Item 330 - Héparine ; nom complet de l'item : Prescription et surveillance des classes de médicaments 🔥🔥 Flashcards
Tableau récapitulatif des anticoagulants
ATTENTION : les AOD ne sont pas abordés dans ce tableau
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∃ ⑤ familles d’anticoagulant
- Héparines : ① HNF ; ② HBPM ; ③ Héparinoïdes (=Pentasaccharides synthétiques)
- AVK
- AOD
- Daltéparine* sodique (FRAGMINE°) (il y a faute d’orthographe dans le tableau)
Mécanismes d’action
Indications
Héparine sodique
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Indications AMM
- TVP ; EP
- SCA
- Embolie artérielle extracérébrale
- Prévention des accidents thromboemboliques artériels en cas de cardiopathie emboligène, de thérapeutique endovasculaire et de chirurgie vasculaire artérielle,
- Prévention de la coagulation du circuit de dialyse
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Commentaire
- En pratique, utilisation dans les situations à risque hémorragique, ou EP avec thrombolyse
Indications
Héparine calcique (CALCIPARINE°)
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Indications AMM
- TVP ; EP
- SCA
- Embolie artérielle extracérébrale
- TT prophylactique de la MTEV en chirurgie et pour une affection médicale aiguë
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Commentaire
- En pratique, c’est l’héparine qui s’utilise en cas d’IR sévère (DFG<30 mL/min)
Indications
Enoxaparine sodique (LOVENOX°)
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Indications AMM
- TVP ; EP
- SCA
- MTEV paranéoplasique
- TT prophylactique de la MTEV en chirurgie et pour une affection médicale aiguë
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Commentaire
- HBPM de référence dans les essais
- En pratique, parfois utilisé hors AMM à la place des HNF dans
- les thromboses artérielles extracérébrales
- les thromboses veineuses intracérébrales
- les thrombophlébites cérébrales
- CI en cas d’IR sévère (DFG <30 mL/min) pour le traitement curatif
- Indication possible en prophylaxie si DFG entre 15-30 mL/min
Indications
Daltéparine sodique (FRAGMINE°)
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Indications AMM
- TT prophylactique de la MTEV en chirurgie et pour une affection médicale aiguë
- Prévention de la coagulation du circuit de dialyse
- MTEV paranéoplasique +++
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Commentaire
- HBPM de référence dans les essais pour la MTEV associée au K
- Posologie spécifique dans le cancer
- CIen cas d’IR sévère (DFG <30 mL/min)
Indications
Nadroparine calcique (FRAXIPARINE°, FRAXODI°)
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Indications AMM
- TVP ; EP
- SCA
- TT prophylactique de la MTEV en chirurgie
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Commentaire
- C.I. en cas d’IR sévère (DFG <30 mL/min)
Indications
Tinzaparine (INNOHEP°)
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Indications AMM
- TVP
- EP
- MTEV paranéoplasique
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Commentaire
- Prescription possible jusqu’à un DFG 20 mL/min
Indications
Danaparoïde
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Indications AMM
- TT anticoagulant en cas de TIH*
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Commentaire
- Adaptation impérative d’un test d’hémostase spécifique
TIH* : thrombopénie induite par l’héparine => risque de thrombose +++ car il y a activation plaquettaire + activation d’autres facteurs
Indications
Fondaparinux (ARIXTRA°)
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Indications AMM
- TVP ; EP
- TT prophylactique de la MTEV en chirurgie et pour une affection médicale aiguë
- TV superficielle des MI
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Commentaire
- Posologie spécifique chez les obèses et les faibles poids
- CI en cas d’IR sévère (DFG <30 mL/min)
- Peu utilisé en prophylaxie car ↑ risque hémorragique par rapport aux HBPM
IAM des héparines (HNF, HBPM, héparinoïdes)
Les interactions sont d’ordre pharmacodynamique avec les autres médicaments ayant une action sur la coagulation :
