GPC INSERCION Y MANEJO DEL CERCLAJE

Question 1

Indicacion del cerclaje

Answer 1

. Su principal indicación es la presencia de insuficiencia o incompetencia cervical; este padecimiento es responsable de alrededor del 10% de partos prematuros y de hasta 25% de las pérdidas de la gestación durante el segundo trimestre

Question 2

Insuficiencia cervicoismica

Answer 2

se caracteriza por una incapacidad del cuello uterino para conservar las características propias de rigidez, y que son necesarias para mantener un embarazo hasta el periodo considerado de término del embarazo. Se calcula que esta patología tiene una incidencia entre el 0.2 al 1% de las gestaciones

Question 3

Definicion de cerclaje

Answer 3

Procedimiento quirúrgico que consiste en aplicar una sutura en el cuello del útero en bolsa de tabaco para mantener cerrado el orificio cervical interno.

Question 4

Cerclaje de emergencia

Answer 4

Aquel que se aplica en casos de dilatación cervical prematura con exposición de las membranas fetales a la vagina; éste hallazgo puede ser descubierto por exploración física, especuloscopía o ultrasonografía. Se aplica entre las 14 y 24 semanas de gestación

Question 5

Cerclaje indicado por HC

Answer 5

Aplicación de un cerclaje como una medida profiláctica y como resultado de los factores de riesgo encontrados en la historia gineco obstétrica, los cuales incrementan el riesgo de pérdida espontánea del segundo trimestre o parto pretérmino.

Question 6

Cerclaje inducido por USG

Answer 6

Inserción de un cerclaje como una medida terapéutica en casos de longitud cervical acortada evaluada mediante ultrasonido transvaginal; se realiza en mujeres asintomáticas con factores de riesgo entre la semana 12 y 24 de gestación y que no tienen expuestas las membranas amnióticas hacia la vagina.

Question 7

Indicaciones de cerclaje por HC

Answer 7

-mujer con antecedente de 3 o mas partos preterminos o perdidas de 2do trimestre

Question 8

Indicaciones de cerclaje por USG

Answer 8

-En mujeres con el antecedente de un aborto/parto espontáneo entre las 17 y 33,6 semanas y en las que se detectó una longitud cervical menor a 25 mm mediante evaluaciones ecográficas endovaginales seriadas realizadas entre las 16 a 21,6 semanas de gestación, la aplicación de un cerclaje cervical, en comparación con un manejo expectante, reduce la proporción de casos con:
• Nacimiento antes de la viabilidad (previo a las 24 semanas) y
• Muerte perinatal.

-A las mujeres que cuenten con el antecedente de una o más perdidas espontáneas del producto de la concepción en el segundo trimestre o de parto pretérmino y que se les vigile mediante la evaluación de la longitud del cérvix con ecografía endovaginal, se les debe ofrecer un cerclaje antes de las 24 semanas de gestación cuando la longitud cervical sea menor o igual a 25 mm

Question 9

Mujer sin antecedente de perdidas gestacionales

Answer 9

En mujeres con longitud cervical menor de 15mm detectada entre las 20 y 25 semanas de gestación sin factores de riesgo, la administración vaginal diaria de 200 mg de progesterona diario hasta la sem 33.6 reduce significativamente la tasa de parto pretérmino

Question 10

Cerclaje de emergencia

Answer 10

Se recomienda considerar un cerclaje de emergencia para reducir el riesgo de parto pretérmino en todas las mujeres asintomáticas quienes se presenten con membranas protruyendo más allá del orificio cervical externo.

-prolonga hasta 5 sem el parto

Question 11

Contraindicaciones del cerclaje

Answer 11

• Trabajo de parto pretérmino activo.
• Evidencia clínica de corioamnionitis
• Sangrado vaginal activo.
• Ruptura prematura de membranas pretérmino.
• Evidencia de compromiso en estado de oxigenación fetal.
• Defectos fetales letales.
• Óbito.

Question 12

Medicion de longitud cervical

Answer 12

La medición de la longitud cervical puede ser utilizada para identificar riesgo de parto pretérmino en mujeres asintomáticas antes de las 24 semanas que tienen otros factores de riesgo para parto pretérmino (tratamiento excisional previo para displasia cervical, anomalía uterina o dilatación y legrados múltiples antes de las trece semanas)
- Se recomienda utilizar el ultrasonido endovaginal como el método de elección para la evaluación del cérvix

-Se recomienda considerar la aplicación de un cerclaje cervical para reducir el riesgo de parto pretérmino en mujeres asintomáticas con historia de parto pretérmino espontaneo y diagnostico ultrasonográfico de cérvix menor a 25 milímetros antes de las 24 semanas de gestación.

