föreläsning 3: stroke (utredning, behandling)

Question 1

utredning TIA/stroke

Answer 1

1. klinisk us, neurologstatus, NIHSS
2. lab-prover, EKG akut, telemetri (24h TIA, dygn stroke)
3. DT angiografi +- perfusion för att identifiera penumbra
   - MR vid diff-diagnostiska problem
4. duplex halskärl inom 24h
   - carotisstenos
5. ekokariografi inom 24h
   - vid misstanke om kardiell embolikälla (vä kammar svikt, FF, MI etc)
6. LP vid misstanke om inflammation/infektion
   - SAB med negativ DT

Question 2

vad kan man se på halsduplex

Answer 2

anatomisk struktur carotisbifurkationen

• blodflödesmätning/riktning/hastighet
• anatomi
• bedöma stenosgrad

heterogena plack: oregelbunden yta=risk för emboli

Question 3

åtgärd av stenos i carotis

Answer 3

kirurgi bör utföras asap efter insjuknandet för mest preventiv effekt (ska åtgärdas inom 2 veckor från symtomdebut)

> 70% talar starkt för indikation av kir vi minor stroke, retinal infarkt, TIA
= CEA (karotistrombendartärektomi)

symtomatiska carotisstenoser grad >50% åtgärdas, assymatriska medicinsk hållning

Question 4

i specialfall

Answer 4

MRT-angiografi

diffusion-percussions MRT

cerebral angiografi

Question 5

vilka prover tar man akut vs på avdelning

Answer 5

1. akut
   - blod, SR/CRP, glukos
   - el + ca
   - troponin
   - PK, APTT; trombocyter
2. senare
   - leverstatus
   - lipidstatus (kolesterol, LDL/HDL, TG)

Question 6

för vilka vill man utvidga provtagningen

Answer 6

< 55 år

• borrelia
• fibrinogen
• lipoprotein
• APC-R
• protein S/C
• protrombin, antytrombin
• homocystein
• antikardiolipin-ak
• ANA/ANCA

Question 7

hur ser DT ut den första tiden: proress

Answer 7

1. tidigt tecken på ischemi
   - ödem, diffus avgränsning mellan vit/grå substans
   - “hyperdense”
   - avgränsbar förändring av frisk vävnad
   < 2h
2. • utslätning av kortikala fåror
   • 12h
3. • kompression av sidoventriklar
   • infarcerat område har låg densitet
   • 12-24h
4. 24h
   - demarkering av infarcerat område
   - efter 3 dagar kan man inte säga hur lång det har gått sedan stroken

likvidering sker av infarkten

Question 8

diff till stroke

Answer 8

ep

• tungbett, urinavgång
• kan ha fokalneurologi postiktalt
• ff.a. motoriska bortfall som inte imiterar främre cirkulationen

tumör

IC blödning
- SDH: trauma, långsam debut några agar

CNS-infektion

metabol påverkan

migrän

• historik med migrän
• synbortfall 30-60 min
• sensoriska bortfall
• ensidig hv

transitorisk global amnesi

vestibuler sjukdom
- menieres, BPPV

MS

Question 9

akut behandling

Answer 9

1. DT för att diffa trombos/blödning
   - trombolys: tPA acticyls inom 4.5h efter debut
2. ASA med bolus vid TIA/stroke
   - trombyl/ASA 300-500 mg (följt av 75-160 mg/dag)
   - (klopidogrel är ett alernativ)
3. sänk BT
   - om >185 /110 inför trombolys
4. endovaskulär trombektomi
   - fönster 6-8h

Question 10

tPA

Answer 10

tisse plasminogen activator

- aktiverar plasminogen som bryter ner fibrin i trombosen

Question 11

indikationer trombolys

Answer 11

ischemisk stroke, retinal artärocklusion

< 4.5 h sedan debut

inga övre/nedre gräns för ålder/NIHSS

Question 12

KI trombolys radiologi

Answer 12

blödning på DT/MR, omfattande manifest infarkt, malign tumör/metastas, känd obehandlad AV-missbildning

