GPC HEMORRAGIA OBSTETRICA Flashcards
Definicion y clasificaciones
perdida de sangre mayor a 500 ml, la cual es dividida en perdida menor cuando oscila entre 500-1000 ml y mayor cuando es de mas de 1000 ml. Tambien se considera mayor cuando una perdida menor se acompaña de datos de hipoperfusion tisular.
La hemorragia mayor se divide en moderada cuando es de 1000-2000 ml y severa >2000 ml
Hemorragia obstetrica grave- perdida del 25% volemia, caida de 10 puntos de hto, cambios hemodinamicos con perdidas de 150 ml/ min
Momentos donde se puede presentar esta hemorragia
- anteparto
- posparto la cual se clasifica en primaria cuando ocurre en las 1eras 24 hrs posparto mayor a 500 ml en parto y 1000 en cesarea y secundaria cuando ocurre 24 hrs a 12 semanas pos parto
Definicion de shock hipovolemico
estado de desequilibrio entrre aporte y consumo de oxigeno secundario a perdida hematica. Es igual a una perdida hematica > 15% volumen total
Epidemiologia
primer causa de muerte materna a nivel mundial, dice proedumed que es la 2da en mexico ?, ocurre en 5% de todos los nacimientos y ocasiona unas 140 mil muertes al año
Factores de riesgo
sobre todo por la atonia uterina- sobredistension uterina, embarazo multiple, macrosomia, tdp prolongado, multiparidad, corioamnioinitis, uso de relajantes uterinos como sulfato de mg y nifedipino
Causas de hemorragia obstetrica
anteparto- embarazo ectopico, aborto, placenta previa, dppni, coagulopatias
intraparto- ruptura uterina, placenta acreta
posparto- LAS 4 T, atonia, trauma del canal de parto, retencion placentaria, coagulopatia, hematomas en episiotomia
Cambios fisiologicos en embarazo protectores frente a la hemorragia
- aumento del volumen circulante en 45% aprox 1200-1600 ml adicionales
- hipercoagulabilidad
- disminucion resistencia vascular
Aprox 700-900 ml/ min de sangre circulan por el utero en embarazos a termino
TODO ESTO DIFICULTA LA DETECCION PRECOZ DEL SHOCK
CLASIFICACION ATLS SHOCK HIPOVOLEMICO
CLASE I- perdida estimada 750 ml, pulso normal, ta normal, presion pulso normal, todo normal, puede existir ansiedad, perdida estimada de 15%4
CLASE II- 750-1500 ml, fc 100-120, ta normal, pp disminuida, fr 20-30, ansiedad, perdida 15-30%
CLASE III- 1500-2000 ml ta disminuida, fc 120-140, ansiedad y confusion, fr 20-40, perdida 30-40%
CLASE IV- todo descompensado, perdida de >2000 ml, letargica, perdida 40%,
LA 4 T DE LA HEMORRAGIA OBSTETRICA
- TONO- ATONIA
- TRAUMA- LESIONES EN CANAL DE PARTO
- TEJIDO- RETENCION RESTOS PLACENTARIOS
- TROMBINA- COAGULOPATIA
INTERVENCION MAS SIGNIFICATIVA PARA REDUCIR INCIDENCIA DE HEMORRAGIA POSPARTO
MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERIODO DEL TDP
- USO DE UTEROTONICOS TRAS LA SALIDA DEL PRIMER HOMBRO DEL RN
- PINZAMIENTO TARDIO DEL CORDON EN 40-60 SEGUNDOS
- TRACCION CONTRLADA DEL CORDON
OTRAS INTERVENCIONES
- EVITAR TDP PROLONGADO
- TRAUMATISMO MINIMO EN PARTO VAGINAL
- DETECCION Y TRATAMENTO DE LA ANEMIA
- IDENTIFICAR PLACENTA PREVIA Y ACRETISMO
3 ELEMENTOS DEL MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO
- EVALUACION Y RESUCITACION
- SOPORTE VITAL AVANZADO
- CONTROL DE LA HEMORRAGIA Y HEMOSTASIA INCLUYE TRANSFUSION
NEMOTECNIA ABCDEF
A- pide ayuda
B- via aerea, Fio2 >40 y sato3 >90%
C. circulacion, restituir con liquidos o hemoderivados
D- uterotonico y evaluar edo neurologico : alerta, responde verbal, responde dolor, no responde,
E-controlar temperatura
F- frecuencia fetal
Signos sugestivos de shock en paciente obstetrica
- hipotension arterial sistolica <90 o disminucion de la ta sistolica >40 mmhg
- PAM <60
- FC >120 lpm
- gasto urinario <0.5 ml/kg
- llenado capilar >3seg
Que es fundamental en la evaluacion inicial de la hemorragia obstetrica?
