GPC HEMORRAGIA OBSTETRICA

Question 1

Definicion y clasificaciones

Answer 1

perdida de sangre mayor a 500 ml, la cual es dividida en perdida menor cuando oscila entre 500-1000 ml y mayor cuando es de mas de 1000 ml. Tambien se considera mayor cuando una perdida menor se acompaña de datos de hipoperfusion tisular.
La hemorragia mayor se divide en moderada cuando es de 1000-2000 ml y severa >2000 ml
Hemorragia obstetrica grave- perdida del 25% volemia, caida de 10 puntos de hto, cambios hemodinamicos con perdidas de 150 ml/ min

Question 2

Momentos donde se puede presentar esta hemorragia

Answer 2

• anteparto
• posparto la cual se clasifica en primaria cuando ocurre en las 1eras 24 hrs posparto mayor a 500 ml en parto y 1000 en cesarea y secundaria cuando ocurre 24 hrs a 12 semanas pos parto

Question 3

Definicion de shock hipovolemico

Answer 3

estado de desequilibrio entrre aporte y consumo de oxigeno secundario a perdida hematica. Es igual a una perdida hematica > 15% volumen total

Question 4

Epidemiologia

Answer 4

primer causa de muerte materna a nivel mundial, dice proedumed que es la 2da en mexico ?, ocurre en 5% de todos los nacimientos y ocasiona unas 140 mil muertes al año

Question 5

Factores de riesgo

Answer 5

sobre todo por la atonia uterina- sobredistension uterina, embarazo multiple, macrosomia, tdp prolongado, multiparidad, corioamnioinitis, uso de relajantes uterinos como sulfato de mg y nifedipino

Question 6

Causas de hemorragia obstetrica

Answer 6

anteparto- embarazo ectopico, aborto, placenta previa, dppni, coagulopatias
intraparto- ruptura uterina, placenta acreta
posparto- LAS 4 T, atonia, trauma del canal de parto, retencion placentaria, coagulopatia, hematomas en episiotomia

Question 7

Cambios fisiologicos en embarazo protectores frente a la hemorragia

Answer 7

1. aumento del volumen circulante en 45% aprox 1200-1600 ml adicionales
2. hipercoagulabilidad
3. disminucion resistencia vascular
   Aprox 700-900 ml/ min de sangre circulan por el utero en embarazos a termino
   TODO ESTO DIFICULTA LA DETECCION PRECOZ DEL SHOCK

Question 8

CLASIFICACION ATLS SHOCK HIPOVOLEMICO

Answer 8

CLASE I- perdida estimada 750 ml, pulso normal, ta normal, presion pulso normal, todo normal, puede existir ansiedad, perdida estimada de 15%4
CLASE II- 750-1500 ml, fc 100-120, ta normal, pp disminuida, fr 20-30, ansiedad, perdida 15-30%
CLASE III- 1500-2000 ml ta disminuida, fc 120-140, ansiedad y confusion, fr 20-40, perdida 30-40%
CLASE IV- todo descompensado, perdida de >2000 ml, letargica, perdida 40%,

Question 9

LA 4 T DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA

Answer 9

• TONO- ATONIA
• TRAUMA- LESIONES EN CANAL DE PARTO
• TEJIDO- RETENCION RESTOS PLACENTARIOS
• TROMBINA- COAGULOPATIA

Question 10

INTERVENCION MAS SIGNIFICATIVA PARA REDUCIR INCIDENCIA DE HEMORRAGIA POSPARTO

Answer 10

MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TDP

1. USO DE UTEROTONICOS TRAS LA SALIDA DEL PRIMER HOMBRO DEL RN
2. PINZAMIENTO TARDIO DEL CORDON EN 40-60 SEGUNDOS
3. TRACCION CONTRLADA DEL CORDON

Question 11

OTRAS INTERVENCIONES

Answer 11

1. EVITAR TDP PROLONGADO
2. TRAUMATISMO MINIMO EN PARTO VAGINAL
3. DETECCION Y TRATAMENTO DE LA ANEMIA
4. IDENTIFICAR PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO

Question 12

3 ELEMENTOS DEL MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO

Answer 12

1. EVALUACION Y RESUCITACION
2. SOPORTE VITAL AVANZADO
3. CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA INCLUYE TRANSFUSION

Question 13

NEMOTECNIA ABCDEF

Answer 13

A- pide ayuda
B- via aerea, Fio2 >40 y sato3 >90%
C. circulacion, restituir con liquidos o hemoderivados
D- uterotonico y evaluar edo neurologico : alerta, responde verbal, responde dolor, no responde,
E-controlar temperatura
F- frecuencia fetal

Question 14

Signos sugestivos de shock en paciente obstetrica

Answer 14

• hipotension arterial sistolica <90 o disminucion de la ta sistolica >40 mmhg
• PAM <60
• FC >120 lpm
• gasto urinario <0.5 ml/kg
• llenado capilar >3seg

Question 15

Que es fundamental en la evaluacion inicial de la hemorragia obstetrica?

