CG) Pancreatite Aguda Flashcards
Conceito
Inflamacao aguda do pancreas
Oq é pancreas
- Glandula mista (endocrino e exocrino)
- Retroperitoneal
- Viscera maciça
- Muito vascularizado
Pq pancreatite é perigosa?
Pode causar SIRS (sindrome da resposta inflamatoria sistemica)
Diferenca de pancreatite aguda e cronica: a aguda vira cronica?
Totalmente diferente. A aguda NAO vira cronica.
A cronica é insuficiencia pancreatica, outra doença.
Causas da pancreatite
1) Biliar (coledoco desemboca na papila duodenal e ducto de virson ou pancreatico tbm, dai microcalculo passa na papila, machuca causando edema obstruindo a papila - papilite, geralmente a pedra passa pro duodeno, so que inflama a papila e edemacia). Se pedra nao descer, é mais raro, mas tbm ocorre: causa ictericia
2) Álcool: não é o etilista crônico, é uma libaçao alcoolica (pessoa bebe muito, pode ser uma vez só, mas bebeu um dia antes, na véspera x diferente da pancreatite cronica q realmente é do alcoolico)
Esses 2 é 80%
3) Hiperlipidemia (triglicerides de 2000)
4) Hipercalcemia (dist da paratireoide)
5) Trauma (principal em criança)
6) Drogas (imunossupressores, corticoides, alguns ATB
7) Infecc virais (caxumba, coccakie)
8) Parasitose
9) Autoimune (IgG4 raro)
10) CPRE
11) Idiopático (que provavelmente é por microcalculo tao pequeno q nao da pra ver)
12) Outras: picada de escorpiao, pos op devido isquemia do pancreas
Unica causa de CPRE na pancreatite
Calculo impctado na papila , da ictericia
Suspeita de pncreatite - exame
USG abdominal (pra ver vesicula, principal causa de pancreatite)
Pq CPRE é so terapeutico? (Nao usa mais pra dx)?
Pq pode causar pancreatite
QC
- Dor epigastrica de FORTE intensidade 9/10 ou 10/10 (Exceçao do abdome agudo inflamatorio, pois esse geralmente nao da dor forte)
- Irradia pro dorso, em faixa no abdome superior
- Vomitos intensos (pancreas ta em cima do estomago e causa paresia)
Exame fisico
- Pessoa em prece maometana ou atitude genopeitoral (joga torax pra frente pra amenizar)
- Abdome doloroso à palpacao
- Pode ter distensao por ileo paralitico
- NAO TEM PERITONITE (descompressao brusca positiva, pois pancreas fica no retroperitoneo)
- Sudorese, taquicardico, hipotenso (dependendo do grau, faz choque hipovolemico)
- Equimoses
Equimoses da pancreatite grave - Sinais
- Cullen: equimose peri umbilical (umbigo parece cú)
- Grey-Turner: equimose nos flancos
- Fox: equimose na base do penis
Proximo do obito, ja tem CIVD
Amilase
- Sobe e cai precocemente (se mantem alta em 2-3 dias)
- É sensivel, mas nao especifica (pois tem amilase salivar)
- Dependendo do momento da dor pode ta diferente
- Obatrucao intestinal tem, problema na glandula salivar trm, ulcera perfurada tem
Lipase
- Só pancreas produz, entao é especifica (se tiver alta é pancreatite)
- Demora mais pra subir, mas fica mais ou menos 6 dias alta
Dx pncreatite enzimas
Enzimas > 3 x VR (tem literatura q diz 3-5 vezes) NAO BRIGAR COM A QUESTAO (algumas vao dizer 4-5 vezes)
Raio x torax
Comum ter derrame pleural principalmente a esquerda, pulmao de SARA, insuf resp POR CONTA DA SISRS
Raio x abdome
Pode ter alça sentinela (alça paralizDa em flanco esquerdo e epigastrio, por conta da inflamacao dai no angulo de treitz vai ta c ileo paralitico)
Sinal de Gobiet: aparece colon paralisado, pelo ileo paralitico (desenha colon trabsverso) - nao é ctz de pancreatite, é dado a mais
Usg
Nao ve pancreas, ve vesicula q pode ser causa da pancreatite
TC
ESSA SIM VE O PANCREAS
Com contraste
Bolinhas pretas no pancreas na TC
É gás, sinal de infeccao, grave
Dx pancreatite aguda - Criterio de …
- Clinica conpAtivel
- Amilase ou lipase > 3 x VR
- TC mostrando
Precisa de 2 desses
Criterios de Banks
Criterios de Atlanta 1992 - Criterios de gravidade: classificacao
Leve: sem falencia organica, sem complicacao local (avcesso, necrose, pseudocisto, etc)
Grave: falencia organica ou complicacao local
- Ranson >= 3
- Apache 2 >= 8
Hoje, pra saber se ta grave: oq saber? 2
- Tem falencia organica?
