Item 316 - Syndromes myélodysplasiques (SMD) 🔥🔥

Question 1

Connaitre la définition d’un sd myélodysplasique (SMD)

Answer 1

• Hémopathies myéloïdes clonales
  
  • Touchant une CSH médullaire
  • ☞ anomalies de 𝝰t° médullaire des cellules sanguines:
    
    • à la fois quantitatives = ici c’est ❗️par défaut ❗️= pas assez de ⊄
      
      • anémie
      • thrombopénie
      • neutropénie
    • et qualitatives
      
      • anomalies morphologiques
      • anomalies fonctionnelles

Question 2

Connaitre l’épidémiologie du SMD

Answer 2

• Incidence globale
  
  • 4 cas pour 100 000 habitants par an
  • ↑ avec l’âge
    
    • atteint 70 cas pour 100 000 habitants par an de 70 à 80 ans.
• • fréquent chez 🚹
• La médiane d’âge au diagnostic est de 65 à 70 ans

15-20 % des anémies du sujet âgé

Question 3

Connaître les étiologies des SMD

Answer 3

Primitif dans 85% des cas (😯)

IIaire dans 15% des cas seulement

⑤

• CT
  
  • Agents alkylants et analogues des purines
  • Inhibiteurs des topoisomérases II
• Toxiques
  
  • benzène
  • tabagisme
  • solvants
• Aux radiations ionisantes
• À des maladies hématologiques acquises
  
  • SMP
  • Aplasie médullaire
  • Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN)
• À certaines maladies constitutionnelles
  
  • trisomie 21
  • anémie de Fanconi
  • neutropénie de Kostmann
  • neurofibromatose
  • d’autres rares maladies génétiques familiales prédisposant aux hémopathies (1/3 des SMD de l’enfant)

Question 4

Connaître les anomalies de la NFS dans le cadre du SMD

Answer 4

DÉCOUVERTE

• Souvent fortuite, sur un hémogramme
• Devant l’apparition de signes évocateurs de cytopénies
  
  • anémie
  • neutropénie
  • thrombopénie
• Une anémie est présente dans 80 % des cas
• Plus rare
  
  • ① thrombopénie ☞ sd hémorragique avec ou sans thrombopathie (rappel : SMD = anomalie quantitative et/ou anomalie qualitative)
  • ou ② neutropénie fébrile ☞ état infectieux

EXAMEN CLINIQUE

• Généralement normal
• Signes en rapport avec l’insuffisance médullaire
  
  1. anémie
  2. thrombopénie
  3. neutropénie
• ⦰ sd tumoral (=sd de masse)
  
  • sauf formes frontières entre SMD* et SMP* où une SMG* peut être observée
    
    • Exemple d’une forme frontière : la LMMC*

HÉMOGRAMME

• Anémie macrocytaire normochrome arégénérative (❗️80% des cas❗️)
  
  • Peut être parfois normocytaire
• Thrombopénie
  
  • Souvent modérée
  • Plus marquée dans les formes graves (haut risque)
  • Un nombre normal ou augmenté de plaquettes n’exclut pas un syndrome myélodysplasique
  • Parfois associée à une thrombopathie (anomalie qualitative)
• Neutropénie
  
  • Nombre normal ou diminué
  • Parfois monocytes supérieur à 1 G/l
    
    • ça évoque une LMMC*
  • Anomalie morphologique au frottis sanguin des leucocytes
    
    • polynucléaires neutrophiles dégranulés ou avec noyau peu segmenté
  • Blastes circulants : entre 0 et 19%
    
    • parfois cet excès de blastes circulants peut mener vers la LAM*
    • c’est pour cette raison que le SMD est aussi appelé “état pré-leucémique”
• SMD* : Syndrome myélodysplasique
• SMP* : Syndrome myéloprolifératif
• SMG* : Splénomégalie
• LMMC* : Leucémie MyéloMonocytaire Chronique
• LAM* : Leucémie Aigüe Myéloïde

Question 5

Connaître les anomalies du myélogramme

Answer 5

MYÉLOGRAMME ① + ②

① Richesse augmentée (aspect quantitatif)

• Moelle de richesse N ou ↑ contrastant avec les cytopénies périphériques
• ce contraste reflète le caractère inefficace de l’hématopoïèse

② Dysmyélopoïèse (aspect qualitatif)

• Dysmyélopoïèse
  
  • Dysérythropoïèse
    
    • anomalies nucléaires diverses
    • cytoplasmes mal hémoglobinisés
  • Dysgranulopoïèse
    
    • cytoplasme pauvre en granulations
    • neutrophiles matures mal segmentés
  • Dysmégacaryopoïèse
    
    • taille réduite
    • petit noyau
• Blastes
  
  • Blastose médullaire comprise entre 5 et 19%
  • Toujours < à 20%, au dessus c’est la LA
• Sidéroblastes en couronne (NE sont PAS des blastes !!!!)
  
