Gastroenterología 1 Flashcards
Proceso patogénico primario de la acalasia
Hipertonía del EEI en reposo, con dificultad de su relajación durante la deglución
Causas patogénicas de la acalasia primaria y secundaria
- Primaria: alteración en la inervación del músculo liso esofágico y alteraciones de las ramas del nervio vago
- Secundaria: puede originarse por enfermedad de Chagas o por daño al nervio vago (por cx como funduplicatura)
Manifestaciones clínicas de la acalasia
- disfagia de sólidos y/o líquidos
- dolor torácico
- regurgitación
- hipo recurrente
- vómito de alimentos no digeridos
- pérdida ponderal (en meses o años)
Prueba dx de elección en acalasia
Manometría esofágica
(demostrará aperistalsis y relajación incompleta del EEI)
Pruebas alternativas para acalasia
Esofagograma baritado (demostrará esófago dilatado, con la unión esofago-gástrica estrecha, con una terminación afilada “en pico de pájaro)
Tratamiento qx de elección en acalasia
Miotomía modificada de Heller
Tratamientos qx alternativos en acalasia
- Dilatación con balón: en pacientes en los que no está contraindicada la cx peo tienen riesgo quirúrgico alto (ancianos)
- Inyección de toxina botulínica por vía endoscópica
Tratamiento farmacológico sintomático en acalasia para
- Nifedipino
- Dinitrato de Isosorbide
Tomados justo antes de los alimentos
Qué es el divertículo de Zenker?
Divertículo faringoesofágico, es una obstrucción adquirida del introito esofágico resultante de la herniación posterior de la mucosa
Causas de divertículo de Zenker
- causa desconocida
- hipótesis más aceptada: descoordinación de los músculos de la deglución que lleva a elevación en la presión de la mucosa de la hipofaringe
- cirugía o lesión de la columna cervical
Estudio dx de elección en divertículo de Zenker
Esofagograma contrastado con bario
Manejo no farmacológico en divertículo de Zenker
- alimentación blanda en los casos de disfagia
- evitar consumo de semillas y nueces
Tratamiento quirúrgico en divertículo de Zenker
Abordaje quirúrgico: diverticulotomía con grapa o diverticulotomía microendoscópica con láser de dióxido de carbono
Definición de ERGE según GPC
Condición que aparece cuando el reflujo del contenido gástrico produce síntomas molestos o complicaciones
Formas de manifestación de la ERGE
- esofagitis erosiva
- esofagitis no erosiva
- pirosis funcional
Fisiopatología de la ERGE
Incompetencia del EEI
Factores que condicionan la disminución del tono del EEI
- fármacos: calioantagonistas, alfa bloqueadores, beta bloqueadores, nitratos, teofilina, anticolinérgicos, sedantes)
- alimentos: chocolate, cebolla, menta, café
- tabaco, etanol
- embarazo
- obesidad
Manifestaciones clínicas de la ERGE
- pirosis
- regurgitación
- dolor torácico
- disfagia
- odinofagia
- hemorragia (en caso de úlcera)
Síntomas extraesofágicos de ERGE
- faringitis
- laringitis posterior
- neumonía por aspiración
- fibrosis pulmonar
- asma crónica
Indicaciones para realizar endoscopia en ERGE
- confirmación de esofagitis aun cuando los síntomas típicos de pirosis y regurgitación sean predominantes
- sospecha de estenosis esofágica, esófago de Barrett o adenocarcinoma
- presencia de signos o síntomas alarmantes propios de las complicaciones
Estudio diagnóstico de elección en ERGE
pH-metría
Indicación para realizar pH-metría en ERGE
En px que no responden a tx empírico o en los que la endoscopía no revela datos de esofagitis
Tratamiento farmacológico y no farmacológico de ERGE
- evitar acostarse después de comer
- evitar usar ropa ajustada
- elevar la cabeza de la cama
- IMC <25
- uso de IBP, agonistas H2, antiácidos y procinéticos
Tiempo recomendado de la prueba terapéutica empírica con IBP en caso de sospecha de ERGE
A dosis estándar por 2-4 semanas
Gold standard en el tratamiento quirúrgico de ERGE
Funduplicatura laparoscópica
Indicaciones de manejo quirúrgico en ERGE
- fracaso al tratamiento médico (recidivas frecuentes, intolerancia al tx)
- paciente joven (25-35 años)
- deseo expreso e informado del px
- esófago de Barrett de acuerdo con el riesgo quirúrgico
Complicaciones de ERGE
- úlceras esofágicas
- hemorragia GI
- estenosis péptica
- síntomas respiratorios
- esófago de Barrett
- adenocarcinoma esofágico
Definición de esófago de Barrett
Condición premaligna del esófago inferior causada por el reflujo esofágico crónico, caracterizada por reemplazo del epitelio estratificado por epitelio columnar metaplásico.
