föreläsning 10: MS Flashcards
vad är MS
kroniks inflammation i CNS
myelin angrips och förstörs
axonal skada och nervcellsdöd
etiologi
okänd
hypotes
- EBV
- korsreaktion med immunaktivering som attackerar nerver
miljö, arv, slump
genetisk risk
generell risk för MS 0.2%
förstagrads: 2%
syskon: 3%
tvåägg: 5%
enägg: 20%
riskfaktorer
rökning
- ger även sämre prognos
d-vit brist
övervikt
exponering för lösningsmedel
nord-europé
HLA DRB1 15:1
HLA-typ
HLA-DRB1 15
- 3-4 ggr ökad risk
svårare att bli av med virus, stor riskfaktorer
om denna HLA+rökning=15 ggr ökad risk
vem drabbas mest
vita kvinnor
- norden, Nordamerika, Centraleuropa
förvärvad risk om man flyttar till högriskområen före 15 års ålder
- IF formas tider, exponering för virus
9ncidens
10-20/100 000
kvinnor 2:1
20-40 år md
sjukdomsmekanismer
autoimmun reaktion
- APC triggar inflammation perifer, trolige via viralt protein eller liknande CNS-ag perifert
- förutsättning är att man har HLA molekyl som kan presentera detta protein
- autoimmuna Th1-celler passerar BBB
- kaskad i CNS när Th-cellen reagerar på ag i CNS
- myelin, oligodendrocyter, nervceller angrips
ger sämre nervimpulser pga skada myelin/axon
vad kan förklara olika förlopp
olika förmåga till läkning kan delvis förklara
varierande grad av läkning, remyeliniering, astroglios, axonal atrofi, nervcellsdöd
vad är det för typ av reaktion
typ IV-hypersens reaktion
- cellmedierad
- demyeliniserande sjukdom
opticusneurit
30% debutera med ON
ömmande öga, visus, färg
- för 30% kvarstår någon defekt
om LP/MR + för fynd är risken att få klinisk MS > 90%
muskelsvaghet
uttröttbarhet, svaghet
- t.ex. snubblig efter några km
spasticitet
känselstörning
domningar, myrkrypningar
Lhermittes parestesi
böjer huvud framåt, får stötar från nacke mot fötter
beror på plack nära baksträngarna cervikalt i medulla
ataxi
störningar i lillhjärna eller dålig djupsensibilitet
kommer ff.a senare
yrsel
karaktäristiskt symtom
internukleär oftalmoplegi
- störningar i synbanor och CN-kärnor
- ger ögonpares, diplopi, nystagmus
partiell eller total pares
andra symtom
blås-tarm
sexuella besvär
fatigue
kognitiva: konc, inlärning
neurogen smärta
övre motorneuronskada
- babinskis + 90%
- stegrat reflexer (plack kan dock påverka reflexbågar lokalt och ge nedre motorneuronskada)
lätt demyelinisering
nedsatt nervledningshastighet
uttalad demyeliniesring
konduktionsblockad, axonal skada
faktorer som kan förvärra symtom
värme
- påverkar konduktion i demyeliniserade nervfibrer
- sämre funktion, mer symtom
skov
typiskt
cirka 1 ggr/år initialt
exacerbation I några veckor
pseudoskov < 24h
- feber, infektion
förlopp MS
85% börjar med skov
- ON 1-2 min
- känselnedsättning
- regression till habitual eller sekvelse
sent stadie
- atrofi hjärna
- vidgade ventriklar
- tunn corpus callosum
- vida fåror
vad vill man förhindra
att inflammation ger vävnadsskada och atrofi pga nervskador
olika förlopp av MS
- relapsing, remitting
- 85%
- skov dagar-månader, delvis/total regress
- stor variation i duration mellan skov
- med tiden kvarstår sekvele
- efter cirka 15 år: sekundär progressiv sjukdom - sekundär progressiv
- inflammation ger degeneration
- försämring mellan skov
- sämre effekt LM
- degenerativ > inflammation - primärprogressiv
- ovanligt, drabbar oftare personer > 40 år
- vid debut > 35 år har 15% PP MS
diagnostik: anamnes
tidigare skov
hereditet
skov eller progressiv sjukdom
status
neurologisk status
vad krävs för diagnos
symtom från minst 2 anatomiska lokalisationer i CNS vid minst 2 olika tidpunkter hos person i lämplig ålder
vad är viktigt att fastställa
förloppstyp
aktiv sjukdom eller ej
progressiv eller ej
hur sätter man diagnos
spridning av inflammation i tid och rum (skovsymtom eller MR)
- RUM
- en lesion på minst 2/4 MS typiska lokaler
- periventikulärt, kortikalt/juxtakortikalt, infratentoriellt, spinalt - TID
- samtidig förekomst av kontrastladdande/ej laddande lesioner
- nya lesioner på uppföljande MR
i praktiken: patient kommer in med ON och MR visar gamla plack=diagnos klar (tid och rum)
vad är ett skov
duration > 24h
minst 30 dagar mellan
aktiv kontrst
laddar kontrast pga aktiv inflammation och ödem
inaktiv=laddar ej kontrast
vart brukar lesioner ligga
periventrikulär vitsubstans
corpus callosum
halsrygg
synnerv
RUNDA PLACK
kroniska black
ladder ej kontrast,