Question 13

Requisitos para cerclaje

Answer 13

-realizar cultivos de exudado cervicovaginal
-no hacer amniocentesis rutinaria
-no medir PCR rutinaria
-se recomienda realizar un ultrasonido para evaluar la anatomía fetal y descartar anormalidades estructurales.
-

Question 14

Abordaje

Answer 14

Se recomienda optar por el abordaje vaginal ya que se asocia con una menor estancia hospitalaria, menor tiempo quirúrgico y menor morbilidad materna; excepto en los casos en que las condiciones cervicales no lo permitan

• tecnica de abordaje de acuerdo al cirujano
• usar sutura de poliester multifilamente mersilene y si no hay usar cinta umbilical o seda 1
• manejo ambulatorio si es vaginal electivo
• si es emergencia manejo por 24 hrs
• si es via abdminal 48 hrs

Question 15

Complicaciones del cerclaje

Answer 15

Las complicaciones más frecuentes asociadas a la aplicación del cerclaje son:
• Ruptura de membranas
• Corioamnionitis
• Desplazamiento de la sutura del sitio de colocación.

Question 16

cuando retirar el cerclaje?

Answer 16

• a las 36-37 sem en ausencia de tdp
• al inicio del tdp establecido

-si se lo hicieron abdominal se les hace cesarea

Question 17

Criterios de referencia

Answer 17

Cuando en el primer nivel de atención se detecte que una paciente embarazada tenga factores de riesgo para parto pretérmino o con historia sugestiva de insuficiencia cervical, deberá ser enviada al segundo nivel de atención para su seguimiento y manejo, preferentemente antes de las 12 semanas de gestación

Question 18

Algoritmo para seleccionar px candidatas a cerclaje

Answer 18

Se les hace su HC, si tiene antec. de 3 o > perdidas en 2T o partos pretermino vemos si cumple requisitos para cerclaje, si si los tiene COMPLETOS le colocamos su cerclaje. Si no tiene los requisitos… completarlos y hacer cerclaje,
Si no tiene ese antecedente de 3 o ,mas perdidas vemos si tiene ant. de 2 o menos perdidas o partos prematuros y si si los tiene… medimos su long. cervical en la sem 16-21.6 y si es <25 mm le hacemos cerclaje, si NO solo seguimiento semanal

Question 19

Algoritmo cerclaje de emergencia

Answer 19

Paciente que tiene dilatacion >2 cm o prolapso de membranas, valoramos su SDG, si tiene entre 14-24 SDG corroboramos su edad gestacional con FUM y USG y vemos la fetometria y anatomia fetal. Si no tiene RPM vemos si hay activ uterina, Si NO HAY ACTIV UTERINA NI EVIDENCIA DE CORIOAMNIONITIS le hacemos su cerclaje. SI si tiene ACTIVIDAD UTERIN le damos reposo, tocoliticos, esteroides si >24 sdg y si hay corioamnionitis pues antibiotico.
Si desde el principio tiene RPM pues ya no es viable

Si tiene <14 SDG o >24 vemos. SI es >14 SDG observamos y seguimos el resto del algoritmo y si tiene >24 SDG esteroide, reposo y tocolisis

Question 20

REQUISITOS PARA CERCLAJE COMO PROTOCOLO

Answer 20

SI ES ELECTIVO O POR USG

1. consentimiento
2. BHC, TP, urocultivo y cultivo cervicovaginal
3. USG trasvaginal

SI ES DE EMERGENCIA

1. consentimiento
2. bhc, tp, pcr si sospecha corioamnionitis, uro y cultivo cervicovagina
3. amniocentesis solo si hay corioamnionitis
4. USG l

Question 21

Acciones despues de un cerclaje

Answer 21

• reposo
• si cultivos + dar antibiotico
• si hay actividad uterina relaciinada al cerclaje dar tocolisis
• seguimiento cada 15 dias con especuloscopia a las que se les hizo de emergencia
• seg, mensual a las que fue electivo

Question 22

Cerclaje mcdonald

Answer 22

Aplicación transvaginal de una sutura en bolsa de tabaco en la unión cervico vaginal, sin disección vesical

Question 23

Cerclaje shirodkar

Answer 23

Aplicación transvaginal de una sutura en bolsa de tabaco seguida de disección vesical para permitir la inserción de la sutura por encima del nivel de los ligamentos cardinales.