CG) Apendicite Flashcards
Principal causa de abdome agudo inflamatorio
Apendicite
O que é abdome agudo?
Dor abdominal de origem nao traumatica que faz individuo ir no PS e que tem que tratar clinicamente ou cirurgicamente se nao nao resolve
Tipos de abdome agudo 5
Inflamatorio Obstrutivo Perfurativo Hemorragico Vascular
Tipo de abdome agudo mais comum
Inflamatorio
Abdome agudo inflamatorio - oq é
Principal sintoma = DOR, de media intensidade (nao costuma ser 10/10) e nem de inicio subito ja forte (comeca fraca e vai aumentando), é insidioso (diferente de perfurativo que ja comeca forte). Inicio é dor mal definida depois se localiza
Geralmente o intervalo entre o inicio da dor e a procura do PS é longo (pq nao comeca forte de cara)
Tem sintomas autonomicos (nauseas, vomitos, hiporexia)
Pode ter febre
A febre é caracteristica de abdome agudo inflamatorio - V ou F
V
Todo abdome agudo inflamatorio tem febre - V ou F
F
Nem sempre (a febre é tardia)
Evolucao da dor no abdome agudo inflamatorio
Começa mais fraca e mal localizada, depois de 24-48 horas aumenta muito e se localiza (geralmente é ai que procura o hospital)
Exceçao do abdome agudo inflamatorio - Doenca que a dor é subita e pcte chega rapido ao PS
Pancreatite (é subita)
Exame fisico no abdome agudo inflamatorio 2
RHA diminuido ou ausente (devido ileo paralitico que ocorre devido inflamacao)
Posicao antalgica (apendicite- desviado pra direita, pancreatite - pra frente)
Exames complementares abdome agudo inflamatorioo
- Leucocitose moderada com desvio a esquerda (presenca de blastos) MAS NAO É OBRIGATORIO TER
- Amilase e lipase aumentada na pancreatite (amilase aumenta 3x na pancreatite)
Raio x de abdome agudo e pra quais sao bons?
Torax PA
Abdome em pe
Abdome deitado
Bons pro obstrutivo e perfurativo (nao é bom pro inflamatorio!)
Raio x no abdome agudo inflamatorio
Nao é mt bom. Pode ter opacidade (borramento do psoas sei la) velamento, liquido livre, ileo adinamico
Exame de imagem bom no abdome agudo inflamatorio
Usg
Tc
Onde se localiza o apendice? E como acha-lo?
Base do ceco. Vai seguindo as tênias, na confluencia delas é o apendice, na FID
Vascularizacao do apendice
A. apendicular < a. Ileocecocólica < a. Mesenterica superior
(Liga a a apendicular na cirurgia)
Localizacoes da ponta do apendice e implicacoes clinicas
A base do apendice é fixa, mas a ponta pode se localizar em qualquer lugar dos 360 graus
O local da ponta altera a clinica (local da dor). Ex tem apendice de 20 cm q se localiza na FIE, ou retroperitoneo (tem giordano positivo - é raro e dx dificil, na cirurgia tem q descolar peritoneo) etc
Local mais comum da ponta do apendice estar
Retrocecal (atras do ceco)
O ceco pode se localizar em lugar diferente?
Sim, pode tbm
Ex em ma rotacao intestinal ou em gestante (que o ceco vai subindo pq ta sendo empurrado pelo utero)
Manobra que descola retroperitoneo à direita
Manobra de Catel
Manobra que descola o retroperitoneo à esquerda
Manobra de Matex
Pico de idade da apendicite
2 e 3 decada de vida (doenca de adolescente e adulto jovem)
Idoso nao tem apendicite - V ou F
FALSO, nao esquecer da apendicite na dor abdominal em nenhuma idade
Epidemio da apendicite
7% dis individuos ocidentais tem
Mais comum no sexo masculino
Mortalidade ate 2%
Morbidade ate 20%
Apendicetomia é a cirurgia mais realizada na urgencia no mundo
Pq paciente da apendicite morre muito ainda?
Dificuldade de diagnostico
Principal causa de morte na apendicite
Sepse
Cuidado com idoso e crianca (defesa pior)
Pacientes de dificil diagnostico (CUIDADO)
- Obeso
- Uso de corticoide
- Imunossuprimido
Pq é perigoso dar ATB em dores sem dx?
