Item 226 - TVP et EP (lié à item 330) 🔥 Flashcards
1
Q
Définition TVP, TVP proximale, TVP distale, EP, EP à haut risque
A
- TVP + EP = les 2 entités MTEV*
-
TVP
- = obstruction veineuse partielle ou totale / thrombus endoluminal
- localisation possible ds ⩔ arbre veineux mais MI +++
- Aux MI
- TVP proximale = poplitée et sus poplitée
- TVP distale = sous-poplitée
- touchant les troncs collecteurs (tibiales postérieures, tibiales antérieures, fibulaires)
- ou les veines musculaires (soléaires, gastrocnémiennes).
-
TVP
-
EP
- = csq d’une migration d’un thrombus veineux au niveau des artères pulmonaires
-
EP grave
- = EP associée à une défaillance hémodynamique
- = PAS < 90 mmHg** ou **↓ ΔPAS ≥ 40 mmHg pdt plus de 15 minutes en l’absence d’une autre cause tel un sepsis, une arythmie ou une hypovolémie.
- = EP associée à une défaillance hémodynamique
MTEV* : Maladie Thrombo-Embolique Veineuse
2
Q
Connaître les situations qui favorisent la MVTE
A
📸
3
Q
Connaître la physiopathologie de la MVTE
B
A
La survenue d’une TVP compliquée ou non d’EP repose sur la triade de Virchow
- ① stase veineuse
- ② lésions de la paroi veineuse (avec exposition du FT)
- ③ hypercoagulabilité.
Cette triade repose essentiellement sur l’âge avancé et l’alitement.
4
Q
Signes cliniques et paracliniques d’une MVTE (TVP, EP)
Algorithme diagnostique en 📸
A
Signes cliniques
-
Pour la TVP
- ① une douleur spontanée du MI (SDD : douleur d’un membre)
- ② un œdème unilatéral (SDD : œdème localisé ou diffus)
- ③ dilatation veineuse superficielle en l’absence de varices
- Ces signes ont d’autant plus de valeur qu’ils sont de survenue brutale et qu’ils sont unilatéraux.
-
Pour l’EP
- ① douleur basi- ou latéro-thoracique (SDD : douleur thoracique)
- ② dyspnée (SDD : dyspnée) La dyspnée est d’autant plus évocatrice qu’il n’existe pas une autre cause évidente (pneumopathie, OAP…).
- ③ tachycardie (SDD : tachycardie)
- ④ expectorations hémoptoïques
- ⑤ lipothymie voire syncope
- Défaillance hémodynamique avec signes de choc et de cœur droit
Signes para-cliniques
*
5
Q
Scores de probabilité clinique de la MVTE
A
6
Q
DD de la MVTE
A
- À l’écho-doppler veineux
- rupture de kyste poplité
- hématome intramusculaire
- déchirure musculaire
- À l’angioTDM T
- pneumopathie
- CBP*
CBP* : Cancer Broncho Pulmonaire
7
Q
Savoir identifier et connaître la démarche diagnostique en cas d’EP à haut risque de mortalité
A
-
EP grave = EP à haut risque de mortalité
- défaillance hémodynamique
- définie par une PAS < 90 mmHg ou ↓ Δ PAS ≥ 40 mmHg pendant plus de 15 min,
- C’est une urgence vitale absolue compte tenu d’un risque de mortalité > 30 % 😱
- défaillance hémodynamique
-
PEC en 📸
-
Diagnostique
- l’examen de référence : angioTDM T au 🛌 du patient
- Si impossible : ETTau 🛌 du patient
-
Thérapeutique
- fibrinolyse et anticoagulation par HNF*
-
Diagnostique
HNF* : Héparine Non Fractionnée
8
A
-
EP grave = EP à haut risque de mortalité
- défaillance hémodynamique
- définie par une PAS < 90 mmHg ou ↓ Δ PAS ≥ 40 mmHg pendant plus de 15 min
- C’est une urgence vitale absolue compte tenu d’un risque de mortalité > 30 % 😱
- défaillance hémodynamique
-
PEC en 📸
-
Diagnostique
- l’examen de référence : angioTDM T au 🛌 du patient
- Si impossible : ETTau 🛌 du patient
-
Thérapeutique
- fibrinolyse et anticoagulation par HNF*
-
Diagnostique
HNF* : Héparine Non Fractionnée
9
Q
seuil d’ajustement à l’âge des D-DImères dans l’EP
Formule
A
< 500 µg/L si patient âgé de moins 50 ans, < [âge × 10] µg/L si patient âgé de plus 50 ans.