Question 13

KI trombolys klinik

Answer 13

BT > 185/110
- trots akutbehandling

känd koagulopati/trombocytopeni

endokardit, aortadissektion

tidigare icke-tramuatisk IC blödning

nyligen stroke < 6 veckor, skalltrauma/kir < 8 v

stor kir, förlossning < 2 v

terminal sjukdom

Question 14

KI för trombolys vid AK

Answer 14

PK>1.7

eliquis, Xarelto: kan ge trombolys om intag > 4h och normalt Xa eller intag > 48h

LMWH:

• kan ges om lågdos < 5000 e/dygn gets
• eller fulldos > 24h

Question 15

dos actilys

Answer 15

0.9 mg/kg iv under 60 min

Question 16

när ger man laddningsdos

Answer 16

efter DT=kan va blödning

Question 17

när börjar man ge asa efter trombolys

Answer 17

vänta ett dygn

Question 18

är behandling med asa/klopidogrel KI för trombolys

Answer 18

nej

Question 19

risk med trombolys

Answer 19

IC blödning

2-3%

Question 20

vid wake up stroke: vad gäller för debut då

Answer 20

symtomdebut från när patienten senast var vaken utan symtom

Question 21

trombektomi

Answer 21

fönster: 6-8h

• beror på penumbra
• även wake up stroke
• bra vid KI mot trombolys pga tidsfönster/blödningrisk
• kan vara komplement till trombolys (ge trombolys först i vänta på trombektomi

penumbra us med DT/MR perfusion

Question 22

när är endovaskulär ett alternativ till trombolys

Answer 22

basilarisocklusion

eller trombos > 8mm
- måtlig-svår ischemi proximalt MCA

Question 23

komplikationer till trombektomi

Answer 23

hematom

Question 24

indikation för trombektomi

Answer 24

akut ischemi

ocklusion: ICA, MCA, basilaris

tid < 24h från debut, men för trombektomi 6-24h efter symtomdebut krävs påvisad penumbra med perfussionsstörning på CT/MR perfusion

Question 25

KI trombartärektomi

Answer 25

terminal kronisk sjukdom

utred manifest infarkt
- finns ingen vävnad att rädda

hög op risk

Question 26

behandling av komplikationer till stroke

Answer 26

hjärnödem, expansiv effekt
- dekompression

högt BT

• trandate iv om BT > 220/110 första dygnet
• dygn 2 140/90

socker
- insulin om glukos > 10-12 mmol/l

leta efter infektion

DVY
- mobilisera, LMH sc

ep: std ep behandling

Question 27

trandate

Answer 27

labetalol

- alfa och betablockad

Question 28

sekundärprofylax vid stroke

Answer 28

1. trombocythämmare
trombyl 75 mg (-160mg)
klopidogrel 75 mg 3 veckor 
\+ pantoprazol: PPI samtidigt som klopidogrel (interaktion ompeprazol)
- därefter monoterapibehandling

2. reglering av riskfaktorer
   - HT, DM, lipider
3. waran
   - mekanisk klaff, mitralisstenos (FF som genes)
   - mål PK 2-3
4. NOAK
   - FF utan mekanisk klaff, mitralisstenis eller nedsatt njurfunktion
5. carotisendartärektomi vb
   - symtomgivande KS > 70% vid TIA/minor stroke
   - major åtgärdas ej

Question 29

varför ska man inte behandla med dubbel trombocythämning länge

Answer 29

långtidsbehandling med dubbel TH ger ökadrisk för blodningskomplikationer och hemorragisk stroke

Question 30

vanliaste riskfaktorn stork

Answer 30

ht

Question 31

vi stroke är detta vanligt

Answer 31

motorisk deficit

- 50%

Question 32

trombolys görs för att

Answer 32

rädda penumbra

infarkt är irreversibel

Question 33

hur stor ande lav storke kan förklaras av klassiska riskfaktorer

Answer 33

90%

- behandla dessa

Question 34

hur många med stroke drabbas av ep

Answer 34

2% vid insjuknande

10% i efterförloppet (postapoplektiskt)