Hypertension

Question 1

Hvorfor behandles hypertension?

Answer 1

Formålet med antihypertensiv behandling er at reducere hypertensive organskader og at forebygge komplikationer

Hypertensive(fjerne risici 90- 100 %):
Malign hypertension, encefalopati, Haemorrhagia cerebri, venstre venstrikel hypertrofi, nyre insufficiens, aortadissektion

Aterosklerotiske(mindske risici):
Thrombosis cerebri, Iskæmisk hjertesygdom, angina pectoris, myokardieinfarkt, rytmeforstyrrelser, Claudicatio intermittens

Question 2

En 40-årig mand har et blodtryk på 160/95. Bør han behandles for hypertension? Hvilke andre faktorer vil spille ind ved beslutningen?

Answer 2

Helhedsvurdering
• Blodtryk (gentagne)
• Risikofaktorer (rygning, hypercholesterolæmi, familiær
disposition, alder, alkohol, overvægt m.m.)
• Komorbiditeter (diabetes, hjertekarsygdom og
nyresygdom)
• Organpåvirkning (hjerne, hjerte, nyre og
øjne)

Hvis pt. er diabetiker eller har en nyresygdom skal han i behandling. 
Familiær disposition 
Hyperkolesterolæmi 
Over 55 år (mænd) 
Abdominal fedme

Question 3

Blodtrykket stiger med alderen. Bør man anvende de samme kriterier for behandling af ældre og yngre hypertonikere?

Answer 3

Principielt behandles yngre og ældre ens. Gunstig effekt uanset alder.

Yngre (SBT, DBT), ældre (SBT)

Før behandlingsstart er det vigtigt at undersøge for ortostatisk hypotension hos ældre. Risiko for cerebral hypoperfusion

Question 4

Hvilke Principper og behandlingsmål anvendes ved behandling af hypertension?

Answer 4

Non-farmakologisk behandling (diæt, rygning, vægt, motion)
Farmakologisk behandling

Ukompliceret hypertension: <140/90 mmHg
Diabetes mellitus: <130/80 mmHg
Aterosklerotisk hjerte-karsygdom: 130/80 mmHg (ikke lavere)
Parenkymatøs nyresygdom: <130/80 mmHg
Alder > 80 år: 150/80 mmHg (ikke lavere)

Question 5

For diuretika (hvilken type?) ønskes en overordnet beskrivelse af:

a. typiske lægemidler
b. virkningsmekanismen
c. hovedbivirkninger

Answer 5

Loop-diuretika:
• Typiske lægemidler: Furosemid

• Virkningsmekanisme:
Blokerer 𝑁𝑎+/𝐾+/2 𝐶𝐿−-co-transporteren (NKCC2) i det tykke ascenderende ben i henles slynge -> hæmmer reabsorption af natrium -> øget vandudskillelse (diurese) -> nedsat minutvolumen. Hurtigt indsættende og kortvarig virkning.

• Hovedbivirkninger:
Kraftig diurese, akut blodtryksfald, hypovolæmi -> ortostatisk hypotension, hypokaliæmi, hypokloræmisk metabolisk alkalose, hypomagnesiæmi og hypocalcæmi.

Tiazider:
• Typiske lægemidler: Bendroflumetiazid

• Virkningsmekanisme:
Blokerer 𝑁𝑎+/𝐶𝐿−-co-transporteren (NCC) i Distale tubuli. Langsommere indsættende og længere varende virkning end Loop-diuretika. Initialt fald i minutvolumen -> normalisering af minutvolumen med samtidig fald i perifere modstand.

• Hovedbivirkninger:
Hypovolæmi -> ortostatisk hypotension. Hypokaliæmi, metabolsk alkalose, hypomagnesiæmi og hypercalcæmi. Forhøjelse af LDL og reduktion af HDL (hyperlipidemi). Øge plasma-glukose -> provokere latent diabetes (type 2).

Kaliumbesparende diuretika:
• Typiske lægemidler: Spironolakton, eplerenon, (amilorid hæmmer ENaC)

• Virkningsmekanisme:
Kompetitiv aldosteronreceptor-antagonist -> blokerer mineralkortikoidreceptoren i samlerørene -> nedreguleret ENaC og 𝑁𝑎+/𝐾+-ATPase -> nedsat absorption af natrium og nedsat sekretion af kalium og brint.
• Svagt diuretikum og svagt antihypertensivum (ikke monoterapi). Kombination med et tiazid til korrektion af hypokaliæmi. Indiceret ved hyperaldosteronisme

• Hovedbivirkninger:
Hyperkaliæmi og metabolsk acidose
Spironolakton kan forårsage gynækomasti, testisatrofi og erektil dysfunktion

Question 6

Hvordan kan disse farmakatyper bedst kombineres?

