Complications de décubitus Flashcards
Mécanismes escarres
es escarres sont des lésions d’origine ischémique, par compression, supérieure à la pression de perfusion capillaire, des parties molles entre les reliefs osseux et un plan dur.
Elles peuvent apparaître lors d’un appui prolongé au-delà de 3 à 4 heures, et parfois même 2 heures en cas de pression continue sur les parties molles au-delà de 200mm Hg.
Désadaptation cardiaque
La diminution des sollicitations induit, en quelques semaines, une majoration du rythme cardiaque de repos, avec réduction du volume sanguin total et modification des fibres myocardiques (atrophie). Il en résulte une chute du volume d’éjection systolique et une réduction importante des performances cardiaques et des capacités d’endurance (VO2max). Cet état s’accompagne également d’une augmentation de la diurèse (diminution de sécrétion de l’ADH) et de la natriurèse, observées pendant les phases de décubitus et pouvant entraîner une perte sodique chez le sujet âgé.
À la reprise de la verticalisation et des déplacements, cette désadaptation se manifeste par une moindre tolérance à l’effort: tachycardie, dyspnée, inadaptation tensionnelle à l’effort.
PEC désadaptation cardiaque
Elle est partiellement prévenue par la pratique d’une rééducation active régulière pendant la phase de décubitus, par le port d’une contention élastique de classe 2 aux premiers levers.
Le réentraînement à l’effort constitue un volet important de la rééducation post-immobilisation en améliorant la fonction aérobie. La mise en place de ce réentraînement se fera de manière très progressive et sera ajustée aux paramètres cardiovasculaires (surveillance du rythme cardiaque et de la tension artérielle).
Le traitement de ces œdèmes repose sur:
- la surélévation des membres œdémateux pour favoriser le drainage ;
- des massages de drainage ;
- l’utilisation de bas ou bandes de contention ;
- des contractions musculaires actives des membres inférieurs ou à défaut, des contractions induites par électromyostimulation (contractions passives).
Ostéoporose
En cas d’immobilité prolongée, la réduction des contraintes liées à la gravité ou d’origine musculaire induit une réduction de l’ostéoformation associée à une augmentation de la résorption osseuse. Cette hyperrésorption ostéoclastique va entraîner une perturbation du métabolisme phosphocalcique avec constitution d’une hypercalcémie en général modérée et bien tolérée, accompagnée d’une hypercalciurie. Réversibles à la reprise d’appui et de la déambulation, ces phénomènes peuvent être intenses et durables dans les pathologies où cette reprise d’activité est retardée ou impossible. Une perte osseuse significative peut alors être observée. Habituellement indolore, cette perte osseuse augmente le risque fracturaire, en particulier chez les sujets déjà ostéoporotiques.
Ostéoporose PEC
Le déséquilibre entre ostéoformation et résorption touche essentiellement les régions osseuses en charge et prédomine sur l’os trabéculaire. L’hypercalciurie est un phénomène adaptatif d’apparition précoce, limitant l’hypercalcémie. Néanmoins, cette hypercalciurie expose au risque de lithiase urinaire.
Dans un but de prévention de la perte osseuse, les techniques non médicamenteuses telles que le travail musculaire actif et la verticalisation précoce sont entrepris dès que possible, même si leur efficacité n’est pas clairement démontrée. Dans les cas de handicaps sévères et chroniques, les bisphosphonates par voie veineuse sont parfois proposés pour réduire la résorption osseuse.
Enraidissement articulaire et péri-articulaire
La prévention s’appuie sur l’installation correcte au lit (en utilisant selon besoins des blocs de mousse taillés à la demande ou prédécoupés), les postures alternées et la mobilisation non douloureuse des articulations, au minimum passive et dès que possible active.
Les muscles subissent:
- une amyotrophie rapide, souvent visible, et quantifiable par mesure des périmètres du membre ;
- une diminution de la force maximale (perte de 15 à 30 % de la force du quadriceps dès le 8e jour d’immobilisation) ;
- une réduction de l’endurance à l’effort (fonction de la répartition entre les différents types de fibres et de la vascularisation) ;
- une modification de l’extensibilité, de l’élasticité, avec un risque de raccourcissement (rétraction) qui dépend de la position d’immobilisation. Les rétractions sont plus fréquentes lorsqu’existe un déséquilibre entre agonistes et antagonistes, ou un trouble du tonus (hypertonie spastique ou extrapyramidale).
Les atteintes nerveuses les plus retrouvées touchent:
- le nerf ulnaire dans la gouttière épitrochléo-olécranienne ;
- le nerf radial dans sa gouttière à la face postérieure de l’humérus ;
- le nerf sciatique, en arrière de l’extrémité supérieure du fémur ;
- le nerf fibulaire commun, au col de la fibula.
Complications nerveuses
L’examen clinique précise le caractère complet ou non du déficit, les examens électrophysiologiques (EMG) permettent de différencier les neuropraxies dont le pronostic est habituellement bon en 2 à 3mois, et les atteintes axonales avec dégénérescence wallérienne, où la repousse axonale explique une évolution plus longue et souvent moins favorable.
Ces compressions sont à distinguer des neuropathies diffuses des quatre membres observées chez les patients de réanimation (polyneuropathie dite de réanimation), dont le mécanisme n’est pas lié à la compression.
RGO
Favorisé par le décubitus (mais non par l’immobilité), le reflux gastro-œsophagien est souvent insidieux mais expose à des complications respiratoires. Sa fréquence augment avec la durée du décubitus. Sa prévention passe par la position assise ou demi-assise pendant une heure après les repas. Lorsque le reflux est symptomatique, il justifie la prescription d’accélérateurs de la vidange gastriques ou d’un surnageant protecteur.
Déglutition
- des postures de la tête en légère flexion lors de la déglutition, pour favoriser la protection laryngée par la base de langue. L’utilisation d’un verre à encoche nasale favorise la prise de boisson sans extension cervicale. En revanche l’utilisation de verre avec bec verseur, qui conduit à une extension cervicale doit être évitée ;
- une adaptation de la texture des aliments et des boissons (eau pétillante, eau gélifiée, alimentation moulinée ou mixée) ; il convient en outre d’informer les familles pour éviter les apports extérieurs d’aliments ou de boissons inadaptées.
