Item 330 - AVK et Anticoagulants Oraux Directs (AOD) ; nom complet de l'item : Prescription et surveillance des classes de médicaments 🔥🔥

Question 1

Réciter le tableau récapitulatif des anticoagulants

⚠️ Dans ce tableau, il y a ④ familles d’anticoagulant / ⑤

Il manque la famille des AOD (Anticoagulants Oraux Directs)

Answer 1

📸

Question 2

AOD

Réciter le tableau

Answer 2

📸

Question 3

Mécanismes d’action des AOD et des AVK

Answer 3

Question 4

Indications/non indications et C.I. du rivaroxaban et de l’apixaban

(⊣ Facteur de Stuart X)

Answer 4

• Indications AMM
  
  • Prévention de MTEV ds la chirurgie orthopédique (hanche, genou)
  • EP, TVP proximale
    
    • Rappel : la TVP proximale présente un risque +++ d’EP ; proximale = poplitée et sus poplitée
  • Fibrillation atriale non valvulaire
• Non indications
  
  • Fibrillation atriale sur rétrécissement mitral (= fibrillation atriale valvulaire)
  • Valve mécanique ☞ car la Warfarine a un meilleur bénéfice
  • TVP distale ; TVP MS ; TV intra-abdominale ; Thrombose artérielle
• C.I.
  
  • SAPL ☞ des Ac anti-PL (aPL) attaquent un ⊣ de la coagulation ☞ ↑ risque hémorragique
  • IR sévère (DFG <30 mL/min) car élimination rénale et s’il s’accumule dans le corps ☞ risque hémorragique +++
  • IHC ☞ les facteurs de coagulation sont déjà peu produits ☞ ↑ risque hémorragique avec le 💊
  • Hémorragie avérée ou haut risque hémorragique

Question 5

Indications/non indications et C.I. du Dabigatran

(⊣ pro-thrombine FII)

Answer 5

• Indications AMM
  
  • Prévention de MTEV ds la chirurgie orthopédique (hanche, genou)
  • Fibrillation atriale non valvulaire
• Non indications
  
  • EP, TVP proximale
  • Fibrillation atriale sur rétrécissement mitral
  • Valve mécanique
  • TVP distale ; TVP MS ; TV intra-abdominale ; Thrombose artérielle
• C.I
  
  • SAPL
  • IR sévère (DFG <30 mL/min)
  • IHC
  • Hémorragie avérée ou haut risque hémorragique

Question 6

Indications et C.I. des AVK

AVK = les Coumariniques (Warfarine et acénocoumarol) + les Indane-diones (Fluindione = PREVISCAN°)

En pratique, seule la warfarine est utilisée en première intention (risque immunoallergique de la fluindione, demi-vie courte de l’acénocoumarol)

Answer 6

• Indications AMM
  
  • 💔 Cardiopathies emboligènes
    
    1. FA
    2. Complications thrombo-emboliques de l’IDM
    3. Valves mécaniques +++
  • EP ; TVP proximale, en relais des héparines
• Par usage (hors AMM)
  
  • ⩔ thrombose veineuse ou artérielle en relais des héparines en cas de CI des AOD
• C.I.
  
  • IHC sévère

Question 7

Effets indésirables

Answer 7

• Pour toutes les molécules
  
  • Hémorragie, tout site possible

LES AVK

• Warfarine, Acénocoumarol
  
  • Intolérances GI (gastralgie, vomissements, diarrhée)
• Fluindione (PRÉVISCAN°)
  
  • Réaction immunologique (néphrite tubulo-interstitielle, éruption, fièvre, hépatite, aplasie)

LES AOD

• Propres à tous les AOD
  
  • Hépatite
  • Thrombopénie
  • Hypersensibilité dont éruption cutanée
• Propre au rivaroxaban
  
  • Agranulocytose
• Propre à l’apixaban
  
  • Alopécie
• Propre au dabigatran
  
  • Troubles digestifs

Question 8

• IAM de l’Apixaban et du Rivaroxaban (leurs IAM sont les mêmes)
  
  • Interactions PD
  • Interactions PK

Answer 8

• Interactions PD (pareil pour tous les 💊 abordés ici)
  
  • Majeures
    
    • Héparines, autres AOD, AVK
    • Fibrinolytiques
  • Non majeures
    
    • Antiagrégants et AINS (= effet anti-aggrégant) car ces derniers inhibent COX-1 présent dans les 🌟, or COX-1 participe à synthèse des thromboxanes participant à l’activation plaquettaire
    • ISRS
    • Corticoïdes (ulcères, fragilité vasculaire)
• Interactions PK
  
  • Inhibiteurs du CYP450 et des P-glycoprotéines
    
    • Azolés, inhibiteurs des protéases, érythromycine, clarithromycine, amiodarone, quinidine, naproxène
  • Inducteurs du CYP450 et des P-glycoprotéines
    