- establecer la etiologia de la hemorragia
2. iniciar el tratamiento con uterotonicos, reparar desgarres, tto qx conservador o radical
En caso de atonia uterina….?
- uterotonicos
- en lo que esperamos el efecto realizar tecnica Zea 10-20 min
- si manejo falla hay que realizar alguna intervencion qx
- el balon de bakri es ideal como primera linea en intervencion qx - suturas compresivas como b lynch o hayman
- HTA como ultima oopcion
Recomendacion para realizar Histero total
- placenta previa central o total
- acretismo
- sangrado en la region ismico cervical
- ruptura uterina que no responda al manejo conservador
El sangrado en la HTA debe ser controlado por empaquetamiento
Si ya se le hizo histero y persiste la hemorragia que podemos hacer?
Ligadura de hipogastricas y si no hay respuesta hacer empaquetamiento tipo Mikculicz y retirar a las 72 hrs si las condiciones lo permiten
Tratamiento con soluciones
- uso de cristaloides
-evitar hipotermia
-solucion hartman de primera eleccion, de ahi salina a dosis de 30 ml/kg
metas de reanimacion son TAS 80-90 mmhg, indice de choque <0.9 y uresis a 1-2 ml/kg
Terapia transfusional
para pacientes que tengan shock moderado, persistan con hipoperfusion despues de carga con cristaloides o sangrado activo.
- relacion 1:1:2
- cuando se controle la hemorragia se recomienda un concentrado de plaquetas para mantenerlas >50 000
- mantener el fibrinogeno >200
Seguimiento para sx sheehan
de 4 a 10 años
a toda mujer con falla en la lactancia posterior a hemorragia posparto se le debe realizar TSH, T4, ACTH, CORTISOL, prolactina
datos de hipoperfusion tisular
- trastornos del estado de alerta: ansiedad, confusion
- glasgow 11-15
- indice choque >0.9 (fc/tas)
- llenado capilar 3 seg}
- uresis <0.5 ml/kg
- deficiti de base -6
- lactato >2 mmol
Volumen sanguíneo en el embarazo respecto a peso
100 ml x kg, asi se estima mas o menos cuanto volumen total tiene la embarazada y cuanto estimaria una perdida d 15% o 30 o 40% que clasifica como choque
Datos de severidad del shock segun gpc
- estupor o coma con glasgow <10
- IC >1.7
- uresis menor a 3 ml/kg
- deficit de base -10
- lactato >4 mmol
Clasificacion sencilla de la severidad de hemorragia
Del grado I del ATLS esta compensada, perdida estimada de 10-15%
- A partir del grado II se considera descompensanda y se clasifica en shock leve, mod y severa o lo que es igual CLASE II- LEVE, CLASE III MODERADA, CLASE IV- SEVERO
de que esta compuesto el ringer lactato
- Na (131), , K (5.1), calcio (1.8), cloro (112), lactato, osmolaridad de 277
de que esta compuesta la solucion salina 0.9%
1.Na (154), cl (154) y ya con osmolaridad 308
Duracion de los componentes sanguineos
- concentrado globular 35 dias
- PFC 36 meses
- Plaquetas 7 dias
- crioprecipitado 36 meses
ESTIMACION DEL SANGRADO VISUAL
- aposito manchado30 ml
- pañal 250 ml
3, aposito vaginal empapado 100 ml
4.compresa 350 ml - gasa 10x10- 60 ml
- riñon 500 ml
- hemorragia en cama 1000 ml
- hemorragia en cama con derrame a piso 2000 ml
- derrame en piso de 500 a 1500 ml
Cuando no hay oxitocina que podemos usar para prevenir hemorragia posparto
- ergonovina 0.2 mg im
2. misoprostol 600 mcg
PREVENCION DE MUERTE MATERNA EN HEMORRAGIA POSPARTO
- DAR ACIDO TRANEXAMICO
Tromboprofilaxis
a toda paciente que haya recibido transfusion sanguiena por 7 a 14 dias. Iniciar en las primeras 24 hrs posteior al control de la hemorragia. Iniciar con compresion local y o heparinas
