GPC ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA VENOSA Flashcards
Trombosis venosa profunda definicion
La trombosis venosa profunda (TVP) es una patología caracterizada por la formación de un coágulo sanguíneo o un trombo en el interior de una o más venas, se produce en el sistema venoso profundo de las extremidades
Tromboembolia pulmonar
consiste en la obstrucción de una(s) arteria(s)
pulmonar(es) por un trombo desprendido (émbolo) de alguna parte del territorio venoso; aunque su origen puede ser una trombosis de localización diversa (extremidades inferiores, útero, riñón y cavidades cardiacas derechas), en 90 al 95% de los casos se trata de una TVP asintomática de extremidades inferiores
Epidemiologia
- tvp en 85%ocurre mas en la pierna izquierda por la compresion de la iliaca izq por el utero y la ovarica derecha.
- en la TEP 95% de las veces el embolo viene de un tvp
- Las pacientes con TVP no tratada muestran una incidencia de TEP de 15 a 25%
- la embarazada tiene 4-10 veces mas riesgo de tener ETEV por las modif del embarazo
- 80% de las px con TVP desarrolla sx postrombotico y 60% insuf venosa a 5 años
- incidencia de ETEV en embarazo en 1:500 a 1:1500 embarazos
Prevencion de TVP
- medias de compresion
- usar tromboprofilaxis con heparina si hay FR para TVP
- se recomiendan las HBPM para la profilaxis de TVP y de ellas la enoxaparina, si no hay enoxa usar otras como fondoparinux, dalterapina etc
Diagnostico de TVP
- realizar USG con compresion en sospecha de TVP
- no se recomienda usar RM con contraste
- usar 2do USG con mejor tecnologia, o RM sin contraste si persiste la duda y el USG es negativp
Manifestaciones clinicas TVP
Los datos clínicos de TVP pueden ser: aparición aguda de los síntomas, eritema, dolor, calor y edema en una extremidad, dolor abdominal inferior, signos de Homans y Ollow entre otros, espasmo arterial reflejo, con extremidad fría y pálida además de pulsos disminuidos (flegmasia alba dolens) y dificultad con la deambulación
Tto TVP
- medias de compresion
- heparina de bajo peso molecular y no usar antagonista vit K, usar enoxa y si no hay pues usar fondoparinux, dalteparina etc
- usar filtro de vena cava para prevenir TEP en px obstetrica con TVP o complicaciones asociadas que presente falla al tto farmacologico y alto riesgo
- usar el filtro no cronico, medir los diametros: el filtro se contraindica en periodo embriogenico y <19 años
- trombectomia de extremidades en px obstetrica con TVP y complicaciones para disminuir incidencia de sx postrombotico: hacer en las 1eras 48 hrs y previa colocacion del filtro
Prevencion de TEP y FR
2 factores conocidos: -trombofilina -TEV previa La trombofilia hereditaria se encuentra en el 20% a 50% de los TEV relacionados con el embarazo -Obesidad - edad -hiperemesis gravidica
Ciertos factores pueden incrementar el riesgo de ETEV en el
primer trimestre del embarazo, tales como:
Hiperémesis
Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO)
Fertilización in vitro (FIV)
- Hacer profilaxis en mujer hospitalizada con hiperemesis con HBPM hasta que se resuelva la hipereemesis
- en mujeres con SHO tromboprofilaxis en 1T
- Fertilizacion in vitro igual profilaxis 1T
Recurrencia de la ETEV en la embarazada
Las mujeres con ETEV previo tienen un mayor riesgo de
recurrencia en el embarazo y en el postparto, con tasas de
recurrencia reportadas del 2% al 11%.
Profilaxis en caso de ETEV previa
Se sugiere ofrecer tromboprofilaxis con HBPM durante todo
el período prenatal a mujeres con ETEV previo (excepto
aquellas con un único ETEV previo relacionado con cirugía
mayor y sin otros factores de riesgo).
- Dado que el riesgo de ETEV es mayor después del parto que durante el embarazo, todas las mujeres con ETEV previo
deben continuar su profilaxis con HBPM durante las 6 semanas siguientes al parto.
´Profilaxis en sindrome antifosfolipidos
Se sugiere que en mujeres con ETEV asociado con SAF se les
ofrezca tromboprofilaxis con dosis altas de HBPM (ya sea
incrementando de 50% a 75% la dosis profiláctica o indicar dosis completa de tratamiento) en el periodo prenatal y 6
semanas postparto o hasta que regrese a la terapia
anticoagulante oral después del parto
ETEV sin FR por cirugia mayor
Se sugiere que en pacientes embarazadas con antecedente
de ETEV secundario a una cirugía mayor sin presencia de
otros factores de riesgo, la tromboprofilaxis con HBPM se
inicie hasta la semana 28 del embarazo, c
Cesarea como factor de riesgo para ETEV
La mayoría de las mujeres que sufren un ETEV después de
una cesárea tienen otros factores de riesgo, tales como:
Embarazo gemelar
Obesidad
Preeclampsia con criterios de severidad
Reintervención quirúrgica
Inmovilización
Placenta previa
- Las mujeres a las que se les hace cesarea tienen el doble de riesgo de ETV que las de parto
- si es de emergencia el riesgo es mucho mayor
- toda cesarea de emergencia debe tener profilaxis con HBPM durante al menos 10 dias posparto
Profilaxis en inmovilizacion prolongada
Se sugiere que toda paciente obstétrica que esta
inmovilizada por tiempo prolongado (hospitalizada por más de tres días o viaje por más de 4 horas) se inicie la
movilización temprana (si no está contraindicada) y se otorgue tromboprofilaxis mecánica y farmacológica
Embriopatia por warfarina
- hipoplasia del puente nasal, defectos cardiacos, ventriculomegalia, agenesia del cuerpo calloso, epifisis punteada en 5% de los fetos expuestos a warfarina entre la sem 6-12
Tromboprofilaxis
-Se sugiere iniciar la tromboprofilaxis prenatal para aquellas
mujeres con un ETEV previo (no relacionado con cirugía
mayor) tan temprano como sea posible
-Se sugiere que las mujeres sin ETEV previo y sin factores de
riesgo del primer trimestre o ingreso hospitalario, pero con
otros tres factores de riesgo, la tromboprofilaxis prenatal se
ministre a partir de la semana 28 de gestación.