långrandig inflammation
degeneration
glios
KRONISKA PLACK KORR MER TILL HANDIKAPP ÄN AKTIVA PLACK
vad använder man för MR
T1/2 viktade
FLAIR-sekvenser
gadolinumkontrast=talar för aktuell lesion
LP-fynd
lätt pleuocytos
> 5
intratekal immunoglobulinsyntes
- högt IgG index
oligoklonala band
hög albuminkvot
- BBB skada
om pleocytos > 50
troligen inte MS, tänk borrelia
take home angående livkor
hittar man inte oligoklonala ban bör man diffa mot andra saker än MS
= borreliaserologi
andra fynd livkor
ev neurofilament
= axonskada, neurondegeneration
höga vid skov, normaliseras vid behandling
allmänna prov
CRP
B12, folat
TSH
alarmsymtom där man kan tänka neuroimflammation
kognitiv påverkan hos tidigare frisk
- utmattning
- nedsatt minne
- känselpåverkan
symtom som talar emot MS
ej haft ON
normalt VEP
inga skov, ingen remission
monofokala symtom
avsaknad av sens/blåsrubbnig
normal likvor
ledverk, feber, SR (systemisk inflam)
hudförändringar: SLE; sarkoidos
MS imitatörer
ospecifika vistubstansförändrigar är vanliga i högre ålder
neuromyelitis optica
- AK mot AQ 4, MOG
- INITIALT: hicka, kräkning utan illamående (area postrema)
- viktig diff
- ON bilateralt, svåra skov
- skov som ger förlamning (RM)
- sämre förmåga att läka
- skov kommer ej lika tätt
AUTOIMMUN SJUKDOM MEDIERAD AV AK, SKA INGE GES BROMSMEDICIN FÖR MS PGA BLIR SÄMRE
reumatisk systemsjukdom
- SLE
- sarkoidos
borrelia
vad talar starkt för MS
likvor+ typisk bild MS
= utan dessa måste diagnos ifrågasättas
vad har alla med MS haft
klinisk mononukleos (HLA DR B1 15)
vad ska man alltid tänka om något är skumt
neurosarkoidos
- lungor
- CNS
- PNP
pronos
hjärnvolym sjunker snabbare än normalt åldrande
- 1.5%/år (0.3%)
25 år: 75% lever
15 år: 30% påverkad arbetsförmåga, 40% kan gå, 50% stöd
behandling
- interferon beta sc/im
- natalizumab (tysabri): infusion 1 ggr/månad
- anti-cd20
- mabthera (rituximab)
- infusion var 6e månad
interferon beta
- injektion sc/im 3 ggr/v
- influensaliknande biverkningar
- minskar ska med 30%, MR
- risk för nekros I hud
- neutraliserade AK bildas med tiden, minskad effekt
används inte så mycket
natalizumab
tysabri
- infusion 1 ggr/månad (drop, sc)
- monoklonal ak mot alfa-4-kedjan i alfa-4-beta-1-integrin på leukocyter
- leukocyter kan då inte binda till VCAM1 och därmed inte passera BBB
- immunsuppresiv effekt
illamående, trötthet, hv
anti-cd 20
immunsuppression
monoklonala ak som binder B-celler som uttrycker CD20
B-celler destrueras (ADCC, komplement-cytotox, apoptos)
färre B-celler som kan riva inflammation
biverkningar mabthera
infektion
pancytopeni
illamående
hudutslag
när inte förstahandsbehandling fungerar
- nukleosidanalog
- periodis po behandling
- mavenclad - periodisk infusion, lemtrada
- anti CD52 på T/B-celler - autolog stamcellstransplantation
autolog stamcellstransplantation
skörda stamceller, slå ut immunsystem få tillbaka stamceller, hoppas att myelinspecifika celler inte ska återskapas, verkar var bra behandling mot MS i tidigt skede i den inflammatoriska fasen. Risk för allvarliga biverkningar varpå inte förstahandsbehandling (infektionsrisk, hypotyreos)
vid svåra skov
kortison 1 g metylprednisolon Ivx3
plasmaferes
annan symtomatisk behandling
spasticitet: t.ex. baklofen, sjukgymnastik
trötthet: modiodal
nervsmärta: saroten etc..
inkontinens: betmiga, detrusitol, minirin….
impotens: viagra
förstoppning: bulkmedel, laktulos
PML
progressiv multifokal leukoencefalopati
- virusinfektion, JC-papovavirus
- ENCEFALIT
- bryter ner oligodendrocyter
- om immunsuprimerad (AIDS; HIV, lymfom) eller behandlad med tysabri kan viruset nå CNS och ge dödlig infektion
vad gäller för alla som står på tysabri
kolla varje år
- serum JC-AK
- om + måte man sätta ut LM
- finns PCR JC virus i likvor har man infektion PML
hur hantera en JC-infektion pga tysabri
sätter ut LM och ger plasmaferes
kan överleva om man fångar det tidigt, T-celler kommer då avdöda infekterade celler
priset är utläkning men med stor vävnadsskada, kan ge bestående vävnadsskada
konsekvens av immunomodulerande behandling
ökad infektionsrisk
- lymfopeni
levande vaccin kan infektera pat
får inte vaccinationssvar ff.a. vid anti-cd 20 beh
graviditet och MS
minskt antal skov under grav
- nedreglerar TH1 svar
rebound efter förlossning med period av mer skov
SÄTT UT BROMS UNDER BEHANDLING, SÄTT IN EFTER FÖRLOSSNING