Pacientes en los que es más frecuente el esófago de Barrett
- en >50 años
- sexo masculino
Prueba diagnóstica confirmatoria en esófago de Barrett
Endoscopia + toma de biopsias seriadas a lo largo del esófago
Tratamiento del esófago de Barrett
- Sin displasia: IBP y endoscopia con biopsia cada 3 a 5 años
- Displasia de bajo grado: manejo determinado por preferencia del px
*IBP y endoscopia con biopsia
*Resección mucosa endoscópica - Displasia de alto grado: resección mucosa endoscópica seguida de procedimiento ablativo (ablación por radiofrecuencia)
*En caso de involucramiento ganglionar o persistencia se debe realizar esofagectomía
Edad media de presentación del carcinoma esofágico
69 años
Tipo histológico de cáncer esofágico más frecuente en raza blanca
Adenocarcinoma
Localizaciones frecuentes del cáncer esofágico por orden de frecuencia
- 55% en tercio distal del esófago
- 35% en el tercio medio del esófago
- 10% en el tercio proximal del esófago
Manifestaciones clínicas clásicas en cáncer de esófago
- disfagia progresiva
- pérdida ponderal de evolución corta
- odinofagia
- dolor torácico
- vómito
- regurgitación
- neumonía por broncoaspiración
- dispepsia
- singulto
- disfonía
- halitosis
Sitios frecuentes de diseminación en el cáncer de esófago
ganglios linfáticos adyacentes
hígado
pulmones
pleura
Estudio diagnóstico confirmatorio en cáncer de esófago
Esofagoscopía con toma de biopsia y cepillado de la lesión
Estudio indicado en cáncer de esófago para valorar metástasis
TAC tórax y abdominopélvica
Factores de riesgo relacionados con el desarrollo de adenocarcinoma esofágico
- tabaquismo
- obesidad
- ERGE
- dieta pobre en frutas y vegetales
- Esófago de Barrett
Manejo de cáncer esofágico en estadios iniciales o con tumores bien difefrenciados
Cirugía + quimio-radioterapia neoadyuvante
Manejo de cáncer esofágico en estadios tardíos o incurables
Quimio-radioterapia, radioterapia o quimioterapia (cisplatino con fluorouracilo, trastuzumab, taxanos, irinotecan, gemcitabina)
Definición de dispepsia funcional según GPC
Conjunto de síntomas (dolor o malestar) del mesogastrio y epigastrio, no relacionados con la enfermedad ácido-péptica o cualquier otra causa orgánica, que se presenta en 25% de los días de las últimas 4 semanas, sin modificación por la ingesta
Factores de riesgo para dispepsia funional
- consumo de tabaco
- consumo de alcohol
- café
- dietas ricas en grasa
- AINE’s
- Ansiedad/depresión
Diagnóstico de dispepsia funcional
- clínico
Método diagnóstico de elección en dispepsia funcional caso de ser requerido
Endoscopía en caso de presencia de signos de alarma
Tratamiento farmacológico inicial en dispepsia funcional
- Procinéticos (Metoclopramida)
- Ranitidina u Omeprazol
Manifestaciones de alarma en dispepsia fucnional
- inicio >50 años
- disfagia
- anemia
- hemorragia GI
- uso de AINE
- historia familiar de cáncer gástrico
- pérdida ponderal no intencionada >5%
- accesos de tos con broncoaspiración nocturna
- vómito persistente
Criterios Roma III para el diagnóstico de dispepsia funcional
Uno o más de los siguientes:
