*️⃣*️⃣*️⃣ Item 320 - Myélome multiple des os (MMO) 🔥🔥

Question 1

Définition du myélome

Answer 1

• Le myélome (= myélome multiple des os (MMO) = maladie de Kahler)
  
  • consiste en une prolifération multifocale de plasmocytes au sein de la moëlle

Question 2

Définition :

• de la GMSI
• du pic d’aspect monoclonal

Answer 2

• GMSI (Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée)
  
  • Asymptomatique
  • Précède toujours le MMO
  • Défintion = ③ critères
    
    • ① pic monoclonal sérique d’Ig < 30 g/l
      
      • se fait à l’EPS
    • ② plasmocytose médullaire < 10 %
      
      • se voit au myélogramme
    • ③ ⦰ « CRAB »
      
      • (la définition sera donnée dans une autre FC)

Question 3

• Connaître la présentation clinique d’un MMO
  
  • ne donner que les symptômes les + importants
  • les autres symptômes seront abordés dans une autre FC
• Savoir qu’il existe des formes asymptomatiques

Answer 3

COMBINAISON TYPIQUE

La combinaison la + typique :

☞ Syndrome anémique + douleurs osseuses +++

PRÉSENTATION CLINIQUE​ en ④ points : CRAB

(pas énoncés dans l’ordre ici)

① Sd anémique

② Douleurs osseuses

• Squelette axial +++
• Rythme inflammatoire
  
  • AINS interdits en raison du risque d’IR
• Permanentes et insomniantes
• Retentissent sur les capacités fonctionnelles
• COMPLICATIONS : ②
  
  • ① FRACTURES
    
    • vertèbres ☞ 🚨compression médullaire (URGENCE)
      
      • ​peut aussi survenir à cause d’une tumeur plasmocytaire vertébrale compressive
    • fémurs
    • humérus
  • ② HYPERCALCÉMIE

③ Hypercalcémie

• fatigue intense
• soif intense, SPUPD
• douleur abdominale, constipation
• confusion
• L’hypercalcémie favorise l’insuffisance rénale.
• 🚨 Risque vital
  
  • troubles du rythme et/ou de la conduction cardiaque (ECG systématique +++).

🚨④ IR ☞ impact majeur sur la PEC

• Dûe aux chaînes légères
  
  • précipitation tubulaire des chaînes légères
  • ☞ néphropathie à cylindres myélomateux
• Dûe à l’hyperCa²⁺
• Dûe aux 💊 néphrotoxiques
  
  • AINS +++
  • pdc iodé
• Penser aux causes d’IR « classiques »
  
  • globe urinaire (sous morphine)
  • déshydratation

Question 4

AUTRES SYMPTÔMES pouvant faire partie de la présentation clinique d’un MMO

Answer 4

AUTRES SYMPTÔMES

① Infections

• Une des principales causes de mortalité au cours d’un MMO
• Infections bactériennes germes encapsulés car ɣpathie
  
  • (pneumocoque ++, méningocoque, Haemophilus)
• Neutropénie fébrile favorisée par les TT du myélome
• Pneumocystose favorisée par la corticothérapie au long cours.
• Infections virales (VZV +++) favorisées par les inhibiteurs du protéasome.

② Maladie extramédullaire dont plasmocytomes superficiels

• Atteinte par contiguïté ou dissémination hématogène
  
  • cutanée
  • pleurale
  • hépatique
• parfois inaugurale
• • fréquente en rechute
• Le TEP scanner est le meilleur examen d’imagerie pour détecter l’atteinte extramédullaire
• Amylose AL (rare)
  
  • MMO peut être accompagné d’une amylose AL (surtout chaînes ƛ)
  • Il faut y penser devant une :
    
    • P_U glomérulaire
    • atteinte cardiaque
    • neuropathie axonale
    • organomégalie.

Question 5

Connaître les 4 critères CRAB

Answer 5

• INITIALES CRAB
  
  • HyperCalcémie = LNS + ≧ 0,25 mM = ≧ 2,75 mM
    
    • Rappel N : 2,2 - 2,5 mM
    • Selon le collège de Néphro
      
      • ​Hypercalcémie = calcémie > 2,55 mM
  • IR
    
    • ​= CL < 40 mL/min
    • ou créatininémie > 177 μmol/l
  • Anémie
    
    • LNI - 2 g/dL
    • ou Hb < 10 g/dL
  • Lyse osseuse (Bone)
    
