Item 202 - Biothérapies et thérapies ciblées 🔥🔥 29/01/2022

Question 1

Notion de thérapie ciblée

A

Answer 1

• “thérapie ciblée” est un terme opposé à celui de “chimiothérapie”.
• Les thérapies dites « ciblées » vont
  
  • inhiber une protéine kinase = un ⊣ de kinase
  • inhiber une protéine exprimée spécifiquement par les ⊄ malignes = un Ac monoclonal
• La thérapie ciblée épargne les ⊄ normales ☞ médecine de précision
  
  • ⚠️ ∃ des effets off target ⚠️ ☞ la kinase N’∈ PAS tjrs au tissu malin ou la protéine ciblée par l’Ac monoclonal NE se limite PAS qu’au tissu malin
• La plupart des médicaments anticancéreux sont aujourd’hui des « thérapies ciblées ». Il n’existe plus de développement actif de nouveaux agents de chimiothérapie car trop d’effets indésirables.
• VOCABULAIRE
  
  • suffixe -inib = ⊣ de kinase (pour TT la LMC ; en effet BCR-ABL a une act tyrosine kinase ; le TT phare administré par voie orale et ayant révolutionné la PEC de la LMC est l’imatinib)
  • suffixe -mab = Ac monoclonal
  • suffixe -omib = ⊣ du protéasome (pour TT le myélome)
    *

Question 2

Connaître les mécanismes d’action des biomédicaments et traitements ciblés

B

Answer 2

• Les Ac monoclonaux sont des biomédicaments et entrent dans le cadre des thérapies ciblées. ③ mécanismes
  
  • ① action directe en bloquant ou en activant la fonction de la molécule reconnue
  • ② action par CDC
  • ③ action par ADCC
• Exemple : l’action du Rituximab = Ac monoclonal anti-CD20 (marqueur LB)
• C’est le TT de la LLC
  
  • ① CDC (Complement Dependant Cytotoxicity)
  • ② ADCC
  • ③ ADPC (antibody-dependent cellular phagocytosis)
  • ④ effet antitumoral direct
    
    • transduction de signal à partir du CD20 ☞ ✅ flux Ca²⁺ ☞ apoptose
• Les ⊣ de kinase (ITK) ; l’exemple de l’Imatinib
• C’est le TT de la LMC (rappel : LMC résulte de la t(9 ; 22) = chr Phi à l’origine de BCR-ABL qui porte une act. TK)
  
  • voir 📸

Question 3

Surveillance d’un patient traité par traitement de fond biologique ou ciblé

B - Examens complémentaires

Answer 3

• NFS, CRP
• 🟤 ASAT/ALAT
• 🟡 Créat
• 🍔 EAL (certains biomédicaments modifient le profil lipidique)
• concentration des IgG sériques (dans le cas d’un traitement ciblant les lymphocytes B)

Question 4

Infection sous traitement de fond biologique ou ciblé

A - Identifier une urgence

Answer 4

CAT GÉNÉRALITÉS

La suspicion d’une infection doit conduire à une évaluation rapide du patient avec :

• examen clinique
  
  • sachant que les signes cliniques peuvent être peu intenses chez un patient immunodéprimé
• examens biologiques
  
  • avec mesure des paramètres inflammatoires (mais parfois absents si blocage de certaines cytokines comme l’IL-6)
• examens microbiologiques
• examens d’imagerie

CAT SPÉCIFICITÉS

• Tuberculose latente
  
  • TT : isoniazide + vitamine B6 ☞ 9 mois.
  • Les DMARDs pourront être administrés conjointement un mois après le début de cette ATBthérapie
• Réactivation d’une tuberculose
  
  • ATBthérapie
  • Suspendre momentanée le DMARDs jusqu’à résolution complète de l’événement infectieux
• Autres infections urinaires/digestives/pulmonaires (dont pneumocystose)
  
  • mise en suspend du traitement
  • traitement de l’infection et réévalution du traitement de fond
• Réactivation d’une Hépatite B :
  
  • prise concomitante d’une thérapie antivirale ciblée
  • monitoring de la virémie (par PCR) et des transaminases
• Infections cutanées banales (fungiques bactériennes, infections virales non compliquées à herpes virus génitale ou oro-faciale)
  
  • traitement adapté sans interruption des DMARDs
• Infections cutanées sévères (varicelle, zona)
  
  • traitement antiviral très rapidement à la dose préconisée chez les immunodéprimés
  • mise en suspend du traitement DMARD tant que l’infection persiste.

