Hjertets kontraktilitet

Question 1

Definition på hjerteinsufficiens

Answer 1

• Klinisk betegnelse for nedsat hjertepumpefunktion.
• Forskelligegraderafhjertesvigt.
• Progredierende sygdom, som udvikler sig fra asymptomatisk til alvorlige symptomer.
• Symptomer: Dyspnø og væske retention og øget trætbarhed.
• Årsagen kan være forskellige sygdomme

Question 2

Redegør på basis af figur 1 for lægemidler med virkning på neurohumorale kompensationsmekanismer ved kronisk hjerteinsufficiens. Beskriv herunder de farmakodynamiske virkninger af disse lægemidler. 



Answer 2

ACE-hæmmere
1. Valgs præparatet
Hæmmer:
-Karkontraktion
- Aldosteronsyntesen
- Na-absorptionen (øget udskillelse)
- Reducerer TPM uden kompensatorisk stigning i MV
- Hæmmer nedbrydning af peptidet bradykinin (kan
medføre bivirkningen tør hoste)

Angiotensin-II-antagonister 
	Anvendes som 2. Valg (hvis ACE-hæmmere ikke virker) 
	Hæmmer angiotensin II receptorer 
	Modulerer RAAS 
	BT falder 

Aldosteronreceptor antagonister
Nedsætter reabsorption a fNa i nyrernes samlerør ved
kompetitiv hæmning af aldosteron.
Modvirker den sekundære hyperaldosteronisme
Nedsætter perifere modstand, hjertets fyldningstryk og
pumpefunktion samt øger uddrivningsfraktionen.

β-blokkere (først efter uger af anden behandling pga. den negative ionotrope effekt) (carvedilol, bisoprolol og metoprolol)
Gives til alle som har eller har haft symptomatisk hjertesvigt og forbedrer overlevelsen

Diuretika
Øget udskillelsen af Na (sekundært vand)
Symptomatisk behandling ved væskeretentioner
(ødemdannelse)
__________________________________________
Digoxin (positiv inotrop)

Dopamin (i små doser dilaterer nyrearterie)

Question 3

Redegør med udgangspunkt i virkningsmekanisme for, at carvedilol og nebivolol ser ud til at være mere effektive end konventionelle β-adrenoceptor antagonister ved behandling af hjerteinsufficiens. 



Answer 3

Nebivolol:
Selektiv β_1-adrenoceptor antagonist uden egenstimulerende sympatomimetisk virkning
MEN har også: β_2 og β_3-agonist → NO medieret vasodilation og bidrager til kardioprotektive effekt.

Carvedilol:
Non-selektiv (både alfa og beta) adrenoceptor antagonist
Dvs. virker også vasodilatorisk (alfa)

Question 4

Giv en oversigt over lægemidler med positiv inotrop virkning på hjertet og angiv herunder deres virkningsmekanisme og bivirkninger. 



Answer 4

Digoxin
Virkningsmekanisme:
Hæmmer Na/K-ATPasen → [Na]i øges → udpumpning af kalciumioner hæmmes
Indirekte effekt via autonomt nervesystem (en forkortelse af plateaufasen)

Bivirkninger:
Digoxinintoksikation (ses ved arytmier og GI)
Arytmier: VES, ventrikulær arytmi, SA- og AV-blok)
GI, madlede, diarré
CNS, gulsyn, konfusion, træthed
_________________________
Adrenoceptor-agonister
(dopamin, dobutamin, adrenalin og noradrenalin)

Virkningsmekanisme:
Dopamin:
Aktiverer D1-receptor i nyrerne (vasodilatation)
Aktiverer β_1-adrenoceptorer → positiv inotropi
I højere koncentration α-adrenoceptroer (vasokonstriktion)
Dobutamin:
β-adrenoceptor agonist (positiv inotropi)

Bivirkninger:
Arrytmier
Forværring af iskæmi 
Gangren af fingre og tæer som komplikation til langvarigt brug 
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Fosfodiesterase-3-hæmmere 

Virkningsmekanisme: Hæmning af PDE-3 → nedsat nedbrydning af cAMP → øget intracellulør cAMP → Øget [Ca]i → Øget kontraktilitet

Bivirkninger: 
Risiko for iskæmi
Arytmier 
Øget dødelighed 
\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_
Kalcium-sensitizers 
(Levosimendan) 

Virkningsmekanisme:
Øger troponins C’s følsomhed over for intracelulært kalcium i myocytterne → Øget inotropi

Question 5

60-årig mand indlægges med akut svær åndenød. Blodtrykket er højt. Der høres våd krepitation ved lungestetoskopi, og patienten har perifere ødemer.
a. Hvordan vil du behandle patienten?
b. Hvilke stoffer kunne overvejes hvis patientens havde
haft et lavt blodtryk?