Se for apendicite, mascara o quadro e pcte evolui com sepse e morre
Etiologia de apendicite
Obstrucao da luz apendicular
Causas de obstrucao da luz do apendice - mais comum e outras 5
Mais comum: fecalito
Outras: hiperplasia do tecido linfoide (na crianca apendice tem funcao imune, dai pode ter tido dor de garganta e linfadenite por ex), corpo estranho, tumores, parasitas, bario (contraste do enema opaco menos utilizado)
Fisiopatologia - Fase 1 nome e oq ocorre
Fase inflamatoria/edematosa:
Obstrui luz do apendice > supercrescimento bacteriano e secrecao continua de muco > aumenta pressao intraluminal ate obstruir sistema venoso e linfatico (apendice fica vermelinho)
Divergencia da literatura quanto ao nome da fase 1
Alguns livros chamam de fase catarral ou flegmenosa a fase 1 e outros chamam a fase 2 desses nomes (GERALMENTE É FASE 1)
Fisiopatologia - Fase 2 nome e oq ocorre
Apendice edemaciado começa a isquemiar a mucosa > causa ulceras na mucosa > processo inflamatorio atinge serosa saindo pus em volta
Fase supurativa/fibrinosa/purulenta
OBS Nesse momento, dor se localiza na FID
Fisiopatologia - Fase 3 nome e oq ocotre
Vai aumentando pressao ate provocar trombose venosa + compressao arterial > isquemia e necrose (infarto do apendice)
Fase gangrenosa/necrotica
Qual parte do apendice necrosa primeiro?
A ponta (mais longe da vascularizacao), os sintomas sempre dao mais na ponta, por isso o seu local da os sintomas
Fisiopatologia - Fase 4 nome e oq ocorre
Continua aumentando a pressao e parede ta necrosada > perfura apendice
Fase perfurativa
A fase 4 (perfurativa) cauda pneumoperitoneo? (Apendice é orgao oco e perfura)
(Mas nao perfura na cavidade, nao causa pneumoperitoneo). Como a apendicite é insidiosa, o organismo do imunocompetente tem mecanismos de protecao: faz o plastrao (omento, parede abdominal, intestinos ficam em volta protegendo), dai perfura e fica localizado em 95% formando abcesso periapendicular. Só em 5% que perfura no peritonio livre (em geral em crianca e idoso, que defesa nao é tao boa)
Em que momento se determina a fase da apendicite?
Durante a cirurgia (olhando pro apendice) - tem que descrever a fase no ato cirurgico
QC classico da apendicite 4
- Anorexia/hiporexia (primeiro sintoma)
- Dor epigastrica ou periumbilical, mal definida, que depois se localiza em FID
- Nauseas e vomitos (vomitos sao esporadicos e reflexos, nao sao importantes como na pancreatite)
- Febre baixa (sinal tardio)
Dx da apendicite qndo QC é classico
Pode ser feito so pela clinica (sem exame complementar algum)
Onde faz o bloomberg? E como localizar?
Ponto de Mc Burney
Traca linha da espinha iliaca anterosuperior ate cicatriz umbilical, no terço distal (esse é o ponto)
Exame fisico apendicite aguda 5
Palpacao dolorosa em FID Hiperestesia cutanea RHA diminuido (devido ileo paralitico) Posicao antalgica Sinais da apendicite
Sinal classico da apendicite - nome e como faz
Bloomberg
Dor à descompressao brusca do ponto de Mc Burney
Sinal de Rovsing
Palpa FIE e causa dor na FID (por causa da mobilizacao do gas que distende a base do apendice) - pode ate mobilizar o gas fazendo ordenha com o punho fechado
Sinal de Summer
Hiperestesia cutanea
Sinal de Dunphy
Dor à percussao do ponto de Mc Burney ou comprime ponto de Mc burney e pede pro pcte tossir, ai doi
Sinal de Lapinsky
Comprimo FID e peço pro pcte levantar a perna direita estendida, ele sente dor
Sinal de Sloan
Comprimo FID e eu levanto a perna direita do pcte (perna estendida) e sente dor
Sinal de Psoas - significado e como faz
Significa psoite, ou seja, se suspeita é apendicite, entao o apendice esta retroperitoneal
Pcte em decubito lateral esquerdo, faço extensao da coxa direira sobre o quadril (puxo pra tras) e doi
Sinal do obturador - como é e significado
Flexiono perna direira do pcte e rotaciono o quadril internamente (empurro o joelho pra dentros e o calcanhar pra fora), e ele sente dor
Significa que o apendice é pelvico (ta no forame obsturatorio)
Sinal de Martorelli
Punho percussao no calcanhar direito e pcte tem dor na FID
Complicacoes do pos op de apendicite é rara - V ou F
Falso, é comum
Apendicectomia é a cirurgia mais comum do escolar V ou F
V
Exames lab apendicite
- Leucocitose (nao mt grande, ate uns 16.000) com desvio a esquerda (auemnto de blastos): nem sempre ocorre, ou as vezes leuco ta normal mas com desvio a esquerda
- Neurtrofilia
- Urina I normal geralmente (MAS PODE TER LEUCOCITURIA E HEMATURIA)
Apendicite pode causar leucocituria e hematuria?