- plenitud postprandial molesta
- saciedad temprana
- dolor epigástrico
- ardor epigástrico
*Ausencia de evidencia de enfermedad estructural (incluyendo endoscopía superior) que explique los síntomas
*Deben cumplirse por los últimos 3 meses con debut al menos 6 meses previos al cuadro acutal
Criterios Roma III para el diagnóstico de dispepsia funcional
Uno o más de los siguientes:
- plenitud postprandial molesta
- saciedad temprana
- dolor epigástrico
- ardor epigástrico
*Ausencia de evidencia de enfermedad estructural (incluyendo endoscopía superior) que explique los síntomas
*Deben cumplirse por los últimos 3 meses con debut al menos 6 meses previos al cuadro actual
Qué se debe hacer en caso de no haber respuesta terapéutica después de 4-12 semanas en dispepsia funcional
Administrar esquema de erradicación de H. pylori
Indicaciones de referencia a 2do nivel de atención en dispepsia funcional
- identificar cualquier signo de alarma
- refractariedad al tratamiento
Definición de esofagitis eosinofílica
Enfermedad inflamatoria crónica mediada inmunológicamente por una respuesta aberrante predominantemente a antígenos alimentarios, caracterizada clínicamente por inflamación esofágica en la que predominan los eosinófilos (>15 por campo)
Edad de presentación de esofagitis eosinofílica
Niños y adolescentes
Adultos entre 20 a 30 años
Factores de sospecha para esofagitis eosinofílica
- historial de enfermedades atópicas
- antecedentes familiares de la enfermedad
- presentar síntomas crónicos de disfunción esofágica
Cuadro clínico de esofagitis eosinofílica
- Niños: dificultad para la alimentación
- Adolescentes y adultos: disfagia a sólidos, impactación alimentaria, dolor torácico
Estudio diagnóstico de elección en esofagitis eosinofílica
Endoscopía con toma de biopsia
Hallazgos endoscópicos en esofagitis eosinofílica
- múltiples anillos circulares apilados (“esófago felino”)
- surcos lineales
- pápulas blanquecinas
- atenuación del patrón vascular subepitelial
- estenosis proximal
- esófago de pequeño calibre
Hallazgos de laboratorio en la esofagitis eosinofílica
En 50 de los pacientes
- elevación de niveles séricos de IgE
- hipereosinofilia leve
Criterios de diagnóstico definitivo para esofagitis eosinofílica
- síntomas relacionados con disfunción esofágica
- inflamación predominantemente de eosinófilos en la biopsia esofágica, correspondiente a > eosinófilos por campo de alta potencia
- exclusión de otras causas
Tratamiento de primera línea en esofagitis eosinofílica
- dieta con eliminación de alérgenos
- supresión ácida con IBP y glucocorticoides tópicos (budesonida o fluticasona)
Tratamiento quirúrgico en esofagitis eosinofílica y cuáles son sus indicaciones
- Dilatación esofágica
*En pacientes sin respuesta al tratamiento de primera línea
Principal factor asociado a úlceras gástricas y duodenales
H. pylori
Segunda causa más frecuentemente asociada al desarrollo de úlceras gástricas
AINE’s
Edad máxima de incidencia de úlceras gástricas en México
65 años
Qué se debe de hacer en caso de identificar una úlcera gástrica?