10
Q
Connaître la place et les limites de l’échoDoppler veineux (TVP, EP)
A
-
Examen de référence pour le diagnostic de TVP
- Diagnostic posé en cas d’impossibilité de comprimer la veine
-
Chez un patient qui ne peut pas recevoir d’angioTDM T, permet de retenir un diagnostic d’EP quand on rassemble :
- ① une TVP proximale, poplitée ou sus-poplitée
- ② + une suspicion clinique d’EP.
-
Écho-Doppler veineux est réalisé en 1<u>ère</u> intention en cas de suspicion d’EP chez
- 🤰
- un sujet présentant une IR sévère (pas une bonne idée d’injecter du pdc)
-
Limites liées aux difficultés d’accès au réseau veineux
- obésité
- interpositions digestives
- fixateur externe
- plâtre
- plaie
- douleur
11
Q
Connaître la place et les limites des examens d’imagerie dans l’EP T
A
① AngioTDM thoracique
- examen de référence pour diagnostiquer une EP
-
C.I.
- allergie aux pdc
- IR sévère (= stade 4 = < 30 mL/min)
② scintigraphie de ventilation-perfusion
- Moins irradiant que l’angioTDM T
- Interprétation repose sur la comparaison des clichés de perfusion avec les clichés de ventilation. Dans l’EP ∃ un mismatch (discordance) : un segment pulmonaire présente une ventilation normale et une perfusion défectueuse
- Limite : moins concluant
③ échographie cardiaque trans-thoracique (ETT)
- Examen diagnostique de référence pour une suspicion d’EP chez un patient ne pouvant pas se déplace au TDM (état de CHOC)
- Dans ce cas, des signes indirects d’EP suffisent à poser le diagnostic
- ☞ surcharge ventriculaire D
-
PEC après diagnostique à l’ETT
- ☞ 💊 initiation de la thrombolyse
-
Permet d’éliminer les DD
- Dissection aortique
- Choc cardiogénique d’autre origine
12
Q
- Connaître les signes de gravité d’une EP
- … et savoir reconnaître les patients pouvant être pris en charge en ambulatoire en cas d’EP
A
- PAS < 90 mmHg
- ou ↓ Δ PAS ≥ 40 mmHg pendant plus de 15 min
EP non grave
- score sPESI = 0 (voir en 📸)
- ⦰ retentissement cardiaque
- Les patients ayant une EP de gravité intermédiaire haute doivent être initialement surveillés de façon rapprochée, idéalement en USI
13
Q
Connaître les principes de TT d’une TVP/EP non grave à la phase initiale
PEC - A
A
-
En cas de probabilité clinique élevée (TVP, EP)
- 💊l’anticoagulant est débuté avant la confirmation diagnostique par imagerie.
-
Une fois le diagnostic de MTEV posé
- gravité ?
- lieu de PEC initiale ? (en ambulatoire, en hospitalisation, en secteur de réanimation)
- débuter ou continuer l’anticoagulant ?
-
En cas d’EP non grave
- sévérité?
- lieu de PEC initiale ?
- quel 💊 anticoagulant ?
-
Après avoir diagnostiqué l’EP
- Calcul du PESI ou de sa version simplifiée (sPESI), qui estime la mortalité à 1 mois, et l’évaluation du retentissement cardiaque en imagerie :
- sPESI = 0 ☞ ⦰ retentissement 💔 à l’imagerie ☞ EP à faible risque de mortalité.
- sPESI ≥ 1 OU un retentissement cardiaque en imagerie ☞ EP à risque intermédiaire de mortalité
- Calcul du PESI ou de sa version simplifiée (sPESI), qui estime la mortalité à 1 mois, et l’évaluation du retentissement cardiaque en imagerie :
-
Pour les EP à risque intermédiaire de mortalité, il faut
- évaluer le retentissement 💔 : dosage tropo
- Si ↑ tropo ☞ EP de gravité intermédiaire haute
-
Prise en charge ambulatoire/hospitalière de la MTEV
-
TVP
- Traité en ambulatoire.
