föreläsning 7: parkinson Flashcards
vanligaste degenerativa sjukdomen
PD
epidemiologi PD
incidens 15/100 000
< 1% > 60 år
md 55-60 år
ökande incidens (3% 60 åringar förvärras)
juvenil form
vanlig i japan
drabbar ungomdar < 30 år
debut av sjukdom
debut 5-20 år innan symtom uppstår kliniskt
genetik
5-8%
men yttre faktorer krävs för sjukdom
överväg genetik ff.a om debut < 50 år
patofysiologi
DA producerande celler i SN dör
DA metaboliseras till neuromelanin, vid PD ses neuromelanin-brist (pigmentering faller bort i SN)
degradering av DA-bansystem ger mindre corticospinal aktivering och hypokinesi (talamus är hämmad)
symtom kopplat till patologi
DA
- belöning
striatum, BG
- initiering, reglering av motorisk aktivitet
cerebellum
- balans
varför dör cellerna i SN
störd ubiquitin-proteasom degradering av protein
proteiner ansamlas som alfa-synuclein
inklusionskroppar (Lewy body) bildas
- ackumulering aggregation av felveckade proteiner
diangnos PD
patologisk diagnos
- påvisande av lewy bodu i SN i DA-erga celler
vart börjar patologin
förändringar i hjärnstam, luktbulb
- nedsatt lukt (patognomona för PD)
spridning mot hela hjärnan mellan neuron
- ser dock inte degeneration som vid DM
hypotes till sjukdom
virus som via luktbulb tar sig till hjärnstam och ger PD
autosomalt dominant mutation
alfa synuclein
leder till ökad tendens för aggregaten
- loss of function gain of toxicity
autosomalt recessiva mutation
parkin-protein
- E2 ubiquitin ligas
loss of function, minskad degradering av alfa-synuclein ger ackumulation
BG
striatum
- n. caudatus+putamen
globus pallidus int/ext
sn
nucleus subthalamics
funktion BG
initiering och finjustering av rörelse
- samarbete med frontallob och limbiska system för kognitiva färdigheter, inlärning, känslor
all planering som är planerad går via direkta vägen, alla konkurrerade rörelser hämmas via den indirekta vägen (D2)
DA från SN aktivering direkt väg, släpper igenom rörelser, hämmar den indirekta vägen (närliggande rörelse)
= precision
D1=excitation
D2=inhibition
pathway till cortex
thalamocorticospinal
när uppstår symtom
när 20-30% av DA-erga neuron i SN finns kvar
etiologi
vanligen sporadisk men finns familjär typ
risk: pesticider, hereditet, opioider
kardinalsymtom
tremor
rigiditet
- hela ledomfånget
hypokinesi
2/3 för arbetsdiagnis +- ass symtom
typiskt för tremor
finns i vila, minskar vid aktivitet
- diff mot ET som förvärras vid aktivitet
hypokinesi
påverkar mimil, gester
ff. a. vid gång
- halvsidig
- bilateralt=atypisk eller sent i förloppet
svårt att initiera rörelser
asymmetriska rörelesr
armpenling
flexion i armbåge
tidiga symtom
fumlig gång
sämre handstill
allt som kräver finprecision svårt
associerade symtom
störd jämviktskontroll
- balans, postural hållning
psedodemens
- långsam tankebana
demens
affektiv störning
- nedstämdhet
dysautonomi
- svettningar
- trängingar
- ortostatism
- impotens
- svag röst
- sömn med mardrömmar
nucleus coreuleus
område i hjärnstam, bildar NE
- metaboliseras från DA
- minskade DA nivåer kan påverka detta system
svettningar
förstoppning
hypotension
icke-motoriska symtom
nedsatt lukt (år innan)
depression
- psykiska och kognitiva symtom kommer sent
varför depression
när DA-celler dör kan istället 5-HT metaboliseras till DA, vilket ger 5-HT brist
= stämningsläge
vad måste man uteslute
alkohol
annan CNS sjukdom
ET
klinisk us
tremor
rigiditet
hypokinesi
L-dopa-test
behandlingsförsök om tveksam diagnos
- L-dopa
- långsamt upptrappande dos max 300 mg/dag (100x3)
- illamående/BT-fall minskar om upptrappning
om ingen effekt, avsluta tvärt
- försämring?
vad ingår i diagnostik
- triad
- l-dopa test ev
- MRT
- reducerad volym SN?
- lakuner infarkt i dorsala ganglier?