  • Coloration de Perls

Question 6

Dysmiélopoïèse : définition

Answer 6

• Anomalies morphologiques
• Atteignant une ou plusieurs lignées myéloïde

Question 7

Connaître les anomalies du caryotype médullaire dans le cadre du SMD

Answer 7

CARYOTYPE MÉDULLAIRE

(réalisé grâce au myélogramme)

• Élément pronostic +++ (parfois diagnostic)
• ⦰ anomalie caryotypique spécifique des SMD
• N dans 50 % des cas
• Anomalies des chromosomes 5, 7, 8
  
  1. del(5q)
  2. monosomie 7
  3. trisomie 8
• Rares anomalies de structure (translocations équilibrées)
  
  • contrairement aux LAL et LAM qui présentent des anomalies de translocations +++
• Ces anomalies sont acquises et ne sont présentes que dans les cellules hématopoïétiques

Question 8

Connaître la classification des SMD (OMS)

• Les ④ éléments sur lesquelles elle repose
• Les ⑤ catégories de SMD

Answer 8

Classification des SMD (OMS)

Repose sur ④ élements

• ① l’existence d’anomalies morphologiques sur une ou plusieurs des lignées médullaires
• ② le % de blastes dans le sang et la moelle osseuse
• ③ la présence de sidéroblastes « en couronne » (coloration de Perls)
• ④ le caryotype (pour del(5q) au moins)

Comprend ⑤ catégories

• ① SMD avec dysplasie unilignée ou avec dysplasie multilignée
• ② SMD avec sidéroblastes en couronnes dans la MO (> 15% des ⊄ du champ)
• ③ SMD avec excès de blastes dans la MO (5% à 19 % mais jamais plus)
• ④ SMD avec del(5q) (= syndrome “5q‒”)
• ⑤ LMMC lorsque la monocytose est > 1 G/L

Question 9

ΔΔ

Answer 9

⑤

• Aplasie médullaire
  
  • moelle pauvre au myélogramme
  • la BOM permettra le diagnostic
• Anémie carentielle (B9-B12)
• Infiltration médullaire (myélogramme/BOM)
  
  • par autre hémopathies malignes
  • ou par métastase de tumeur solide
• LA
  
  • Blastose médullaire > 19%
  • Alors que dans le SMD : 5 < blastose médullaire < 19%
• Myélofibrose
  
  • moelle pauvre au myélogramme
  • Alors que dans le SMD, la moëlle est riche ou N contrastant avec les cytopénies périphériques. Cela témoigne de la dysmiélopoïèse
  • la BOM permettra le diagnostic
• Toute autre cause d’anémie centrale (voir question dédiée)

Question 10

Anomalies médullaires au cours des SMD

(myélogramme en photo)

Answer 10

Question 11

Aespect d’une SMD - EB

SMD - EB = sd myélodysplasique avec excès de blastes

Answer 11

Question 12

Aspect sur le myélogramme d’une SMD-SC

SC pour sidéroblaste en couronne

Answer 12

Question 13

Connaître le profil évolutif du SMD

Éléments du pronostic

Answer 13

Eléments du pronostic

• Les scores pronostiques IPSS et IPSS-R reposent sur :
  
  • le nombre et la profondeur des cytopénies
  • les résultats du caryotype
  • le % de blastes médullaire
• Permet de définir
  
  • des SMD de faible risque
    
    • survie prolongée
    • faible risque évolutif en LAM
  • et des SMD de haut risque
    
    • survie brève
    • haut risque de transformation en LAM

R-IPSS : Revised International Prognostic Scoring System

Question 14

Connaître le profil évolutif du SMD

Complications

Answer 14

Complications

• Liées à l’insuffisance médullaire
  
  • anémie ☞ sd anémique
  • thrombopénie ☞ sd hémorragique
  • neutropénie fébrile ☞ sd infectieux
• Liées à la progression de la maladie
  
  • d’un SMD de faible risque à haut risque
  • d’un SMD vers une LAM
    
    • ⅓ de risque de transformation
• Liées à la surcharge en fer
  
  • du fait de l’hématopoïèse inefficace
  • du fait des transfusions
• Liées aux TT

Question 15

Connaître le profil évolutif du SMD

Notions thérapeutiques

Answer 15

SMD de faible risque

• Objectif
  
  • lutter contre les cytopénies
• Moyens
  
  • transfusion de CGR phénotypés (∈ qualifications) mais non irradiés (∈ transformations)
  • EPO

SMD de haut risque

• Objectif
  
  • améliorer la survie
• Moyens
  
  • agents hypométhylants
  • CT de LAM (parfois)
  • allogreffe de CSH (seul TT curatif mais réservé aux plus jeunes)