Item 296 - Agranulocytose médicamenteuse 🔥

Question 1

Définition de l’agranulocytose

Answer 1

DÉFINITION

• Se définit par une absence totale des PNN dans le sang circuluant
• Valeur : PNN < 0,5 G/L

RAPPEL

• Pour les PNN
  
  • N : 1,7 - 7,5 G/L
• Pour les leucocytes
  
  • N : 3,8 - 11,4 G/L

Question 2

Connaître les mécanismes de l’agranulocytose

2 GRANDS MÉCANISMES

Answer 2

ORIGINE CENTRALE = agranulocytose par toxicité médullaire

• Résulte de l’administration d’une chimiothérapie cytotoxique
• ☞ touche la lignée granulaire d’abord (hypoplasie médullaire)
• ☞ puis (si pas de PEC) touche toute la lignée myéloïde = PANCYTOPÉNIE (grave car irréversible)

ORIGINE PÉRIPHÉRIQUE = agranulocytose par mécanisme immuno-allergique

• Résulte de l’introduction d’un nouveau médicament ou d’un médicament avec sensibilisation antérieure
• Touche seulement la lignée granulocytaire = agranulocytose isolée
• Le médicament (haptène) se fixe à une protéine plasmatique (carrier)
  
  • ☞ Le complexe haptène-carrier se fixe sur le granulocyte
  • ☞ Des Ac reconnaissent le complexe “haptène-carrier”
  • ☞ Le complexe Ag-Ac active le complément à la surface des PNN
  • ☞ DISPARITION RAPIDE de ces derniers !!!!

Question 3

Connaître les circonstances de découverte

Answer 3

1. fortuite
2. à l’occasion d’un hémogramme de surveillance d’un TT
   
   • antithyroïdiens de synthèse
     
     • mécanisme immunoallergique (périphérique) => agranulocytose isolée
   • une chimiothérapie
     
     • toxicité médullaire (centrale) => agranulocytose isolée pouvant évoluée vers la pancytopénie
3. à l’occasion d’un syndrome infectieux
   
   • peut survenir quelque soit le mécanisme de l’agranulocytose
   • température
     
     • ≥ 38,3 °C une fois
     • ou ≥ 38 °C à deux reprises à au moins 1 h d’intervalle
   • angine ulcéro-nécrotique évocatrice +++

Question 4

Connaître les signes du tableau infectieux de l’agranulocytose

Answer 4

• Fièvre (peut être le seul symptôme)
• Localisée ou généralisée (bactériémie)
• Sites de gravité
  
  1. signe pulmonaire
  2. signe périnéal
  3. signe cutané
• Ulcérations muqueuse +++
  
  • hyperalgiques
  • creusantes
  • angine ulcéro-nécrotique +++
• Le déficit prodond en PNN fait qu’il n’y a pas de pus

Question 5

Avoir l’oeil devant un hémogramme (agranulocytose)

Answer 5

1. PNN < 0,5 G/l
   
   • si PNN < 0,2 G/L = agranulocytose vraie
   • rappel : PNN < 1,7 G/L = neutropénie
2. Frottis sanguin normal (⦰ blastes, ⦰ cellules lymphomateuses)
3. Dans l’agranulocytose centrale (svt chimiothérapie cytotoxique)
   
   • PANCYTOPÉNIE
4. Dans l’agranuloytose périphérique
   
   • AGRANULOCYTOSE isolée
     
     • les autres lignées sont épargnées (GR et plaquettes)

Question 6

Indication du myélogramme

Answer 6

• Devant toute agranulocytose de cause non évidente (en post-chimiothérapie, elle est attendue donc pas besoin)
• Si pancytopénie non expliquée par le myélogramme, alors on réalise une BOM
  
  • Nécessité que plaquettes > 50 G/L (sinon risque hémorragique car 🦴_{🩸beaucoup🩸} )

Question 7

Savoir conduire l’enquête étiologique

Answer 7

• CAUSES HÉMATOLOGIQUES
  
  • Envahissement médullaire
    
    • … par une hémopathie
      
      • leucémie aiguë
      • lymphomes
      • sd lymphoprolifératifs
      • myélome
    • … par un K solide
  • Syndrome myélodysplasique
  • Aplasie médullaire idiopathique
  • Myélofibrose
• CAUSES NON HÉMATOLOGIQUES
  
  • Médicamenteuse
    
    • toxique (chimio)
    • immunoallergique (clozapine, rituximab…)
  • Infectieuse
    
    • bactérienne
      
      • typhoïde
      • brucellose
      • bactériémies
    • virales
      
      • VIH
      • hépatites
      • rougeole
      • grippe
    • parasitaire
      
      • paludisme
      • leishmaniose
  • Dysimmunitaire
    
    • lupus
    • sd de Gougerot-Sjögren
    • syndrome de Felty
  • Sd d’activation macrophagique
  • Séquestration splénique
  • Maladie de surcharge (maladie de Gaucher)
  • Excès de margination (neutropénie ethnique) et non ethnique ?
  • Congénitales ?

Question 8

Connaître les éléments clés de la PEC de l’agranulocytose

1. Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire post-chimiothérapique
2. Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle
3. Agranulocytose aiguë médicamenteuse

Answer 8

Prescrire une ATBthérapie pdt que PNN <0,5 G/L (risque bactérien) ; le risque fongique apparait que si PNN s’approchent du 0.

1. Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire post-chimiothérapique
   
   • Prescription de facteur de croissance type G-CSF
     
     • en prophylaxie Iaire ou IIaire en fonction du risque attendu de neutropénie fébrile
     • en curatif au moment de la neutropénie fébrile pour en diminuer la durée
2. Agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle
   
   • Arrêt immédiat et définitif du médicament responsable
   • ATB et c’est tout
3. Agranulocytose aiguë médicamenteuse
   
   • Arrêt immédiat et définitif du médicament responsable
   • ATB et c’est tout

CULTURE GÉ sur la séquence de “rétablissement” du chiffre de PNN

• Délai 8 à 10 j
  
  • monocytose 48h avant
  • myélémie
  • polynucléose de rebond

Question 9

PEC de l’agranulocytose fébrile

Answer 9

❗️URGENCE❗️

• Hospitalisation en chambre seule (mesures d’asepsie)
• β-lactamines large spectre sans attendre ! On se méfie de Pseudomoas (pyocianique)
  
  • car risque de choc sceptique à BGN et bactéries ORL
• 2 séries d’hémoc
  
  • sur VVP
  • et sur chambre implantable ou KT central
• 1 radiographie de thorax
• Si défaillance hémodynamique, trithérapie
  
  • β-lactamine anti-pyocianique
  • aminoside
  • glycopeptide (VANCOMYCINE°)
• Si agranulocytose > 7 j et PNN < 0,1 G/L☞ risque fongique se surajoute au risque bactérien
  
  • chambre à flux d’air positif (aspergillus)