    • au moins une lésion ostéolytique > 5 mm
• Pour y voir + clair
  
  • CRA = 3 données biologiques
  • B = 1 donnée morphologique

Question 6

Maladie de Waldenström

DÉFINITION

Answer 6

INTRODUCTION

• Un pic monoclonale à l’EPS doit tout de suite faire évoquer
  
  • un MMO
  • et ses formes asymptomatiques
    
    • GMSI
    • MI
• TOUTEFOIS, ∃ DES DIAG ≠TIELS
  
  1. ❗️Maladie de Waldenström❗️
  2. Autres sd lymphoprolifératifs
     
     • LLC
     • lymphome de la zone marginale
     • amylose AL
       
       • dépôt de substance amyloïde constituée de chaînes légères d’Ig ☞ organomégalie

❗️MALADIE DE WALDENSTRÖM❗️

• ∈ aux lymphomes non hodgkinien B de bas grade
• ɣ-pathie monoclonale de type IgM
• Envahissement médullaire par lymphoplasmocytes
• Présentation clinique
  
  • syndrome tumoral
    
    • HSMG +++
  • cytopénies
  • sd d’hyperviscosité
  • manifestations dysimmunitaires
    
    • neuropathie démyélinisante
    • cytopénies auto-immunes
    • cryoglobulinémie

Question 7

Connaître les critères définissant :

• GMSI
• MI
• MMO

Answer 7

• ASYMPTOMATIQUE
  
  • ① GMSI Gammapathie Monoclonale de Signification Indéterminée
  • ② MI Myélome Indolent
• SYMPTOMATIQUE
  
  • ③ MMO Myélome Multiple des Os
• Le ratio des chaînes légères correspond au rapport [𝛋]/[ƛ]
  
  • N_[𝛋]/[ƛ] : 0,5 - 1,5
  • En cas de MMO : ratio > 100
• ​Il s’agit de 3 stades successifs.
• Lors du diagnostic, le patient est le + souvent au stade MMO.

Question 8

Connaître les examens complémentaires permettant de mettre en évidence

• une gammapathie monoclonale sérique
• une gammapathie monoclonale urinaire

Answer 8

⑤ examens complémentaires à connaître

ɣpathie monoclonale sérique (rappel : ɣ-pathie = hyperɣglobulinémie)

• ① EPS ☞ données quantitatives
  
  • Met en évidence un pic d’aspect monoclonale dans la bande ɣ
• ② Immuno-Fixation (IF) ☞ données qualitatives
  
  • Détermine le type d’Ig (G ou A, les MMO à Ig D et E sont rarissimes)
  • Détermine la chaîne légère de l’Ig (𝛋 ou ƛ)
  • On effectue en passant un ③ dosage pondéral des Ig pour voir s’il ∃ une immunoparésie des autres Ig
• ⚠️ 20% des MMO ne sécrètenet QUE des chaînes légères = myélome à chaînes légères
  
  • ☞ on constate alors une hypoɣglobulinémie à l’EPS
  • Le diagnostic repose alors sur
    
    • ④ le dosage du ratio [𝛋]/[ƛ]
    • ⑤ la biochimie urinaire (voir paragraphe suivant)

ɣpathie monoclonale urinaire

• Sédiment urinaire + P_U des 24h
• Si PU, alors faire : EPU + IF
  
  • ☞ on trouve en majorité une chaîne 𝛋 ou ƛ = P_U de Bence-Jones
  • Si Alb_U > 1g/24h ☞ suspicion de néphropathie glomérulaire par amylose AL ou autre maladie de dépôts d’Ig (maladie de Randall…)

Question 9

Identifier l’urgence thérapeutique de l’hypercalcémie

Answer 9

SIGNES DE DÉSHYDRATATION GLOBALE

Hypercalcémie = calcémie > 2,55 mM (selon le collège de Néphro)

Question 10

Connaître la présentation d’une lésion lytique de myélome à la radiographie

Answer 10

• Images de lacunes osseuses « à l’emporte-pièce », sans réaction périphérique

Question 11

Connaître les 3 types de complications rénales dans le cadre d’un myélome

Answer 11

​​LES 3 types de COMPLICATIONS “ORGANIQUES”

1. Néphropathie à cylindres myélomateux (= tubulopathie myélomateuse)
   
   • précipitation de chaînes légères d’Ig monoclonale dans la lumière des tubules rénaux
2. Néphropathie glomérulaire par amylose AL
   
   • rappel : amylose AL = dépôts de chaînes légères dans les organes
3. Maladie de Randal = maladie des dépôts d’Ig monoclonales
   
   • ​dépôts linéaires monotypiques (𝛋 ou ƛ) au niveau des MB tubulaires et glomérulaires ainsi que du mésangium

JE RAJOUTE ICI UNE COMPLICATION “FONCTIONNELLE”

• IRAf à cause de l’hyperCa²⁺
  
  • Hypercalcémie ☞ résistance rénale à l’action de l’ADH ☞ hypovolémie ☞ ↓DFG

Question 12

Pourquoi est ce que le MMO induit dans très souvent une IR ?

Answer 12

• Dans le MMO, il existe une production en excès de chaînes légères d’Ig monoclonale (protéines de Bence Jones)
• ☞ ces chaînes légères sont filtrées par les glomérules
• ☞ ❗️NÉPHROTOXICITÉ❗️ ≡ peuvent léser pratiquement toutes les structures du parenchyme rénal