Forgiftninger

Question 1

Hvad er de vigtigste behandlingsprincipper ved akut forgiftning?

Answer 1

1. Genoplivning og stabilisering af vitale funktioner
2. Afbrydelse af eksponering
   Ventrikeltømning: Hvis kul ikke virker, hvis det indtagne stadig er i ventriklen, hvis indtagelsen er stor at man ikke kan give tilstrækkelige mængder kul.
   Aktivt kul: Fortrukne, hvis stoffet binder til kul. Standard dosis 50 g, med mulighed for fordobling (ratio 10:1)
   Tarm-lavage: Tarmskylning med en ikke-absorberbar opløsning. Livstruende indtagelse af depot/retard, store mængder jern og ved body-packers.
3. Indgift af evt. antidot
   Virkningsmekanismer:
    Kompetetiv hæmning på receptor/enzym niveau
    Binding af frie ioner ved chelering
    Specifikke antistoffer fx digitalis, hugorme
4. Behandling af symptomer
5. Fremskyndelse af gifteliminationen
   Iontrapping:
   urin-pH-manipulation så svage syrer og baser fanges i deres ioniserede form i nyretubuli, og ikke længere kan resorberesøget urinudskillese. Alkalinisering af urinen, til over pH 7,5.
   Hæmodialyse:
   Vælges hvis forgiftningen giver pH forandringer, hyperkaliæmi eller overhydrering, som der er behov for at korrigere.
   Hæmofiltration:
   Filtration gennem kulfilter vælges hvis stoffet adsorberes af kul, og der ikke er behov for dialyse.

For at hæmodialyse/filtration skal virke er at der er et lille fordelingsvolumen, 1- kompartment-kinetik, og for dialyse at stoffet kun er protein bundet i lav grad.

Question 2

Hvilke stoffer adsorberes dårligt af aktivt kul?

Answer 2

Arsenik, borsyre, cæsium, jern, lithium, K+-Na+, cyanider, stærke syrer og baser (lægemidler er dog aldrig stærke syrer eller baser) og andre polære stoffer som fx ethanol, methanol og ethylenglykol.

Question 3

Hvad er et toxidrom? Giv et eksempel

Answer 3

Det er en måde at beskrive en gruppe af symptomer/ kliniske fund på, som er resultatet af forgiftning med et bestemt middel. Hos patienter med en ukendt forgiftning, kan et toxidrom hjælpe til i diagnosticeringen af patienten. Et toxidrom kan også anvendes til at forudsige symptomer der måske kan forekomme. De er mest brugbare i kliniske sammenhænge når patienten kun har indtaget et lægemiddel eller rusmiddel. Hvis patienten har indtaget flere forskellige lægemidler eller rusmidler kan det være svære at bestemme toxidromet, da patienten kan opleve symptomer fra forskellige toxidromer.

Question 4

Hvordan skal hypertension/takykardi behandles ved kokain/amfetamin/ecstasy overdosis?

Answer 4

Kokain, amfetamin og ecstasy er centralstimulerende stoffer, der kan virke karsammentrækkende, og på den måde give forhøjet blodtryk. Da de kardiovaskulære symptomer er centralt udløste skal de behandles med benzodiazepiner. Β-adrenoceptor- antagonister kan forværre situationen.

Til spørsgmålet omkring tiamin, er det fordi der er en risiko for vitaminmangel hos misbrugere. Tiamin (vitamin B1) begrænser risikoen for hjerneskade og skader på det perifere nervesystem.

Question 5

Hvorfor gives der hydrogencarbonat ved acetylsalicylsyre forgiftning?

Answer 5

Da ASA kan danne bezoarer/tabletkonglomerater i mave/tarm kanalen. Depot effekt. Hydrogencarbonat modvirker acidosen og alkalinisere urinen (til PH 7,5-8), dette øger eliminationen.

Symptomer på akut ASA forgiftning: Hørenedsættelse, øresusen, opkastning, svimmelhed, forvirring, uro og svedeture, senere hyperventilation. Kraftigt fald i koagulationsfaktorer II, VII og X, i svære tilfælde ses spontanblødninger.

Til start ses en respiratorisk alkalose, der skyldes hyperventilation grundet en direkte stimulation af det respiratoriske center. Senere erstattes den af en metabolisk acidose, der skyldes en stigning i endogene syre.

Symptomer på kronisk ASA forgiftning hos ældre: feber, konfusion, faldtendens osv. Kan nemt misfortolkes som somatisk sygdom.

De akutte symptomer minder om symptomerne for NSAID forgiftning. Behandlingen er generelt den samme, dog kan NSAID forgiftning kan ikke behandles med alkalinisering af urinen (hydrogencarbonat). Ved signifikante gastrointestinale bivirkninger bør man give protonpumpehæmmere (bedre effekt end H2-blokkere)

Question 6

Hvad er de vigtigste symptomer ved paracetamol forgiftning? Og hvordan behandles forgiftningen?