Sim, se apendice tiver em contato com o ureter
Raio X apendicite 5
- Pode ter 1 nivel hidroaereo em FID (por conta do bloquei do omento)
- Apagamento do psoas do lado direito (por causa da inflamacao, ve direitinho so do lado esquerdo)
- Imagem do fecalito no raio x (RARISSIMO)
- Escoliose antalgica pra direira
- Pneumoperitoneo (RARO)
Sinais INDIRETOS de apendicite (nenhum é mt bom)
Qndo fazer USG e pq é bom?
Em duvida dx
Bom pq nao tem radiacao e mt bom pra dx diferencial de doencas ginecologicas (pode fazer Tv e abdominal)
USG de apendicite 5
- Apendice distendido > 6mm (nao compressivo)
- Ve o apendicolito
- Liquido ou massa periapendicular
- Dor a compressao do transdutor
- Interrupcao da continuidade ecogenica da submucosa
Parede bem delimitada, se for o apendice transversal ve imagem em alvo, pode ter neovascularizacao ao doppler
Exame mais sensivel pra apendicite
TC (95%)
Faz TC em toda suspeita de apendicite?
NAO
Em quadros duvidosos, pcte obeso; pcte q ja tomou ATB, em duvida
TC oq vejo na apendicite 5
- Apendice distendido e espessado > 6 mm diamentro
- Aparencia em alvo/halo
- Abcesso periapendicular e colecoes liquidas
- Borramento da gordura mesenterica (mesoapendice - MUITO IMPORTANTE)
- Ve bem o fecalito
Escala de Alvorado
Dor migratoria pra FID - 1 Nauseas e vomitos - 1 Anorexia - 1 Defesa em FID - 2 DB positiva em FID - 1 Febre (> 37,2) - 1 Leucocitose - 2 Desvio pra esquerda - 1
0-4: nao é apendicite
5-8: possivel apendicite (reavaliar, exame imagem)
9-10: opera direto
Dx diferencial da apendicite
- Gastroenterite
- Linfadenite mesenterica
- Foliculo ovariano roto
- DIPA
- Cisto ovariano roto/torcido
- Gravidez dctopica (antes de romper e virar abdome agudo emorragico)
- Calculos ureterais
- Diverticulite de Meckel (30-40 cm da valvula ileocecal. Mais comum em crianca)
- Intussuscepcao
- Dcs inflamatorias intestinais (crohn pode comecar com ileite terminal)
- ITU
- Pielonefrite aguda
- Diverticulite
- Pneumonia de base (em crianca da dor abdominal)
Tto apendicite
Cirurgia
Alem da cirurgia, conduta na apendicite nao perfurada
Profilaxia com ATB: cefoxitina (cefalosporina de 2 geracao) 1 dose - nao prolongar pra nao causar resistencia bact
Conduta apendicite perfurada/abcesso alem da cirurgia
ATB que tem que pegar gram +, - e anaerobio
Cefalosporina 3 geraçao (ceftriaxone) + metronidazol
OU
Ampi + aminoglicosideo (amicacina) + metronidazol
Obs: de acordo com a CCIH do hospital (cada hosp tem sua flora)
Acessos cirurgicos apendicectomia 5
- Mc Burney (passa no ponto de Mc burney obliquamente, 1/3 acima e 2/3 abaixo - 4 cm maiso ou menos)
- Davis (transversa o mais baixo possivel - mais estetica, em mulheres mais magras - mas na hora de abrir a aponeurose é igual a de mc burney)
- Para mediana infra umbilical ou xifopubica (muito antiga, nao se usa mais)
- Laparo mediana (na duvida se tem peritonide difusa - DB positiva em outro local por ex)
- Video
Qndo fazer incisao de Mc Burney ou de Davis?