Answer 15

1. establecer la etiologia de la hemorragia

2. iniciar el tratamiento con uterotonicos, reparar desgarres, tto qx conservador o radical

Question 16

En caso de atonia uterina….?

Answer 16

1. uterotonicos
2. en lo que esperamos el efecto realizar tecnica Zea 10-20 min
3. si manejo falla hay que realizar alguna intervencion qx
   - el balon de bakri es ideal como primera linea en intervencion qx
4. suturas compresivas como b lynch o hayman
5. HTA como ultima oopcion

Question 17

Recomendacion para realizar Histero total

Answer 17

1. placenta previa central o total
2. acretismo
3. sangrado en la region ismico cervical
4. ruptura uterina que no responda al manejo conservador
   El sangrado en la HTA debe ser controlado por empaquetamiento

Question 18

Si ya se le hizo histero y persiste la hemorragia que podemos hacer?

Answer 18

Ligadura de hipogastricas y si no hay respuesta hacer empaquetamiento tipo Mikculicz y retirar a las 72 hrs si las condiciones lo permiten

Question 19

Tratamiento con soluciones

Answer 19

• uso de cristaloides
  -evitar hipotermia
  -solucion hartman de primera eleccion, de ahi salina a dosis de 30 ml/kg
  metas de reanimacion son TAS 80-90 mmhg, indice de choque <0.9 y uresis a 1-2 ml/kg

Question 20

Terapia transfusional

Answer 20

para pacientes que tengan shock moderado, persistan con hipoperfusion despues de carga con cristaloides o sangrado activo.

• relacion 1:1:2
• cuando se controle la hemorragia se recomienda un concentrado de plaquetas para mantenerlas >50 000
• mantener el fibrinogeno >200

Question 21

Seguimiento para sx sheehan

Answer 21

de 4 a 10 años
a toda mujer con falla en la lactancia posterior a hemorragia posparto se le debe realizar TSH, T4, ACTH, CORTISOL, prolactina

Question 22

datos de hipoperfusion tisular

Answer 22

• trastornos del estado de alerta: ansiedad, confusion
• glasgow 11-15
• indice choque >0.9 (fc/tas)
• llenado capilar 3 seg}
• uresis <0.5 ml/kg
• deficiti de base -6
• lactato >2 mmol

Question 23

Volumen sanguíneo en el embarazo respecto a peso

Answer 23

100 ml x kg, asi se estima mas o menos cuanto volumen total tiene la embarazada y cuanto estimaria una perdida d 15% o 30 o 40% que clasifica como choque

Question 24

Datos de severidad del shock segun gpc

Answer 24

1. estupor o coma con glasgow <10
2. IC >1.7
3. uresis menor a 3 ml/kg
4. deficit de base -10
5. lactato >4 mmol

Question 25

Clasificacion sencilla de la severidad de hemorragia

Answer 25

Del grado I del ATLS esta compensada, perdida estimada de 10-15%
- A partir del grado II se considera descompensanda y se clasifica en shock leve, mod y severa o lo que es igual CLASE II- LEVE, CLASE III MODERADA, CLASE IV- SEVERO

Question 26

de que esta compuesto el ringer lactato

Answer 26

1. Na (131), , K (5.1), calcio (1.8), cloro (112), lactato, osmolaridad de 277

Question 27

de que esta compuesta la solucion salina 0.9%

Answer 27

1.Na (154), cl (154) y ya con osmolaridad 308

Question 28

Duracion de los componentes sanguineos

Answer 28

1. concentrado globular 35 dias
2. PFC 36 meses
3. Plaquetas 7 dias
4. crioprecipitado 36 meses

Question 29

ESTIMACION DEL SANGRADO VISUAL

Answer 29

1. aposito manchado30 ml
2. pañal 250 ml
   3, aposito vaginal empapado 100 ml
   4.compresa 350 ml
3. gasa 10x10- 60 ml
4. riñon 500 ml
5. hemorragia en cama 1000 ml
6. hemorragia en cama con derrame a piso 2000 ml
7. derrame en piso de 500 a 1500 ml

Question 30

Cuando no hay oxitocina que podemos usar para prevenir hemorragia posparto

Answer 30

1. ergonovina 0.2 mg im

2. misoprostol 600 mcg

Question 31

PREVENCION DE MUERTE MATERNA EN HEMORRAGIA POSPARTO

Answer 31

1. DAR ACIDO TRANEXAMICO

Question 32

Tromboprofilaxis

Answer 32

a toda paciente que haya recibido transfusion sanguiena por 7 a 14 dias. Iniciar en las primeras 24 hrs posteior al control de la hemorragia. Iniciar con compresion local y o heparinas