Obtener biopsia de los bordes de la úlcera para descartar proceso neoplásico
Manifestaciones clínicas clásicas de las úlceras duodenales
dolor epigástrico que aparece 1.5 a 3 h después de la ingesta de alimento, que es aliviado con el consumo de alimentos o antiácidos
Manifestaciones clínicas clásicas de las úlceras gástricas pilóricas
dolor que aumenta con la ingesta de alimento y puede producir vómito por obstrucción gástrica
Método diagnóstico de elección en enfermedad ácido-péptica (úlceras)
Endoscopia
Indicación para realización de endoscopia temprana en enfermedad ácido-péptica
pacientes >55 años o con síntomas de alarma
Método diagnóstico alternativo en enfermedad ácido-péptica
Serie gastro-duodenal (si no se cuenta inicialmente con endoscopia)
Clasificación de las úlceras gástricas con base en hallazgos endoscópicos
- Tipo I: localizada en cuerpo gástrico
- Tipo II: localizada en cuerpo gástrico y se asocia a úlcera duodenal activa o cicatrizada
- Tipo III: localizada en área prepilórica
Tratamiento de elección en enfermedad ácido-péptica
IBP
Esquema de 1era línea para la erradicación de H. pylori
- IBP a dosis doble
- Claritromicina 500 mg c/12 h
- Amoxicilina 1 g c/12 h
*Por 14 días
Esquema de 2da línea para la erradicación de H. pylori
IBP a dosis doble + Tinidazol + Tatraciclina + Bismuto
Esquema secuencial:
IBP + Amoxicilina 5 días, posteriormente Claritromicina + Tinidazol 5 días
Indicaciones absolutas para el inicio del tratamiento de erradicación de H. pylori
- Úlcera péptica gástrica o duodenal activa o inactiva, con/sin complicaciones
- Gastritis atrófica y metaplasia intestinal
- Linfoma gástrico de células B de la zona marginal
- Después de gastrectomía parcial por cáncer
- Infección por H. pylori en familiares de 1er grado de pacientes que han tenido cáncer gástrico
- Uso crónico de IBP
- Uso crónico de AINE en px con antecedente de úlcera péptica, con/sin complicaciones y factores de riesgo asociados
- Púrpura trombocitopénica inmune y anemia ferropénica sin causa aparente
Cómo se define una úlcera refractaria?
Úlcera duodenal que no ha cicatrizado después de 8 semanas de tratamiento o úlcera gástrica que no lo hace en 12 semanas
Indicaciones de tratamiento quirúrgico en la enfermedad ácido péptica
- intolerancia o desapego al tx farmacológico
- riesgo de complicaciones (trasplantados, dependientes de esteroides o AINE, úlceras gástricas o duodenales gigantes, falta de cicatrización de la úlcera)
- recidiva durante el tratamiento de mantenimiento
- antecedente de esquemas farmacológicos múltiples
Complicaciones de las úlceras pépticas
- hemorragia
- penetración
- perforación
- obstrucción
Definición de úlcera péptica complicada
Aquella en la que el daño necrótico se extiende más allá de la muscular de la mucosa, produciendo una lesión excavada que puede acompañarse por lesión a órganos subyacentes
Factores de riesgo para perforación de úlcera péptica
- consumo de tabaco
- AINE’s
- consumo de cocaína o psicoestimulantes
- infección por H. pylori
Manifestaciones clínicas de hemorragia en úlcera péptica
- hematemesis
- melena
- sx anémico
- hematoquecia
Manifestaciones clínicas de perforación de úlcera péptica
- dolor localizado en abdomen alto, transfictivo y de inicio súbito, exacerbado por los movimientos e irradiado al abdomen bajo u hombros
- signos de irritación peritoneal
- sepsis o choque
Manifestaciones clínicas de una obstrucción de úlcera péptica
- desnutrición
- pérdida ponderal
- vómito postprandial
- alcalosis metabólica hipoclorémica
- hipocalcemia
- plenitud postprandial
- saciedad temprana
- distensión abdominal
- timpanismo en epigastrio
Estudio dx de 1era línea en sospecha de perforación de úlcera péptica