- L’hospitalisation est recommandée chez les patients :
- insuffisants rénaux sévères (clairance de la créatinine < 30 mL/min) ;
- présentant une pathologie à risque hémorragique ;
- en cas de contexte psycho-social et d’environnement géographique et médical ne permettant pas une PEC optimale à domicile ;
- en cas de TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou de localisation ilio-cave ;
- en cas de phlegmatia cœrulea (TVP ischémique) ;
- en cas de TVP survenant malgré un traitement anticoagulant bien conduit ;
- en cas de TVP associée à une embolie pulmonaire non à faible risque.
- Dans tous les cas, un alitement N’est PAS indiqué.
-
TVP
-
💊 anticoagulant
- Les anticoagulants à dose thérapeutique ou curative constituent la base du traitement de la MTEV.
-
Choix du traitement anticoagulant et schémas thérapeutiques disponibles
-
Anticoagulants oraux directs (AOD)
- Pas de surveillance de l’hémostase nécessaire
- Prescrites d’emblée (rivaroxaban, apixaban)
-
C.I.
- IRC sévère
- 🤰 et allaitement
- L’edoxaban et le dabigatran ont une AMM Européenne pour le traitement de la MTEV mais ne sont pas disponibles en France dans cette indication.
-
Anticoagulants oraux directs (AOD)
-
HBPM ou fondaparinux* (ARIXTRA°) + AVK
- AVK débuté dès le 1er jour de TT
- Le TT parentéral (HBPM ou fondaparinux) est prescrit à dose curative pdt au - 5 j et est interrompu après l’obtention de 2 INR > 2 à au - 24 heures d’intervalle
-
HNF
- réservée aux EP graves et au TT de la MTEV chez les patients IRC sévères
-
Risque de TIH (Thrombopénie Induite par l’Héparine)
- Le tx de plaquettes doit être contrôlé 2 × / sem pdt les 3 1ères semaines de traitement. Le relais AVK doit être réalisé selon les mêmes modalités que pour tout relais AVK.
-
HBPM sans relais AVK
- Schéma proposé aux patients
- avec cancer
- ou avec risque hémorragique élevé
- ou 🤰
- Schéma proposé aux patients
ZOOM 🤰ET 🤱
- Seules les HBPM, peuvent être utilisées tout au long de la grossesse. Une MTEV survenant au cours d’une grossesse requiert une durée minimale de traitement anticoagulant de 3 mois incluant obligatoirement les 6 premières semaines de post-partum (période à haut risque thrombotique).
- En cas 🤱
- il est possible d’utiliser une HBPM ou la warfarine
- Les AODs sont contre-indiqués
- Le fondaparinux n’est pas recommandé.
- PESI* : Pulmonary Embolism Severity Index*
- Fondaparinux* (ARIXTRA°) : un anticoagulant qui présente un risque plus faible de thrombopénie iatrogène que l’héparine*
14
A
- En cas de TVP des membres inférieurs, le port d’une compression élastique de classe 3 est indiqué (bas jarret = chaussettes de contension)
- Permet à la phase aiguë de ↓ l’œdème et la douleur.
- La compression est indiquée pendant au minimum 6 mois.
- ❗️La compression élastique NE doit PAS être utilisée si l’IPS à la cheville est < 0,60.❗️
15
A
- En cas d’ATCD de MTEV, ⩔ forme de contraception contenant des ⚠️ œstrogènes ⚠️ est CI en raison d’un risque accru de récidive
- 🙅🏻♂️ contraception orale par pilule œstro-progestative 🙅🏻♂️
- Un autre moyen de contraception doit être proposé
- principalement une pilule micro-progestative
- stérilet
16
Q
Connaître les situations nécessitant une prévention de la MVTE
A
-
Risque élevé en cas de chirurgie
- 🦴 orthopédique (hanche, genou)
- 🦀 carcinologique
- 🍔 bariatrique
-
Les moyens de prévention de la MVTE sont de ③ ordres :
- ① physiques : déambulation précoce, lutte contre la déshydratation ;
- ② mécaniques : compression élastique ou compression pneumatique intermittente (voir en 📸) en cas de C.I. à la thromboprophylaxie médicamenteuse
- ③ médicamenteux : anticoagulants à dose prophylactique ou préventive. La durée de la prophylaxie est codifiée en fonction de la situation clinique et doit en pratique couvrir la durée de la situation à risque