-No se sugiere la tromboprofilaxis en mujeres embarazadas
con menos de tres factores de riesgo para TEV (excepto TEP previo o trombofilia).
Tromboprofilaxis en puerperio
Se sugiere que en pacientes puérperas de alto riesgo la
tromboprofilaxis se continúe durante 6 semanas y durante
10 días en mujeres de riesgo intermedio.
Manifestaciones clinicas TEP
Las claves diagnósticas clínicas tradicionales del embolismo pulmonar son la aparición aguda
de los síntomas, disnea, taquicardia, taquipnea, dolor torácico pleurítico y síncope
Diagnostico
Las pacientes obstétricas que presentan signos y síntomas
sugestivos de ETEV deben someterse a pruebas objetivas. Si
el ETEV no se trata, del 15% al 24% de las pacientes
desarrollarán TEP
-La TEP puede ser mortal hasta en el 15%
de los casos, y en el 66% de estos casos,
- Hacer EKG y RX a las mujeres con sintomas y signos de TEP
- USG bidimensional y doppler de miembros pelvicos
-Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP, sin signos o síntomas de TVP, se le realice una APTC o un GP V/Q como estudio de primera línea por su alto VPN
-Opción 2. Se sugiere que en embarazadas con sospecha de TEP sin signos o síntomas de TVP y con RxT normal se le
realice un GP V/Q
Anomalias en el EKG por TEP
Anormal en el 41% mujeres
- inversion onda t
- bloqueo rama derecha
Hallazgos en RX en TEP
- derrame pleural
- radioopacidad
- oligohemia
- edema pulmonar
TTO TEP
-inicial en no graves HPBM
- heparina no fraccionada en TEP masiva y monitorizar el TTPA
-Se sugiere suspender la HBPM 24 h antes del parto
programado en las pacientes con TEP, ya sea por cesárea
electiva o por inducción del trabajo de parto; la HNF
subcutánea debe ser suspendida 12 h antes y la HNF
intravenosa 6 h antes.
Anticonceptivos y ETV
Se recomienda no usar anticonceptivos hormonales
combinados en mujeres con menos de 42 días post parto
que tengan factores de riesgo para ETEV:
Tabaquismo
Inmovilidad prolongada
Transfusión en el momento del parto o puerperio
IMC > 30 Kg/m2
Hemorragia post parto
Preeclampsia
Cuyo parto fuera atendido por cesárea
FR para ETV
-preexistente: TVP previa, trombofilias, comorbilidades como cancer o insuf cardiaca, edad >35, obesidad, > 3 partos, tabaquismo, venas varicosas, paraplejia
Obstetricos: embarazo multiple, preeclamsia, cesarea, parto prolongado, obito, parto pretermino, hemorragia posparto
- Nuevos: procesos qx,
-FR reversibles: hiperemesis, SOH, FIV, hospitalizacion o inmovilizacion >3 dias, infeccion sistemica, viajes largos >4 hrs
Profilaxis de acuerdo a FR
- si hay >4 FR desde el 1T
- si hay 3 FR a partir de la sem 28
- si es >2 posnatal 10 dias
- si hay ingreso >3 dias igual
Dosis de las heparinas
- Enoxa <50 kg 20 mg SC, 50-90 kg 40 mg, 91-130 kg 60 mg, 131-170 kg 80 mg
- HNF 5000 ui cada 12 hrs
Contraindicaciones HPBM
- patologia hemorragica conocida
- hemorragia activa o mujer con alto riesgo de hemorragia como placentas previas
- plaquetas <75 000
- EVC en las ultimas 4 sem
- TFG <30
- enfermedad hepatica severa
- HAS descontrolada 200/120
Presentaciones poco habituales de TVP
Flegmasia alba dolens: Presentación poco habitual y grave de la TVP. Trombosis masiva del
sistema venoso profundo en que la obstrucción también compromete a las venas colaterales.
Flegmasia cerúlea dolens: Presentación poco habitual y grave de la TVP. Trombosis masiva
del sistema venoso profundo, pero con las venas colaterales permeables
Sx postrombotico
Complicación más frecuente de la TVP, caracterizado por edema,
dolor, ectasias venosas y piel indurada, se manifiesta en el 17% al 50% de los enfermos dentro
del primer año después del episodio trombótico agudo