Answer 6

Symptomer:
Initialt kortvarig kvalme og opkastning, kan aftage. Efter 1-3 dage indtræder forgiftningssymptomerne, der svarer til symptomerne ved hepatitis, fordi der sker en hepatocytdestruktion. Disse er: appetitløshed, kvalme, opkastning, smerter under højre kurvatur (brystkassens nederste bøjede rand), ikterus (gulsot) og misfarvning af urin og afføring. I de sværeste tilfælde coma hepaticum med blødningstendens. Død

Behandling: hurtig indlæggelse, N-acetylcystein (antidot) infusion, gives intravenøst. I ca. 15 % ses anafylaktisk shock => pausering i 30 min, antihistamin og steroid, genoptagelse af behandlingen.

Ved klinisk betydende forgiftninger falder koagulationsfaktorerne II, VII og X som følge af leverpåvirkningen.

Bedst overlevelse ved behandling inden for 12 timer, man kan starte behandling med NAC- helt op til et døgn efter.

NAC-virkningsmekanisme:
De to hovedruter for nedbrydning af paracetamol er konjugering med sulfat eller glukuronat. En mindre del omdannes via cytokrom P-450 til den reaktive metabolit NAPQI (N-acetyl-P- benzoquinoneimine). NAPQI omdannes til ufarlige forbindelser ved konjugering med glutation, og udskilles derefter i form af cystein- eller mercaptosyrekonjugater. Når leverens depot af glutation er opbrugt kan NAPQI ikke detoksifikeres, og risikoen for leverskader opstår. Ved at tilføre antidoten N-acetylcystein (NAC), som er en prekursor til glutation, kan man få dannet mere glutation, så NAPQI kan blive detoksifikeret.

Question 7

Hvad er malignt neuroleptikasyndrom?

Og ved hvilke forgiftninger ser man det?

Answer 7

Livstruende komplikation der kan forekomme ved behandling med antipsykotika. Karakterises ved ændret bevidsthedsgrad, parkinsonistisk muskelrigiditet og svær hypertermi, Kan være svært at skelne fra serotonergt syndrom.

Serotonerg syndrom:
SSRI
Hurtig debut, almindeligvis timer til et døgn.
Tilstanden går hurtigt over i løbet af 1-2 døgn.
Ofte moderat rigiditet
Hyperrefleksi, myoklonus, nystagmus og mydriasis er almindelig.

Malignt neuroleptikasyndrom
Antipsykotika
Langsom debut, ofte flere dage 
Langtrukkent forløb, flere dage til uger
"Blyrørs"-rigiditet
Ikke hyperrefleksi, myoklonus, nystagmus eller mydriasis

Question 8

Hvad er anion-gap? Og hvordan beregnes det?

Answer 8

Udtrykker differensen mellem anioner og kationer i blodet, kan anvendes som udtryk for forgiftningens sværhedsgrad.

Normal mellem 12-16 mmol/L, med ved en metabolisk acidose forårsaget af forgiftning med methanol, ethylenglykol eller salicylsyre kan anion-gap komme på over 20 mmol/L.

Kan bidrage til at stille diagnosen, men er ikke diagnostisk, da det også ses ved keto- og laktatacidose.

Anion gap = ([Na+]+[K+]) - ([HCO3-]+[Cl-])

Natrium-koncentrationen stiger ved acidose.
Bikarbonat-koncentrationen falder ved metabolisk acidose fx grunden salicylat forgiftning.

Question 9

En mand på 36 år kommer ind på skadestuen. Han er stærkt bevidsthedssvækket, har åndedrætsbesvær, miotiske pupiller, rødlig hud og et lavt blodtryk. Han fortæller at han har taget nogle tabletter, men da han er meget bevidsthedssvækket kan han ikke fortælle lægerne hvad eller hvor meget han har taget.

Hvilket toxidrom passer på patientens symptomer?
 Hvad kan patienten være forgiftet af?
 Hvordan vil du behandle ham?

Answer 9

Hvilket toxidrom passer på patientens symptomer? (opioid-sedations-alkohol-syndromet)

Hvad kan patienten være forgiftet af?
Morfin (Opioidforgiftning), morfin frigør histamin, der
medfører vasodilation og derved hudrødme, lavt blodtryk og kløe.

Hvordan vil du behandle ham?
0,05 mg initialt, og der suppleres med naloxon til patienten begynder at komme til bevidsthed. Ikke nødvendigvis til fuld bevidsthed, men til patienten selv kan trække været spontant.
Halveringstiden er 30-90 minutter for naloxon, mens den for morfin 2-4 timer. Derfor gives der refrakte doser eller kontinuerlig infusion af naloxon.