Qdo nao tem duvida se tem peritonite difusa, pois essa incisao nao permite lavar a cavidade, dai fica pus do outro lado
Apendicectomia
- Ligadura d mesoapendice
- Seccao do apendice
- Sutura transfixante
- Pode invaginar o apendice ou nao (sutura em bolsa, ou em Z)
Pode fazer com clipe
Vantagens da cirurgia por video
- É dx e terapeutica
- Melhor avaliacao da cavidade (pode lavar a cavidade se tiver peritonite difusa)
- Menor dor pos op e retorno precoce as atividades
- Menor incidencia de infeccao de ferida
- Em mulher jovem bom pra dx diferencial de dcs pelvicas
Mortalidade nas complicacoes de apendicite - epidemio
0,1% nao complicadas
0,5% gangrenosas
3-5% perfuradas
Morbidade
10% (maior nas perfuradas)
Principal complicacao da apendicite e outras
Infeccao de parede, por isso os pontos devem ser simples (se precisar abrir)
- Abcesso cavitario
- Abcesso hepatico (infecc ascende pelo sist venoso e causa abcesso hepatico)
- Pileflebite (trombose da veia porta com infeccao - trombo septico da porta - leva a sepse e morte)
- Fistula fecal do coto do apendice (deixa dreno e ele fecha sozinho, se nao tiver outra comorbidade - tumor, crohn)
A partir de que idade a apendicite dica mais comum pq ? (Na infancia)
Depois de 2 anos, pq antes a base do apendice é mais larga em relacao ao ceco
Oq pensar em crianca com menos de 1 mes de idade?
Doença de Hirschprung (aganglionose colonica)
QC da criança
Tem mais diarreia, QC é mais difetente
Pq apendicite em crianca é perigoso?
Dx costuma ser mais tardio pois ela nao fala os sintomas, e as vezes o QC é diferente, e o sistema de defesa é menor q adulto (o omento nao protege tanto) entao perfura mais, tendo mais peritonite difusa
Epidemio da perfuracao apendicite em crianca
Quase 100% em menos de 1 ano
Mais de 50% de 1-5 anos
Idoso - pq apendicite é perigosa?
- Dx é mais tardio (nao faz febre nem leucocitose, QC diferente, dor pode ser discreta e difusa)
- 50 a 90% tem perfuracao do apendice
- Alt minimas no exame fisico
- Nao aguenta infeccao (nao tem reserva)
Epidemio da apendicite na gravidez
1/1500 gestantes
Emergencia cirurgica nao ginecologica mais comum na gravidez
Qual o problema da apendicite na gravidez?
- Localizacao do apendice muda com o volume uterino (vai subindo e pode ate ter dor no hipocondrio direito) entao dx fica mais dificil
- Leucocitos nao sao uteis pois ja existe a leucocitose fisiologica da gravidez
Em qual trimestre a apendicite é mais grave e pq na gestante e conduta
3 tri, pois omento ja nao alcanca mais o apendice pra bloquea-lo
Conduta: apendicectomia + cesariana (juntas)
Em qual trimestr é mais comum ter apendicite na gestante? E conduta?
1 e 2 trimestr
Opera normalmente sem interferir na gestacao.
Gestante pode operar por video?
Sim, cuidado com o trocarer pra nao furar o utero, mas pode. Tem q fazer pneumoperitoneo aberto com pressao menor
Pode ate fazer anestesia geral
O que aumenta mortalidade materno fetal no apendicite na gravudezv
Demora pra operar (pois pode perfurar e ai é horrivel - causa peritonite, irrita o utero, pode comecar contracoes)
Exame de imagem bom pra suspeita de apendicite em gestante
RNM
Conduta se eu abrir o pcte achabdo q é apendicite e nao ser
Investigo outras causas antes de fechar: posso correr as alcas procurando diverticulos, olho os ovarios e trompas, etc
Conduta em toda incisao de Mc Burney que nao for apendicite (achei q era mas nao era)
TEM Q TIRAR O APENDICE
Pois se futuramente o pcte tiver apendicite e for examinado por um medico e ele ver a incisao de mc burney, ele vai pensar q ele ja foi apendicectomizado (vai excluir dx de apendicite)
Conduta em pctr com clinica classica de apendicite
Pode operar direto, sem exame complementar
Oq é a apendicectomia de intervalo e qndo fazer?
EXCEÇAO:
- Apendice perfurou e rompeu, formou um abcesso e plastrao palpavel (o omento bloqueou direitinho e nao espalhou). NAO TEM PERITONITE DIFUSA, TA ESTAVEL HEMODINAMICAMENTE E SEM OBSTRUCAO
Ai pode fazer a apendicectomia de intervalo: primeiro drena o abcesso transcutaneo, da ATB e faz apendicectomia depius (depois q melhorar esse quadro) - 6 semanas depois
Obs: pcte ta bem, quadro arrastado.
