Lombago

Question 1

Définition de l’HAS et classification issue des recommandations européennes COST B13:

Answer 1

• lombalgies: douleurs de la région lombaire, pouvant s’accompagner d’une irradiation à la fesse, à la crête iliaque, voire à la cuisse, et ne dépassant pas le genou ;
• aiguë: moins de 6semaines ;
• subaiguë: 6semaines à 3mois ;
• chronique: supérieur à 3mois ;
• récidive de lombalgies: nouvel épisode de lombalgies après une période minimum de 6mois sans douleur.

Question 2

Lombalgies symptomatiques

Answer 2

• En faveur d’une fracture: notion de traumatisme, prise de corticoïdes, âge supérieur à 70 ans, ostéoporose, antécédent de tassement vertébral.
• En faveur d’une néoplasie: âge supérieur à 50 ans ou inférieur à 20 ans, perte de poids inexpliquée, antécédent tumoral ou échec du traitement symptomatique.
• En faveur d’une infection: fièvre, douleur à recrudescence nocturne, contexte d’immunosuppression, infection urinaire récente, sonde urinaire à demeure, prise de drogue intraveineuse, prise prolongée de corticoïdes.
• En faveur d’une inflammation: début progressif avant 40 ans, raideur matinale majeure, atteinte des articulations périphériques, uvéite, psoriasis, signes d’appels cutanés, colites, écoulement urétral, antécédent familial de spondylarthropathie.

Question 3

Toujours éliminer une lombalgie symptomatique avant de conclure à une lombalgie non spécifique (commune).

Answer 3

• âge < 20 ans ou >55 ans ;
• antécédent de traumatisme violent récent ;
• douleur d’horaire non mécanique, progressive ;
• douleur thoracique ;
• antécédent de tumeur maligne ;
• prise de corticoïdes au long cours ;
• prise de drogue, immunosuppression, VIH ;
• perte de poids inexpliqué ;
• fièvre ;
• signes neurologiques étendus (par exemple, syndrome de la queue de cheval) ;
• déformation structurale ;
• douleurs constantes.

Question 4

Interrogatoire du lumbago

Answer 4

• Douleur d’apparition brutale, d’horaire mécanique, en barre, au maximum pouvant empêcher le redressement du tronc (malade plié en deux), impulsive à la toux.
• Si un facteur déclenchant est souvent recherché à l’interrogatoire, il n’est pas systématiquement retrouvé.
• Recherche d’antécédents de lumbago.

Question 5

Examen physique du lumbago

Answer 5

• Déviation antalgique du rachis.
• Contracture paravertébrale.
• Douleur à la palpation des épineuses.
• Raideur du rachis souvent localisée à un secteur (indice de Schöber-McRae limité, figure6.2).
• Signes négatifs: examen neurologique normal (pas de signes de souffrance nerveuse ni de déficit neurologique), absence de fièvre.
La position permettant un examen optimal du rachis lombaire est la position mettant le patient en décubitus ventral en travers de la table: cette position détend les fléchisseurs de hanche et corrige la lordose lombaire.

Question 6

Lumbago
Il est important de rechercher les facteurs de risque de passage à la chronicité des lombalgies (facteurs psychosociaux), les « yellow flags », ou drapeaux jaunes:

Answer 6

• les fausses croyances (test FABQ, BBQ, cf. Annexes 1 et 2) ;
• insatisfaction au travail (facteur de risque essentiel), bénéfices secondaires ;
• troubles psychologiques (dépression, anxiété…) ;
• sévérité de l’incapacité fonctionnelle (questionnaire de Québec, cf. Annexe 3), comportement inadapté (réduction importante de l’activité physique).

Question 7

Indice de Schober-McRae.

Answer 7

On place un repère 10 cm au-dessus de l’épineuse de L5 et 5 cm au-dessous, lorsque le sujet est debout, puis on note l’augmentation et la diminution de la distance entre ces deux repères lors de la flexion et de l’extension du tronc ; la norme varie en fonction de la taille et du sexe.

Question 8

Examen complémentaire Lumbago

Answer 8

Aucun examen d’imagerie devant une lombalgie de moins de 7semaines d’évolution, sauf lorsque certains éléments amènent à rechercher une lombalgie symptomatique ou lorsque les modalités du traitement choisi (manipulation vertébrale) exigent d’éliminer formellement toute lombalgie spécifique (HAS 2000).

L’absence d’évolution favorable conduira à raccourcir ce délai (HAS 2000, accord professionnel).

En cas de nécessité de réaliser des examens morphologiques: radiographies en première intention → rachis lombaire face et profil, bassin de face. En cas de recherche d’une lombalgie symptomatique, numération-formule sanguine, protéine C-réactive et vitesse de sédimentation seront demandées, en complément des examens d’imagerie.

Question 9

Traitement des lombalgies aiguës non spécifiques (recommandations européennes COST B13) 1/2

Answer 9

• Délivrer une information adaptée et rassurer le patient (éducation thérapeutique).
• Traitement essentiellement médicamenteux: antalgique de palier 1 ou 2, en fonction de l’intensité des douleurs. Préférer une prise à intervalles réguliers (plutôt qu’à la demande). Il n’y a pas de place pour la corticothérapie (orale ou infiltration).
• Discuter l’ajout de myorelaxants, sur une courte durée, en cas d’échec des antalgiques, pour contrôler la douleur.
• Pas de prescription initiale de masso-kinésithérapie: absence de réelle efficacité prouvée dans la lombalgie aiguë.
• Une prise en charge en kinésithérapie de ville peut être envisagée en l’absence d’amélioration après 4semaines de traitement médicamenteux ou en cas d’antécédents d’épisodes analogues.

Question 10

Traitement des lombalgies aiguës non spécifiques (recommandations européennes COST B13) 2/2

Answer 10

• Les programmes multidisciplinaires de reconditionnement à l’effort en milieu professionnel peuvent être une option thérapeutique pour les actifs en arrêt de travail depuis au moins 4 à 8semaines.
• Proscrire l’alitement systématique ! Conseiller aux patients de rester actifs et de poursuivre leurs activités quotidiennes normalement, ainsi que leur activité professionnelle, si le niveau de douleur le permet.
• Les manipulations vertébrales peuvent être utilisées. Cependant, ces techniques sont formellement contre-indiquées en présence de signes de souffrance nerveuse (elles nécessitent des radiographies au préalable).
• Une ceinture de maintien lombaire peut être prescrite, en particulier pour la reprise des activités physiques et professionnelles ou pour les efforts physiques qui sollicitent le plus le rachis lombaire

Question 11

Les ceintures de maintien lombaire et corsets lombaires n’entraînent pas d’amyotrophie des muscles du tronc (Fayolle-Minon, 2008). En effet,

Answer 11

en orthostatisme, les muscles érecteurs du rachis sont soumis en permanence à la force de la gravité et sont donc stimulés en continu. Le port d’orthèse peut par contre entraîner un trouble de la proprioception, facilement rééducable. Ce raisonnement ne s’applique pas à l’immobilisation du rachis cervical, car ce dernier possède des amplitudes articulaires plus grandes et plus variées, ainsi que des groupes musculaires plus nombreux et qui ne sont pas tous soumis à la pesanteur lors de la position d’orthostatisme.