TAC
Manejo de la hemorragia GI por úlcera péptica
- Infusión IV de IBP
- Esquema de erradicación de H. pylori
- Endoscopía
Indicaciones de cirugía en caso de hemorragia GI por úlcera péptica
- inestabilidad hemodinámica
- recurrencia
- hemorragia masiva
- indisponibilidad de endoscopia
Sexo en el que se da más frecuentemente el adenocarcinoma gástrico
Masculino
Factores de riesgo asociados a adenocarcinoma gástrico
- hemotipo A
- países indrustrializados
- dietas ricas en alimentos salados
- dietas ricas en alimentos ahumados
- dietas ricas en nitritos y nitratos
Mutaciones genéticas asociadas a adenocarcinoma gástrico
- K-ras (mutación temprana)
- MCC/DCC
- APC
- p53
- Ciclina E
- Catenina Beta
- C-met
Lesiones precursoras de adenocarcinoma gástrico
- gastritis atrófica con metaplasia
- anemia perniciosa
- gastrectomía distal
- hipocloridia/acloridia
- enfermedad de Menetrier
Sitios anatómicos más afectados por adenocarcinoma gástrico por orden de frecuencia
- tercio proximal (37%)
- tercio distal (30%)
- tercio medio (20%)
- todo el órgano (13%)
Sitios y mecanismo de diseminación en el adenocarcinoma gástrico
- Por contigüidad: hígado y páncreas
- Linfática: ganglios intraabdominales y supracalviculares (ganglio de Virchow)
- Superficie peritoneal: provoca adenopatías periumbilicales (nódulo de la hermana Mary Joseph)
- Paredes rectales: tumor de Blumer
- Diseminación ovárica: tumor de Krukenberg
Manifestaciones clínicas del adenocarcinoma gástrico
- asintomático en estadios iniciales
- Formas avanzadas:
- dolor epigástrico
- pérdida ponderal
- anorexia
- vómito (en afectación pilórica)
- disfagia (en tumores proximales)
- ascitis
- acantosis nigricans
- queratosis seborréica difusa (signo de Leser-Trélat)
- anemia hemolítica microangiopática
- hipoproteinemia
Estudio de elección en adenocarcinoma gástrico para valorar la extensión de la enfermedad (metástasis)
TAC
Tratamiento de elección en lesiones <30 mm en adenocarcinoma gástrico
Mucosectomía endoscópica (potencial curativo)
Tratamiento de adenocarcinoma gástrico en caso de invasión a la capa muscular propia o subserosa
Quimioterapia (5-fluorouracilo + ácido folínico) + Radioterapia
Es la neoplasia más común del tracto intestinal
Adenocarcinoma colorrectal
Sitios anatómicos donde es más frecuente el adenocarcinoma colorrectal
75% se presentan en:
- colon descendente
- colon sigmoides
- recto
Factores de riesgo asociados al adenocarcinoma colorrectal
- dieta rica en grasas saturadas
- ingesta calórica elevada
- obesidad
- CUCI/Crohn
- historia personal de cá colorrectal ó cá de mama
- historia familiar de poliposis ó cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis
Presentación clínica del adenocarcinoma colorrectal
*Tumores del ciego y colon ascendente:
- síntomas originados por el sangrado(anemia ferropénica)
*Tumores del colon transverso:
- cuadros obstructivos
- perforación
*Tumores de la unión rectosigmoidea:
- hematoquecia
- tenesmo
*Enfermedad avanzada:
- pérdida ponderal
- náusea/vómito
- anorexia
- dolor abdominal
En qué casos se utiliza la prueba de sangre oculta en heces como prueba de tamizaje para cáncer colorrectal?
En >50 años que sean población de bajo riesgo se realiza anualmente
En caso de que la prueba de tamizaje (sangre oculta en heces) sea positiva, cuál es el siguiente paso?
Realizar colonoscopia + toma de biopsia
Tratamiento del adenocarcinoma colorrectal en estadios tempranos (I-III)
Colectomía inicial
Tratamiento del adenocarcinoma colorrectal en tumores estadios II y III sin inestabilidad de microsatélites
Quimioterapia adyuvante:
- Estadio II: Fluorouracilo o Capecitabina
- Estadio III: Oxaliplatino + Fluorouracilo ó Capecitabina