- Tem necrose?
Se tem falencia organica, oq saber?
Foi transitoria (aumentou Ur e Cr devido desidratacao?) ou foi permanente?
Se tem necrose, oq saber?
Ta infecctada ou nao?
Critérios de Marshall
- PaO2/FiO2
- Funcao renal
- Cardiovasc
Grave >= 2
Critérios de Sofa
- Pega os de Marshall
- Bilirrubina
- Plaquetas
- Glasgow
Grave >= 3
Critério de Ranson - Oq é e macete
Piorzinho deles (decada de 70, mas unico q é especifico pra pncreatite, os outros servem pra todo pcte grave), mas ainda cai
- Precisa ter 48 horas pra completar o criterio e so pode ser feito 1 vez
Criterios de entrada:
- Idade > 55 anos
- Leuco > 16.000
- TGO > 250
- Glicemia > 200
- LDH > 350
IMPORTANTE LEMBRAR TOTALMENTE A GRANDE LISTA
Dps de 48h: peço gasometria
- pO2 < 60 (hipoxemia)
- Base excess < -4 (-5,-6) mostra acidose
- Sequestro de liquido > 6 L (balanco hidrico)
- Queda de Ht > 10%
- Ureia aumenta > 10
- Calcio < 8
PARA EVITAR (excess) O SEQUESTRO DO HOMEM (Ht) na URCA
Grave >= 3
Pq pancreatite cai Ht dps de 48h?
Pq pcte chega na entrada muito desidratado, ta vomitando e perdendo liquido pro terceiro espaço, entao Ht chega alto. Nas primeiras horas eu hidrato e Ht cai. Queda muito grande de Ht no inicio mostra uma hemoconcdntracao mt grande na entrada, isso é grave
Pq calcio cai na pancreatite?
Enzimas digerem gordura peripamcreatica e causa reacao de saponificacao e calcio é cofator, entao quanto mais inflamacao mais consome calcio (em cirurgia da pra ver pontos brancos de calcio, pingos de vela)
Mortalidade no criterio de Ranson
0-2: < 1%
3-4: 15%
5-6: 40%
> 6: 100%
Criterio de Apache II
Melhor pois ja faz na entrada e pode ser repetido, nao precisa decorar
Grave >= 8 pts
- Tem 12 parametros + idade
- Superestima gravidade
Unico criterio de pancreatite q usa albunina
Glasgow
Criterio de Glasgow - Pancreatite
Grave >= 3
Usa albumina
Usado na europa
Revisao do Criterio de Atlanta, 2012
Leve: sem falencia organica, sem complic local
Moderadamente grave: falencia organica transitoria em ate 48h ou complicacao local/sistemica SEM falencia organica
Grave: falencia organica persistente (por mais de 48h)
*Algusn servicos usam esse hj, mas nao é bom pq nao considera a necrose
Tem q fazer TC em todos?
Naooo
Indicacoes de TC
- Duvida dx (so tem clinica ou so tem enzima)
- Todos os graves (em qlqer criterio)
- Piora clinica
- PCR > 15 mg/dl (48 horas do inicio da dor)
Tem algum exame q mostra gravidade?
Sim, PCR
PCR > 15 mg/dl em 48 de inicio da dor é marcador de complicacao local (indice de necrose de 80%)
TC - Oq vejo na pancreatite ? 2
- Criterios de Balthazar
- Avalio grau de necrose (necrose nao ta no balthazar)
TC - Criterios de Balthazar
A: Pancreas normal
B: Aumento difuso, edema do pancreas
C: Infiltraçao da gordura peripancreatica
D: Coleçao liquida unica
E: Mais de uma coleçao (liquida) e/ou gas
Como vejo necrose no pancreas pela TC?
Faz TC com contraste, a area que ta preta é necrose (nao ta chegando sangue)
Criterio Balthazar-Ranson - TC
Junta necrose + balthazar
- Balthazar de A a E ganha de 0 a 4 pts
- Necrose ganha: 0 se nada, 2 se < 30%, 3 de 30-50%, 4 se > 50%
Nao costuma ser cobrado pra calcular
Como avaliar complicacoes sistemicas?
- Marshall
- Sofa
- Apache I
- Ranson
- Glasgow
Escolhe algum e faz
Como avalio complicacoes locais?
Pela PCR (85% chance de necrose se > 15)
TC
Qndo fazer TC pra ver complicacao de pancreatite?