Question 5

Bilan précédant l’initiation d’un traitement ciblé

B - Ex Comp

Answer 5

1. Bilan de l’activité de la pathologie
2. Bilan des comorbidités et recueil des TT associés
3. Evaluation du statut vaccinal
4. Bilan préthérapeutique = recherche de CI :
5. VHB, VHC, VIH + test de relargage d’interféron
   
   • si les LT libèrent IFN-ɣ après être mises en contact avec des Ag de M. Tuberculosis (détection PCR) ☞ tuberculose latente ✅
6. Néoplasies, EPP
7. Allergie
8. NFS
9. 💔 Bilan cardiovasculaire
10. 🍔 EAL
11. 🟡 Créat
12. 🟤 ASAT/ALAT
13. 🤰Dans certains cas, un test de grossesse

Question 6

Savoir identifier les situations (chirurgie, voyage grossesse) nécessitant un ajustement des traitements de fond biologique ou ciblé

B - PEC

Answer 6

Ponctuellement, certaines situations peuvent nécessiter un ajustement transitoire (voyage, chirurgie, infection…)

Trois situations peuvent conduire à un ajustement pérenne de ces traitements :

Situation 1 : insuffisance d’efficacité

• persistance de signes cliniques, biologiques ou d’imagerie liés à une activité de la maladie inflammatoire après un délai suffisant depuis l’instauration du traitement de fond (délai variable selon le traitement) et une compliance satisfaisante
• réapparition de signes cliniques, biologiques ou d’imagerie liés à une activité de la maladie inflammatoire sous traitement

Dans ce contexte, la compliance au traitement doit être évaluée.

La mesure de la concentration sérique du médicament peut, dans certains cas, être réalisée.

Exemples d’ajustement : augmentation de posologie, rapprochement des prises (si perfusions ou injections sous-cutanées), association ou replacement par un autre traitement de fond

Situation 2 : développement d’effets secondaires ou de contre-indications

-Apparition d’un ou plusieurs effets secondaires liés au traitement de fond

-Apparition d’une contre-indication au maintien du traitement de fond en cours (infection, insuffisance rénale ou hépatique selon le biomédicament, projet de grossesse…)

Exemples d’ajustement : diminution de posologie, espacement des prises, arrêt et remplacement par un autre traitement de fond

Situation 3 : Réponse complète et prolongée (selon les objectifs définis pour chaque patient et chaque pathologie)

: dans ce cas discussion d’un espacement voire arrêt de certains traitements

Exemples d’ajustement : diminution de posologie, espacement des prises, arrêt

Question 7

Principes généraux de l’autogreffe de CSH

B - Physiopath

Answer 7

AUTOGREFFE ET CSH : les étapes de la procédure (toxicité +++)

• CONTEXTE
  
  • Patients de moins de 65 ans en bon état général
  • Indications : myélome et lymphomes
• ÉTAPES
  
  • ① Réalisation de plusieurs chimiothérapie à dose conventionnelle
  • ② Recueil des CSH par cytaphérèse puis congélation ds azote liquide 🥶
  • ③ Réalisations d’une chimiothérapie à dose élevée qu’on appelle “conditionnement myéloablatif” ☞ l’hémopathie devient “maladie résiduelle” contrôlable par le syst immunitaire
  • ④ Réinjection des CSH et des progéniteurs myéloïdes ≡ thérapie cellulaire de réparation d’un tissu endommagé

Question 8

Principes généraux de l’allogreffe de CSH

B - Physiopath

Answer 8

ALLOGREFFE

• CONTEXTE
  
  • Chez les patients âgés car c’est une procédure moins toxique que l’autogreffe de CSH
  • Avantage : l’effet GvL qui autorise l’induction d’une aplasie médullaire moins sévère car les ⊄ du donneur attaqueront les ⊄ malignes
  • Inconvénient : l’effet GvH survenant dans les 100 j
• ÉTAPES
  
  • ① +sieurs cycles de chimio classique
  • ② Conditionnement non myéloablatif
  • ③greffon administré 24 à 48 heures après la fin du conditionnement
    
    • provenance du greffon :
      
      • (1) proche géno-compatible
      • (2) un donneur phéno-compatible
      • (3) 🩸 de cordon ombilical)

Question 9

Le conditionnement

Terme d’onco-hémato

Signification ?

Answer 9

• Il s’agit d’une dose de chimiothérapie beaucoup plus élevée qu’une dose conventionnelle
• Elle génère une aplasie médullaire sévère
• Cela permet de réduire une hémopathie maligne au stade de “maladie résiduelle”
• Le conditionnement est utilisé après plusieurs cycles de chimiothérapies à dose conventionnelle
• Le conditionnement peut être
  
  • myéloablatif
    
    • c’est le cas dans l’autogreffe de CSH réalisé chez un patient jeune capable de résister à cette procédure cytotoxique +++
  • non myéloablatif
    
    • c’est le cas de l’allogreffe de CSH proposée aux patients âgés ; l’allogreffe offre un effet GvL (graft vs leukemia) qui permet de lutter contre les ⊄ malignes DONC pas besoin de toutes les éliminées par chimiotoxicité
• Après le conditionnement, on injecte au patient des CSH par auto- ou allo- greffe afin qu’il reconstitue ses réserves en progéniteurs hématopoïétiques au plus vite