Answer 5

a) 
Op at sidde
Ilt 
Nitrater - nitroglycerin
Loop diuretika 
ACE-hæmmer 
Evt. morfin 

b)
Inotropika (digoxin, dopamin, dobutamin m.fl.)
Dopamin i.v.
Hvis meget lavt (septisk shock): Adrenalin

Question 6

Angiv indikationer for og beskriv bivirkninger ved behandling med angiotensin- konverterende enzym (ACE)-hæmmere.

Answer 6

Svar:
Indikation:
ACE-hæmmere er indicerede ved behandling af arteriel hypertension samt hjerteinsufficiens. Ved symptomfri hypertension gives ACE-hæmmere alene, ved symptomgivende hypertension gives de i kombination med tiazid diuretika.

Bivirkninger:
ACE-hæmmere tolereres generelt godt, men man kan se følgende bivirkninger: tør hoste (grundet hæmning af kininase og ophobning af bradykinin – dette ses ved relativt mange), udslæt, agranulocytose, smagsforstyrrelser, nefrotisk syndrom, angioneurotisk ødem, hypotension, førstedosis hypertension, akut nyreinsufficiens, hyperkaliæmi ved nedsat nyrefunktion.

Question 7

Tør hoste er en relativ hyppig bivirkning ved behandling med enalapril. Redegør for enalaprils virkningsmekanisme, og giv en mulig forklaring på årsagen til nævnte bivirkning.

Answer 7

Enalpril er en ACE hæmmer, som virker ved at hæmme angiotensin-converting enzyme. Dette enzym minder imidlertid strukturelt om kininaseII, som er det enzym, der nedbryder bradykinin. ACE-hæmmere hæmmer også Kininase II hvorved der forekommer en akkumulering af bradykinin, hvilket medfører tør hoste via B2 receptorer.

Question 8

Angiv farmakologisk behandling af en patient med venstresidig systolisk hjerteinsufficiens svarende til New York Heart Association (NYHA) klasse III-IV.

Answer 8

ACE hæmmere (-pril) eller AIIA (losartan, hvis bivirkninger på ACE, da dyrere).
Diuretika: Thiazider
Betablokkere: Metropolol
Spironolakton eller eplerenon: Nedsætter vasokonstriktion og væskeretention samt forebygger fibrose i hjertet.
Digoxin ved AFLI

Question 9

For digoxin:

• Beskriv farmakokinetikken (absorptionsfraktionen, fordelingen, t1/2 og eliminationsmåde

Answer 9

75 % af digoxin absorberes ved oral administration. Fordelingen sker hurtigt ud i mange væv inklusive CNS. Fordelingsrummet er 6,3 L/kg. De højeste vævskoncentrationer (10-50 gange højere end i plasma) er i hjertet, leveren og nyrerne. Ca. 2/3 udskilles umetaboliseret via nyrerne. Den renale clearance er proportional med creatinin clearance. Digoxin metaboliseres (1/3) i leveren og udskilles til tarmen via galden, hvor en vis grad af enterohepatisk recirkulation finder sted. Halveringstiden er ca. 40 timer.

Question 10

Hvad skal man være opmærksom på ved samtidig behandlig med loop- diuretika og digoxin?

Answer 10

Loop-diuretikum medfører en risiko for hypokaliæmi. Ved hypokaliæmi øges digoxins tendens til at bindes til natrium/kalium ATPasen, hvorved dennes effekt øges.

Question 11

Beskriv symptomer og tegn p forgiftning med digoxin og redegør for behandling heraf.

Answer 11

Digitalis virker ved at hæmme Natrium/kalium ATPasen, dette medfører øget natrium og kalcium inde i cellen og nedsat kalium -> øget kontraktilitet, nedsat overledningstid og forkortet repolariseringsfase. Endvidere stimulerer det parasympatikus til en øget vagal frisættelse af acetylkolin. Symptomerne ved forgiftning er: kvalme, opkast, konfusion, delir, hallucinationer, sløret syn, fotofobi, hyperkaliæmi, alle typer af arytmier.
Antidot: Digitalis antistof.