Answer 6

Kombinationsbehandling:
Startes med ACE-hæmmer/AIIA, tiazid eller calciumkanalblokker. Tillægges et præparat fra de øvrige stofgrupper, indtil patienten er i 3-stofsbehandling.
Beta-blokker.

Tiazider + perifere vasodilatatorer/beta-blokkere(væskeretention). 2-stof kombinationer tiazid + ACE-hæmmer og tiazid + AIIA.

Hovedprincippet er lav dosering og tidlig kombinationsbehandling => større virkning og færre bivirkninger

Dårlige kombinationer:

• Verapamil og beta-blokker (risiko for AV-blok og
  hjertesvigt) pga. negativ inotrop og dromotrop effekt.
• Dobbelt blokering af RAAS med ACE-hæmmer og AIIA.

Question 7

Hvilke andre typer antihypertensiva anvendes?

Answer 7

• Centralt virkende: alfa-metyldopa, moxonidin, klonidin
• Påvirker centrale noradrenerge receptorer i hjernestammen -> nedsat efferent sympatisk aktivitet
• Direkte reninhæmmer: Aliskiren
• Alfa-beta-blokkere: Carvedilol, Labetalol
• Perifert virkende alfa1-adrenoceptor-antagonister: Doxazosin (Ukompliceret benign prostatahyperplasi med vandladningsobstruktion)
• Perifert direkte virkende vasodilatatorer: Hydralazin, minoxidil (øget hår- og skægvækst)
• Tillægges hvis en 3-stofs behandling ikke fungerer (behandlingsresistent hypertension). Flere bivirkninger.

Question 8

Hvilket lægemiddel(ler) vil være bedst egnet til en hypertoniker, som også:

(a) har diabetes
(b) har astma
(c) er gravid

Answer 8

Diabetes:
ACE-hæmmer ved DM type 1, AIIA ved DM type 2
Beta-blokker og tiazider er kontraindiceret, da de kan fremprovokere type 2-diabetes

Astma:
Calciumkanalblokker, ACE-hæmmer, AIIA, tiazid
Uselektive beta-blokkere medfører bronkokonstriktion og er kontraindiceret, selektive beta1-blokker = gradierende selektivitet (forsigtig)

Gravid: α−𝑚𝑒𝑡h𝑦𝑙𝑑𝑜𝑝𝑎, labetalol eller Nifedipin
Diuretika undgås pga. reduceret plasmavolumen
ACE-hæmmer og AIIA mindsker gennemblødning i uterus/placenta og er kontraindiceret

Question 9

Gør rede for akut blodtryksnedsættende behandling

Answer 9

Højt blodtryk uden symptomer giver ikke indikation for akut behandling. Ved malign hypertension med forhøjet blodtryk og Organpåvirkning (Akut hypertensiv
encefalopati, hypertensivt lungeødem, aortaaneurisme eller aortadissektion, retinablødning, papilødem, nyreinsufficiens og hjerteinssuficiens) er der klare indikationer for akut antihypertensiv behandling.

Stoffer med hurtigt indsættende virkning og meget kortvarig effekt ved ophør med behandlingen.

Akut behandlingsmål: Man skal ikke tilstræbe hurtigt normalisering af blodtrykket. Et stærk forhøjet blodtryk bør reduceres ca. 25% uden DBT under 100-110 mmHg. Risiko for at mindske gennemblødningen i hjerne og hjerte.

Præparater:
• Natriumnitroprussid: NO-donor. i.v.
• Nitroglycerin: NO-donor. Oralt eller depotplaster
• Dihydralazin: perifert direkte virkende vasodilatator
• Labetalol: alfa-beta-blokker
• Furosemid: loop-diuretikum
• Nifedipin: Calciumkanalblokker

Behandlingsvalg:
• Natriumnitroprussid og nitroglycerin ved tegn på kardielt svigt.
• Ved Akut lungeødem anvendes furosemid og nitroglycerin.
• Ved akut hypertensiv encefalopati behandles der med alfa-beta-blokkeren labetalol.