- tumör
- atypisk pd (typiskt uteesnde MR) - spect
- om oklar diagnos, yngre pat
- kan semikvantifiera hur många DA-synapser som finns - LP
- borrelia
- andra inflammatoriska tillstånd Cns
vaskulär pd
lakunära infarkter
- DT missar detta
- MR
neurofilament
t. ex vid MSA
- multipel systematrofi
hur fungerar L-dopa
L-dopa tar sig förbi BBB och metaboliseras i neuron till DA
- dopa-dekarboxylas
för att perifer dopa-dekarboxylas inte ska omvandla L-dpa perifert (arytmi) ges alltid LM med perifera dopa-dekarboxylas-hämmare som inte passerar BBB
mer dopa blir tillgängligt i CNS, biverkningar reduceras, kan även ge lägre doser L-dopa vilket minskar biverkningar
ex på DDC-I
benserazid
behandling DA
L-dopa
- po, duodenalt, iv
hur kan man undvika biverkningar av l-dopa
många får biverkningar efter flera år, för att försena dessa kan man ge DA-agonister till unga patienter för att senare övergå till L-dopa (äldre klarar sig med l-dopa)
biverkningar l-dopa och KI
kardiella arytmier
ortostatism (även Da agonister)
illamående
kräkning
anorexi
sömnlöshet
hallisar
förvirring
hyperkiensi (on-off)
KI
- endokrint: feokromocytom, hypertyreos, Cushing
- hjärtsjukdom (svikt, arytmi)
- njur/lever
andra nedbrytningshämmare
DDC
- karbiopa
- då blir COMT den huvudsakliga metabolismvägen för L-dopa, vilket bildar 3-OMD vilket är potentiellt farligt
- COMT hämmare kan användas samtidigt (L-dopa+karbidopa+entakapon)
COMT-I
entakapon
- reversibel, speciifk
- perifer hämmare av COMT
- minskar cl av L-dopa
- klinisk respons förlängs
MAO-B hämmare
selegilin
- MAOB-I
- kan ges som monoterapi tidigt eller som tillägg till l-dopa
- minskar nedbrytning av DA
- potentierar dess centrala effekt (jämnare, förlänger)
- kan förlänga tid till behov av L-dopa, samt dos
biverkningar MAO-B hämmare
stigande leverenzym övergående illamående brady yrsel xerostomi dyskinesi hb konfusion, ångest, hallisar
ex på DA-agonist
kabergolin
effekt Da-agonist
kabergolin
- inte lika effektiv som L-dopa
- måste ibland kombineras med Dopa för effekt
- mer psyk-besvär
- snabbare effekt på tremor än l-dopa
kan fördröja tid till dosglapp med l-dopa
- kan användas som monoterapi ett tag men förr eller senare krävs L-dopa
risk med da-agonist
fibrotiska reaktioner
hjärtklaffspåverkan
t.ex. perikardit
biverkningar gi-agonister
hallisar, konfusion
hv, illampående
yrsel
Gi
ortostatism
antikolergika
snabb effekt på tremor
- L-dopa generellt 1-2 år
icke-med behandlingar
(talamotomi)
DBS
- globus pallidus interna: symtomlindring
- nucleus subthalamicus: effekt på alla symtom, kan minska behov av LM, ff.a här man placerar elektrod
transplantation
- embryonala stamceller
- forskning….
process med L-dopa
först har man bra effekt, met tiden försvinner effekt innan man ska ta nästa dos (30-60 min)
då tar man t tidigare och dosen måste ökas (400 mg/dag)
med tiden ges ofrivilliga rörelser/frysningar, det kan svänga snabbt mellan dessa symtom flera gånger dagligen utan koppling till tablettintag
med tiden tillkommer problem med L-dopa
dosglapp
ofrivilliga rörelser
snabba svängningar mellan ofrivilliga rörelser och stelhet
frysningar
faser av PD
tidiga fas
- symtomfritt, bra effekt av LM, jämn frisättning DA 2-5 år
fluktationsfas
- dosglapp, dystoni, överrörlighet
komplikationsfas
- on-off symtom
- svår tremor, ortostatism, hallisar, förvirring
- sällan att man når hit
vad beror dosglapp på
oönskade effekt av LM samt fortskridande degeneration av sjukdomen
- de första åren klarar nervceller att bilda DA mellan doserna
- senare bildas mindre endogent DA, större behov av LM
- i sent stadie är man både under/överbehandlad samtidigt, måste höja dos för effekt men det ger biverkningar med dyskinesi/hypokinesi
hur behandla depression
SSRI
hjälpmedel
statusregistrering
- reg av rörelse varje timme samt när man tar tabletter, hjälper till med dosering
parkinson kinetigraph
- används mycket, klocka man har på sig under 6 dagar för analys av dyskinesi/hypokinesi
när avancerad behandking
när symtom inte kan regleras med behandling
= komplikationsfas
- t.ex. fluktuationer i symtom, svårt att utföra ADL, smärtsamma muskelspänningar
indikation avancerad behandling
svårbehandlad sjukdom po
fluktuationer
bra levodopasvar
on-off-perioder (långa off-perioder, uttalade peak dos-dyskinesier)
ex på avancerad behandling
- apomorfin
- DA-agonist
- pump (injektion, sc)
- penna - duodopa
- lecigon
- l-dopa+kabidopa+entakapon
- via peg till duodenum
- kan provas via sond först - telemedecin
- hemtitrering
- lär sig använda pump i hemmet, ställer in rätt dosering - DBS
fördel med apomorfin
fördel
- jämnare plasma-konc jämfört med l-dopa
- ger jämnare rörlighet
- kan kräva L-dopa som komplement eventuellt, men då i reducerad dos
nackdel
- BT-fall
- psykiatriska biverkningar, förvirring
- illamående (antiemetika)
fördel duodopa
jämn plasmakonc
jämnare rörlighet
få LM intag, självständighet
nackdel
- op
- lm förvaras i kylskåp
- stomi-problem
- risk för biverkningar större
DBS
fördel
- jämn effekt
- minskar LM intag
nackdel
- lång inställningstid ca 6 månader
- op
- nedsatt röstvolym
- sämre balans, minne (försämras om man har problem innan)
- olika hur mycket effekt man får
- fins ki (nytta risk)
diff-diagnostik
ärftlig sjukdom
- ET
- Wilsons sjukdom
- huntingtons
sekundär Parkinson
- toxiska: cyanid, metanol
andra degenerativa sjukdomar
- atypisk pd
- dystoni
- AD
- tics
metabola sjukdomar
- hypoparaT
CNS
- SDH, stroke, iNPH
neuroleptika
