Diuretika Flashcards
Hvad er diuretika og hvilken elektrolyttransport virker de primært på?
Diuretika (vanddrivende medicin) er stoffer som øger den renale udskillelse af natrium og vand. Den primære virkningsmekanisme er hæmning af den tubulære reabsorption af natrium som sekundært fører til øget vandudskillelse - natriuretisk virkning.
Hvad er de kliniske indikationer for diuretika?
1) Væskeretentionstilstande
- Hjerteinsufficiens (både perifere ødemer og lungeødem) – (aktivering af RAAS) - Nyreinsufficiens
- Nefrotisk syndrom
- Levercirrose (ascites) – (aktivering af RAAS).
2) Hypertension (tiazider)
3) Forgiftninger og medicinoverdosering (forceret diurese - husk samtidig at øge væskeindgift).
4) Nefrogen diabetes insipidus (tiazider).
Hvilken elektrolyt er især vigtig at kontrollere under diuretikabehandlingen?
Kalium!
Normalt ligger serum kaliumkoncentration på 3,6 – 5 mmol/L. Kaliumforstyrrelse er oftest asymptomatisk eller giver uspecifikke symptomer, men er potentielt livstruende pga. ændring i cellernes hvilemembranpotentiale som kan føre til forstyrrelse af hjerterytme og hjertestop.
Oversigt over de 3 typer af diuretika
type, virkningssted, hovedindikation, kalium status
Type: Loop diuretika
Virkningssted: Henles slynge (NKCC2)
Hovedindikationer: Væskeretention
Nedsat Kalium
Type:Tiazider
Virkningssted: Dist. Tubulus (NCC)
Hovedindikationer: Hypertension, Væskeretention
Nedsat Kalium
Type:Aldosteron receptor blocker (kalium besparende)
Virkningssted: Samlerør (ENaC)
Hovedindikationer: Hjerteinsufficiens, Levercirrose Kalium -besparende
Hvad er loop-diuretikas virkningsmekanismer? bivirkninger og behandlings- indikationer?
Loop-diuretika (furosemid, bumetanid) er de kraftigste virkende diuretika som kan øge natriumudskillelse med 15 – 20 %. Deres effekt er hurtigt indsættende. Loop-diuretika secerneres i de proksimale tubuli og udøver effekt i det tykke ascenderende ben af Henles slynge ved at binde sig til chlorid bindingsstedet på Na/K/Cl-kanalen (NKCC2) og dermed blokkerer Na-reabsorption Hermed:
1) udviskes den osmotiske gradient i det kortikomedullære interstitielle rum førende til nedsat vandreabsorption fra den descenderende ben i Henles slynge.
(I macula densa burde et øget NaCl indhold føre til en aktivering af det tubuloglomerulære respons med en nedsættelse af GFR til følge. Imidlertid absorberer macula densa-celler NaCl via NKCC2som netop er blokeret af loop-diuretika).
2) osmolalitet i tubulusvæsken øges distalt førende til nedsat vandreabsorption i samlerørne. (På trods af opregulering af Na-reabsorptionen, vil det øgede Na load overstige reabsorptions-kapaciteten i de distale tubuli og samlerørne).
Derudover har loop-diuretika en vasodilaterende virkning (anvendes ved akut lungeødem, hvor den vasodilaterende effekt indtræder før den diuretiske effekt), samt en vis virkning i de proksimale tubuli, hvor natrium reabsorptionen nedsættes.
Hvad er loop-diuretikas bivirkninger?
- Hypokaliæmi og metabolisk alkalose: I samlerørene vil det øgede natriumtilbud føre til øget reabsorption gennem natriumkanalerne, og for at bevare elektroneutraliteten medfører dette en øget udskillese af kalium og brint førende til hypokaliæmi og metabolisk alkalose (Figur 5). Herudover vil hypokaliæmien hæmme aktiviteten af K/H- ATPasen i kroppens celler førende til nedsat transport af brint ud af cellen, hvilket bidrager til metabolisk alkalose. Det er vigtigt at kontrollere serumkalium niveauet. Ved hypokaliæmi kan der suppleres med peroralt kaliumklorid eller kaliumbesparende diuretika.
- Hypomagnesiæmi og hypocalcæmi pga. udvisket elektrisk gradienten i Henles slynge førende til nedsat reabsorption.
- Hypovolæmi kan hænde ved overbehandling, hvilket kan føre til ortostatisk hypotension.
- Ved akut behandling kan ses blodtryksfald pga. volumentab og vasodilatation.
- Andre bivirkninger: kvalme, hudreaktioner, øresusen.
Hvad er loop-diuretikas behandlings- indikationer
Tilstande med væskeretention: - Hjerteinsufficiens - Nyreinsuffiens - Nefrotisk syndrom - Levercirrose Forgiftninger/medicinoverdosering Hyperkaliæmiske tilstande Hypercalciæmiske tilstande
Hvordan er loop-diuretikas interaktioner med andre lægemidler?