Esperar 3-4 dias, nao adianta fazer precocemente pq nao vai ter aparecido ainda
Criterio de Petrov (tendencia atual)
Mais completo, ta usando mais
- Leve: sem nenhuma complicacao, nada
- Moderada: Necrose estéril e/ou falencia organica transitoria
- Grave: Necrose infectada OU falencia organica persistente
- Crítica (altissima mortalidade): necrose infectada E falencia organica persistente
No dx de pncreatite, deve-se fazer TC de urgencia?
Nao, nao muda conduta, tem q fazer tardia pra ver se tem complic
Do que pcte morre na pancreatite (na primeira semana)? (Complicacoes iniciais - primeira semana)
SIRS
Tem infeccao no inicio da pancreatite (primeira semana)?
Nao, a infeccao ocorre 10-14 dias depois
Complicacoes internediarias - 2 a 6 semanas? Pq morre?
Infecçao da necrose pancreatica e retroperitoneal
Morre por infeccao
Pseudocisto - Oq é?
Colecao cistica sem mucosa, nao tem membrana. É bloqueado pelas visceras vizinhas.
A coleçao costuma ser reabsorvida até 6 semanas, se passar 6 semanas sem ser reabsorvido, forma PSEUDOCISTO.
- Pq q nao reabsorve? Provavelmnete algum canaliculo esta realimentando o pseudocisto
6 SEMANAS
Qndo tratar pseudocisto?
- Sintomaticos
- > 6 cm
- Infectados
Pode fazer punçao externa do pseudocisto?
Nao, pq provavelmente o pseudocisto é mantido por um canaliculo pancreatico, dai forma uma fistula pancreato pele. Deve-se fazer uma derivaçao pra algum orgao interno (cria a fistula la, mas pelo menos cai no estomado por ex, ou duodeno)
Pode ser feita por endoscopia
Complicacoes tardias da pancreatite
- Trombose da veia esplenica > que causa Hipertensao portal segmentar (varizes no fundo gastrico)
Tto pancreatite
Suporte pra aguentar SIRS, nao tem tto curativo
- Jejum (24-48h): iniciar dieta hipolipidica e vai testanto, se nao aceitar, passa SNE pra ficar na segunda porçao do duodeno, se mesmo assim nao aceitar, faz parenteral
- Hidrataçao
- Controle de diurese
- Analgesia (dipirona, tramal e meperidina)
- Anti emetico
- Tratar dist eletrolitico
- Protetor gastrico
Problema do jejum prolongado na pancreatite e como evitar?
Translocaçao bacteriana que infecta a necrose (enterocito morre, ocorre essa translocacao)
Se ter q usar parenteral, deixar pelo menos 10 ml/h de dieta pela SNE. Nao deixar zero zero
Usa morfina na pancreatite?
Ótimo analgesico mas causa contraçao do esfincter de Oddi, poderia piorar pancreatite
NAO FOI COMPROVADO AINDA, tem gente q faz tem gente que nao - polemica (melhor nao fazer, ja q nada foi provado)
Tto pancreatite grave - oq muda
Tem q ficar na UTI, mas tto é o mesmo
Faz ATB profilatico na pancreatite?
NAOOOOO
Leucocitose é da SIRS, nao é infeccao (se fazer ATB seleciona a flora e se ter infecc vai ser resistente)
Qndo usar ATB na pancreatite? E qual?
QNDO EU FIZ DX DE INFECCAO (gás na TC, ou colhi liquido por punçao e mandei pra cultura)
Imipenem 10-14 dias
Problema do ATB na infeccao da necrose
Se tem necrose, ATB chega pouco no local
Qndo operar pancreatite?
Necrose infectada (gás) pq ATB nao chega facil, tem q tirar tecido necrotico
Obs: se tiver necrose esteril de 80% NAO FAZ NADA
Em que momento operar necrosectomia?
Apos 14 dias, NAO FAZ IMEDIATAMENTE.
Se fizer imediatamente tem chance de necrose aumentar.
Qndo operar vesicula na pancreatite?
Na mesma internaçao da pancreatite. Antea da alta, depois q pcte melhorou ja tira a vesicula, se nao terá pancreatite de novo
Qndo fazer CPRE?
Ictericia persistente (é normal ter ictericia no primeiro dia, mas se nao melhorar e for piorando, deve ter calculo no coledoco, deve fazer colangio RNM)
A hiperamilasemia e hiperlipasemia relaciona com gravidade - V ou F
FALSO
So serve pra Dx, o valor nao importa
A gravidade indica CPRE - V ou F
F
Oq indica é a etiologia
A antibioticoterapia precoce melhora os resultados da pancreatite / V ou F
F
Nao se faz proxilaxia com ATB, so tto (tardiamente q da infeccao)