    • Rifampicine, anticomitiaux (phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine), millepertuis

Question 9

• IAM du Dabigatran
  
  • Interactions PD
  • Interactions PK

Answer 9

• Interactions PD (pareil pour tous les 💊 abordés ici)
  
  • Majeures
    
    • Héparines, autres AOD, AVK
    • Fibrinolytiques
  • Non majeures
    
    • Antiagrégants et AINS (= effet anti-aggrégant) car ces derniers inhibent COX-1 présent dans les 🌟, or COX-1 participe à synthèse des thromboxanes participant à l’activation plaquettaire
    • ISRS
    • Corticoïdes (ulcères, fragilité vasculaire) ☞ le risque étant d’avoir un ulcère compliqué (cortico ☞ ulcères ; cortico + AOD ☞ ulcère compliqué d’une hémorragie)
• Interactions PK
  
  • Inhibiteurs des P-glycoprotéines
    
    • Amiodarone, vérapamil, quidinie, tacrolimus, erythromycine, clarythromycine, naproxène,
  • Inducteurs des P-glycoprotéines
    
    • Rifampicine, anticomitiaux (phénytoïne, phénobarbital, carbamazépine), millepertuis

Question 10

• IAM des AVK
  
  • Interactions PD
  • Interactions PK

Answer 10

• Interactions PD (pareil pour tous les 💊 abordés ici)
  
  • Majeures
    
    • Héparines, autres AOD, AVK
    • Fibrinolytiques
  • Non majeures
    
    • Antiagrégants et AINS (= effet anti-aggrégant) car ces derniers inhibent COX-1 présent dans les 🌟, or COX-1 participe à synthèse des thromboxanes participant à l’activation plaquettaire
    • ISRS
    • Corticoïdes (ulcères, fragilité vasculaire) ☞ le risque étant d’avoir un ulcère compliqué (cortico ☞ ulcères ; cortico + AOD ☞ ulcère compliqué d’une hémorragie)
• Interactions PK
  
  • ↑ INR
    
    • Médicaments se liant à l’albumine (antibiotiques, morphine, AINS, statines, fibrates, azolés, paracétamol 4g/j…), corticoïdes
    • Inhibition des cytochromes : allopurinol, cimétidine, amiodoraone, riséofulvine, levothyroxine
• ↓ INR
  
  • Inducteurs des cytochromes
    
    • Millepertuis
    • Azathioprine
    • Anticonvulsivants
    • Inhibiteur de protéase
    • Rifampicine

Question 11

Voie d’élimination des AVK et AOD

Answer 11

• AOD
  
  • Élimination rénale d’où la CI en cas d’IR sévère
  • Métabolisme hépatique d’où la CI en cas d’IHC
• AVK
  
  • Métabolisme hépatique d’où la CI en cas d’IHC

Question 12

Modalités de surveillance

Answer 12

Surveillance clinique (la même pou tous les 💊 abordés )

• Observance
• Tolérance : signe de saignement
• Efficacité : signe de thrombose en fonction de l’indication

Surveillance biologique

AOD

• Fonction rénale (créatinine)
• Fonction hépatique (ASAT, ALAT, ɣGT)

AVK

• INR* (au minimum une fois par mois)
• NFS : recherche d’anémie
• Fonction rénale (créatinine, DFG) en cas de prescription de fluindione (PREVISCAN°)
• Fonction hépatique (ASAT, ALAT, gammaGT)

INR* : il s’agit du rapport (TQ du patient)/(TQ témoin) ; N_INR : 2-3 ; au labo, quand on cherche le TQ, on met un neutralisateur d’héparine dans le tube (c’est un choix arbitraire), comme ça on se concentre sur les AVK => il faut retenir, les AVK s’analysent sur le TP (INR) tandis que l’héparine s’analyse sur le TCA (il sera allongé par inhibition

Question 13

Principales causes d’échec

Answer 13

Par ordre de fréquence décroissante, facteur influençant la récidive ou la survenue de thrombose :

• Limite du bénéfice des anticoagulants (réduction incomplète du risque de thrombose, notamment dans la FA et la prévention en milieu orthopédique)
• Observance (notamment pour les AOD), souvent surestimée (dosage des AOD possibles)
• IAM (exemple inducteur enzymatique)
• Autres mécanismes (exemple dissection dans les AVC)
• Thrombophilie majeure (SAPL, thrombose paranéoplasique)
• Erreur diagnostique

Question 14

TT de 1ère intention de la TVP

Answer 14

Question 15

Allongement isolé du TCA et correction (ou pas) après ajout de plasma normal

Que suspecter ?

Answer 15

Question 16

Message fort du cours donné par les “Hémostasiens”

Answer 16