NSAID nedsætter loop-diuretikas effekt pga. reduceret produktion af prostaglandin E2, som ellers normalt hæmmer natriumabsorptionen.
Aminoglykosiders nefro- og ototoksiske bivirkninger kan forstærkes ved samtidig brug af loop-diuretika.
Der er øget risiko for hypokaliæmi ved samtidig brug af loop-diuretika og glukokortikoider, da glukokortikoider har en vis mineralkortikoidvirkning og har dermed hypokaliæmi som en bivirkning.
Hypokaliæmi kan øge virkningen af hjerteglykosider (eks. digoxin) og non-depolariserende neuromuskulært blokerende midler.
Hvorfor er det nødvendigt med dosisøgning i loop-diuretika ved nyreinsufficiens?
Ved nyreinsufficiens er der nedsat antal fungerende nefroner, hvilket gør at de organiske syrer (inkl. loop-diuretika) konkurrerer om udskillelsen førende til nedsat mængde af tilgængelige loop-diuretika i tubulusvæsken.
(Lignede ses ved hjerteinsufficines og levercirrose hvor den renale clearance nedsættes og dermed er udskillelsen af loop-diuretika nedsat. Der udvikles diuretikaresistens, hvor der på trods af dosisøgning fortsat ses utilstrækkelig diuretisk effekt. Ved nefrotisk syndrom vil loop-diuretika binde sig til den øgede mængde protein i tubulusvæsken førende til nedsat maksimal effekt).
Hvad er tiaziders virkningsmekanismer?
Tiazider og tiazidlignende stoffer (bendroflumetiazid, hydroklortiazid og indapamid) har en langsommere indsættende og længerevarende effekt i forhold til loop-diuretika og kan øge natriumudskillelsen med 5- 10 %. Tiazider secerneres i de proksimale tubuli og udøver effekt i det distale tubulus, hvor de hæmmer Na/Cl-cotransporteren (figur 4). Dvs. osmolalitet i tubulusvæsken øges førende til nedsat vandreabsorption i samlerørne.
Tiaziderne har ligeledes vasodilaterende effekt og en varierende hæmmende effekt på kulsyreanhydrasen førende til nedsat natrium reabsorptionen i det proksimale tubulus (Figur 2). Derudover har tiazider en paradokse antidiuretisk virkning ved nefrogen diabetes
Hvad er tiaziders bivirkninger?
- Hypokaliæmi og metabolisk alkalose (samme mekanisme som ved loop-diuretika).
- Hypomagnesiæmi
- Hypercalcæmi
- Hypovolæmi
- Hyperglykæmi - da tiazider nedsætter betacellers insulinproduktion.
- Forbigående lipidforstyrrelser med øget LDL- og nedsat HDL-koncentrationer.
Hvad er tiaziders behandlingsindikationer?
Hypertension
Væskeretentionstilstande som monoterapi eller i kombination med loop-diuretika
Nefrogen diabetes insipidus
Hvordan er tiaziders interaktioner med andre lægemidler?
Sulfonylurinstoffers (eks. glimepirid, som stimulerer betacellers insulinproduktion) antidiabetiske virkning nedsættes.
Tiazider er kontraindiceret ved litiumbehandling fordi den renale clearance af litium nedsættes ved samtidig brug af tiazid hvilket kan føre til litiumforgiftning.
Der er øget risiko for hypokaliæmi ved samtidig brug af loop-diuretika og glukokortikoider.
Hypokaliæmi kan øge virkningen af hjerteglykosider (eks. digoxin) og non-depolariserende neuromuskulært blokerende midler.
Hvad er spironolaktons virkningsmekanismer?
Spironolakton er en aldosteronreceptorantagonist og tilhører de kaliumbesparende diuretika. Den har kun en svag diuretisk virkning, hvor den øger natriumudskillelse med 2 – 3 %.
Spironolakton binder sig til mineralokortikoidreceptor i cellekernen af hovedsceller i samlerøret, hvormed der sker en nedregulering af mineralokortikoid–styrede gener førende til hæmmet ENaC aktivitet og hæmmet Na/K-ATPase aktivitet og syntesen (figur 5).
Herudover har spironolakton en direkte hjertebeskyttede virkning hvor den reducerer fibrosedannelse i hjertet.
Hvad er spironolaktons bivirkninger?
- Hyperkaliæmi og metabolisk acidose (modsat mekanisme i forhold til loop-diuretika).
- Hypovolæmi
- Spirololakton kan binde sig til andre steroidreceptorer, hvilket kan føre til gynækomasti,
testisatrofi og erektil dysfunktion hos mænd og menstruationsforstyrrelser og hirsutisme hos kvinder.
