Calciumstofskiftet Flashcards
En 62 årig kvinde kommer til svar på dexa scanning os egen læge. For 3 måneder siden faldt kvinden ude på hendes terasse og pådrog sig en collesfraktur. Den behandlende læge i skadestuen vælger at henvise til en dexa scanning med opfølgning os egen læge.
Scanningen viser lavt knoglemineralindhold. Blodprøverne viser let hypokalcæmi og D-vitamin mangel.
Giv et forslag til behandling af patienten?
Bifosfonater (alendronat)
Aminobisfosfonater og Heterocykliske aminobisfosfonater: Hæmmer Farnesyl-pyrophosphat-syntase
Non-amino-bisfosfonater: Indbygges i osteoklasternes ATP – omdannes til cytotoksisk ATP analoger – apoptose
Hæmning af osteoklasternes aktivitet → nedsat knogleresorption og knogleremodelling
Reduktion af remodellingsrummet (de åbne resorptionslakuners samlede volume)
Nedsætter svage steder i den trabeculære knoglestruktur
Frisættelse af aktiv bisfosfonat sker i ventriklen ved lavt pH
Ved peroral adm optages 0,5-0,7 %
Indtages fastende, om morgenen, siddende og med et glas vand
Absorptionen hæmmes ved samtidig indtagelse af andre føde- og drikkevarer
Absorptionen hæmmes af mælkeprodukter, antacida, calcium, jern og magnesium
Ved postmenopausal osteoporose øges BMD ved 3 års behandling op til
5-9 % i columna lumbalis
2-6 % i hoften
Reduktion af vertebrale frakturer med optil 48 %
Reduktion af perifere frakturer med op til 25 %
Compliance kan være et stort problem ved peroral indtagelse
Bivirkninger for bifosfonater
Abdominalsmerter, kvalme, dyspepsi, halsbrand
Erosioner eller ulcera i oesophagus ses i sjældne tilfælde
Hæmning af epitelcellelagtets proliferation
IV adm ses influenzalignende symtomer; subfebrilia
Atypisk osteonekrose i kæben
Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)
0,01-0,04 % hos folk i behandling med osteoporose
5-19 % hos folk med cancer (iv zoledronsyre 4 mg hver 3-4 uge)
I relation til tandekstraktion
Atypiske subtrokantære eller diafysale femurfrakturer
(Uden traume, Bilaterale, Smerter før fraktur)
Indikation for bifosfonater
Indikation: Osteoporose Pagets knoglesygdom Hyperkaliæmi Knoglemetastaser
Kontrandikationer for bifosfonater
Kontraindikationer Allergi Hypocalcæmi Osteomalaci – manglende D-vitamin Moderat –svær nedsat nyreinsufficiens
Den samme kvinde kommer nu igen 6 måneder efter opstart af den antiosteoporotiske behandling. Hun klager over sure opstød, svien og brænden bag sternum. Hun er træt af behandlingen og vil gerne stoppe med at tage medicinen.
Hvordan vil i hjælpe patienten?
Hvilken præparater kunne man overveje at skifte til?
Denosumab:
Anti-RANKL-antistof (IgG2)
Hæmmer bindingen mellem RANKL og RANK receptoren
Hæmmer osteoklasterne: Antallet og deres aktivitet
Ved seponering ophører effekten næsten med det samme
Bruges ved postmenopausal osteoporose, mandlig osteoporose og cancer sygdom.
Bivirkninger: Denosumab
Udslæt, eksem
Hypokalcæmi
Infektion i øvre luftveje og urinvejs-infektioner
Kæbenekrose
Atypiske stressfraturer
T-celler har RANK receptorer – en mulig ímmunsupprimerende effekt kan ikke udelukkes. Studier påviser let øget forekomst af milde infektioner
En 65 årig kvinde får konstateret 2 alvorlige sammenfald i ryggen og en dexa scanning viser meget lavt knoglemineralindhold. Blodprøver er normale.
Giv et forslag til behandling af patienten?
Teriparatid (PTH-analog)
Binder sig til PTH receptorer
Max. s-konc. efter 30 min.
Anabol effekt når det gives intermitterende kontra ved vedvarende forhøjelse
Stimulerer osteoblaster og linning cells til øget knogleformation
Reducere riskikoen for fraturer
Vertebrale 60-65%
Non-vertebrale 35 %
Bivirkninger og kontraindikationer: Teriparatid
Kvalme, hovedpine, svimmelhed, lægkramper
Muskel- og knoglesmerter
Forbigående forhøjelse af s-kalcium
Sjældent – hyperkalcæmi
Kontraindikationer:
Hyperkalcæmi
Maligne tumorer i skelettet
Behandling af postmenopausal osteoporose m/u frakturer som ikke opfylder kriterierne for PTH behandling samt mænd med osteoporose.
Alle med osteoporose: kalk (400 mg x 2 dgl.) og D-vitamin (20-40 mikrog. dgl.)
Husk D-vitamin skal være over 50 nmol/L før opstart af osteoporose behandling
- valg: Oral bisfosfonat (Alendronat)
- valg: Denosumab
- valg: Zoledronsyre iv
- valg: De øvrig registrerede præparater
Behandling af postmenopausal kvinder og mænd med osteoporose som opfylder kriterierne for PTH behandling (2 alvorlige sammenfald indenfor de seneste 3 år eller 1 alvorligt sammenfald og en T score < -3)
Alle med osteoporose: kalk (400 mg x 2 dgl.) og D-vitamin (20-40 mikrog. dgl.)
Husk D-vitamin skal være over 50 nmol/L før opstart af osteoporose behandling
- valg: PTH
- valg: oral bisfosfonat
- valg: denosumab
- valg: zoledronsyre iv
1.5 år senere bliver kvinden akut indlagt. Hun er konfus, hverken spiser eller drikker og er klinisk dehydreret. Blodprøverne ved indlæggelsen viser hyperkalcæmi.
Vil du ændre i hendes osteoporosebehandling?
Giv et forslag til behandling af akut hyperkalcæmi?
Årsag
Sep. mulig udløsende medikamenter
Væskebehandling 3-4 l i døgnet
Evt. fuseromid 20-40 mg iv
Evt. calcitonin ved hurtig ønsket behandling (600 EI i 500 ml vand)
Bisfosfonater efter de er rehyderet, iv
Ved manglende effekt overvej denosub 120 mg
Hvornår er der behov for ekstra calcium?
Malabsorption
Osteoporose
Hypocalcæmi
Anbefalet daglig tilførsel:
Voksne: 800 mg dagligt (1/2 l mælk og 2 skiver ost)
Gravide (900mg) ammende (1200mg)
Folk med osteoporose: 1000-1200mg
Bivirkninger, kontraindikation og interaktioner: Calcium
Obstipation, flatulens, vævsirriterende
Kontraindikationer:
Hyperkaliæmi
Interaktioner:
Nedsætter absorptionen af bisfosfonater, tetracykliner og jern
Biologiske effekter af vitamin D?
Nukleær Vitamin-D receptor (VDR) – regulerer DNA-transkriptionen
Stimulerer den intestinale absorption og den renale reabsorption af kalk og fosfat
Frigivelse af kalk og fosfat fra skelettet
Nødvendig for mineralisering af ny knogle
Antiproliferativ effekt
Nedsætter PTH sekretion fra gl. Parathyriodea
Påvirker den tværstribet muskulatur
Mangeltilstande for vitamin D?
Kostinsufficiens/malabsorption Tildækning Manglende sollys Alder Solcreme