- Fibrinolytiques
- AVK
- AOD
- Aspirine, clopidogrel* et autres anti-agrégants
- Inhibiteur de la recapture de la sérotonine
- AINS (piroxicam notamment)
- Corticoïdes à forte dose
clopidogrel* : anti-aggrégant plaquettait utilisé en prévention II aire de l’IDM, l’AVC ; clopidogrel + aspirine ☞ prévention Iaire de MTEV chez les personnes atteintes de FA ne pouvant pas prendre d’AOD (ex : valve mécanique)
Effets indésirables
Pour toutes les héparines
- Saignements, tout site possible
- Ostéoporose
- Thrombocytose
- Hépatite
- Hyperkaliémie
- Hyperéosinophile
- Réaction au point d’injection
- Allergie (douleur, érythème, purpura)
Pour le fondaparinux
- Hépatite
- Troubles gastro-intestinaux
- Œdèmes périphériques
❗️Thrombopénie induite par l’héparine de type 2❗️
- Réaction immunologique entre la protéine membranaire PF4 plaquettaire et l’héparine
- Précipitation des plaquettes intravasculaires
- Thrombose artérielle et veineuse (maladie des thrombus blancs), parfois précédée par une réaction au point d’injection ou réaction systémique
- Typiquement entre J4-J14, mais forme précoce possible en cas d’exposition aux héparines antérieures
- Diminution des plaquettes > 50% ou < 100 G/L (souvent >20 G/L)
- Effet indésirable rare mais grave : mortalité > 10% 😱
- Maladie rare : HNF (>1%) > HBPM (0,1-1%) > daparanoïde (10% de réaction croisée en cas de TIH) > fondaparinux (très exceptionnelle)
- Plus fréquentes en situations chirurgicales (y compris césarienne) ou en cas de 🦀
- Risque de thrombose supérieur à celui d’hémorragie : arrêt de l’héparine et introduction d’un autre anticoagulant (daparanoïde, argotraban)
- Score de probabilité clinique de TIH : score 4T (thrombopénie >20 G/L, timing, thrombose, autres causes de thrombopénie)
Modalités de surveillance
Surveillance clinique
- Tolérance : signe de saignement, réaction aux points d’injection (allergie, nécrose locale, douleur…)
- Efficacité : signe de thrombose en fonction de l’indication
Surveillance biologique
②
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① Surveillance des plaquettes
- Si risque faible, alors pas de surveillance de plaquette
- risque intermédiaire : une à deux fois par semaine J4-J14 puis une fois par semaine pendant un mois
- risque fort : deux à trois fois par semaine J4-J14 puis une fois par semaine pendant un mois
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② Surveillance biologique des autres paramètres
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TCA
- Héparine sodique : tous les jours ou à H4 après toute modification de posologie
- Héparine calcique : à H4 si trois injections, à H8 si trois injections
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Activité anti-Xa (H4 après injection)
- Héparines non fractionnées : uniquement si anomalie du TCA
- HBPM : non systématique, en cas de situations extrêmes (fonction rénale limite, poids extrême)
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Fonction rénale
- HBPM : dans les situations à risque (insuffisance rénale modérée, risque de dégradation de la fonction rénale [association à des médicaments néphrotoxiques, sepsis…])
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Hémoglobine
- En cas de situation à haut risque hémorragique
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TCA
Principales causes d’échec
Par ordre de fréquence décroissante, facteur influençant la récidive ou la survenue de thrombose :
- ⚠️ MTEV paranéoplasique (réduction incomplète du risque de thrombose)
- La daltéparine sodique/FRAGMINE° (une HBPM) est le TT de réf
- ⚠️ TIH ❗️
- Inadéquation entre la galénique/posologie et les poids extrêmes
- Inobservance, notamment en cas d’intolérance aux injections
- Erreur diagnostique : imagerie thoracique (HTAP post-embolique, tumeur intravasculaire, embol non cruorique…), échographie (hématome, structure nerveuse…)
Qu’est ce qu’on appelle anti-thrombotiques ?
Tout simplement :
antithrombotique = anticoagulants (Héparines, AVK et AOD) + anti-aggrégants plaquettaires
