
– type 3: hyposignal T1 et T2, correspondant à une ostéosclérose (Modic 3).
Traitements des lombalgies non spécifiques chroniques
« Il existe peu de recommandations pour la prise en charge des lombalgies chroniques, par rapport à la lombalgie aiguë. La lombalgie chronique n’est pas une entité clinique et diagnostique, mais plutôt un symptôme chez des patients présentant différents stades d’incapacité et de chronicité. Dans l’ensemble, les preuves scientifiques sont limitées sur beaucoup d’aspects de l’évaluation diagnostique et des thérapeutiques concernant les patients lombalgiques chroniques. » (recommandations européennes COST B13).
Éducation thérapeutique
Rassurer le patient, expliquer la pathologie, fournir une information structurée et validée (Guide du dos)
Prise en charge de la douleur
- Traitement médicamenteux : antalgique de palier 1, puis de palier 2 si nécessaire. Exceptionnellement de palier 3.
- Les AINS sont à éviter à cause des effets indésirables qu’ils génèrent — ils peuvent cependant être prescrits en cure courte.
- Les myorelaxants ne sont pas recommandés.
- Les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine n’ont pas ou peu d’effet en dehors d’un contexte de dépression.
- Les corticostéroïdes par voie générale ne sont pas recommandés.
- Les infiltrations épidurales de corticoïdes ne sont pas recommandées en première intention.
- Le TENS (neurostimulation électrique transcutanée) est efficace sur la douleur surtout en présence d’une radiculalgie associée.
Maintien des activités physiques
• Le repos au lit n’est pas recommandé. • Poursuivre le niveau d’activité maximal compatible avec la douleur. • Promouvoir l’activité physique régulière
Séances de kinésithérapie
- Limiter les techniques passives et privilégier le travail actif.
- Renforcement musculaire: abdominaux, spinaux, quadriceps (figure6.11).
- Étirement des plans sous-pelviens (psoas, ischio-jambiers, quadriceps).
- Physiothérapie antalgique — la balnéothérapie a un effet antalgique à court terme.
- Apprentissage d’auto-exercices à poursuivre à domicile.
- Reconditionnement aérobie.
- Travail de la proprioception.
Accompagnement psychologique (si besoin
Relaxation, sophrologie, thérapies comportementales encourageant l’activité physique.
Reprise des activités professionnelles et sociales
• Contact précoce avec la médecine du travail. • Durées indicatives des arrêts de travail pour les lombalgies aiguës, subaiguës et chroniques recommandées par l’assurance maladie (après avis de l’HAS): tableau6.1.
