CG)HDB Flashcards
O que é hemorragia digestiva baixa?
Hemorragia abaixo do ângulo de Treitz
Porcentagem de HDB das hemorragias digestivas
15%
Comprimento do delgado
7m
Comprimento do cólon
1,5m
Da onde sangra mais em HDB? E porcentagem
Colorretal - 95%
Delgado - 5%
Divisões anatômicas do duodeno
Esfíncter pilórico
- Bulbo duodenal (ou 1 porção)
- Duodeno Descendente (ou 2 porção)
- Duodeno Horizontal (ou 3 porção)
- Ângulo de Treitz
Formas de exteriorização do sangramento digestivo baixo
- Enterorragia
- Hematoquezia
- Melena
Definição de enterorragia
Eliminação de sangue vivo em grande quantidade pelo canal anal (nem sempre com fezes)
Definição de hematoquezia, principal origem
Eliminação de sangue vermelho-vivo com fezes, principalmente do ânus (tu de reto, tu anal, dç orificial)
Definição de melena
Evacuação escura e fétida, como borra de café. Sangue já digerido
Melena é patognomônico de HDA? Quais locais prováveis e pq?
Não!
Apesar de ser mais provável em HDA, Pode ser de origem do delgado ou até cólon direito em pcte com trânsito intestinal lento
Se tem hematemese, qual hemorragia é?
HDA
Porcentagem de HDB que param de sangrar sozinho
85%
Mortalidade em HDB, principal grupo
3%
Idosos e pcte c comorbidades
Atendimento inicial de HDB
Igual toda hemorragia digestiva:
- Vias aéreas (intubar ou não), oxigênio
- Acesso periférico
- Avalio grau de choque + conduta (Inicalmente não faz Hb/Ht, avalia choque pela clínica e já trata)
OU SEJA, ESTABILIZA PRIMEIRO
Classes do choque - quais?
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
O que olho pra avaliar grau de choque
- Perda de sangue
- %
- Pulso
- PA
- Pressão de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
Choque classe 1
- Perda de sangue
- %
- Pulso
- PA
- Pressão de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
Ate 750 mL 15% FC normal PA normal PP normal ou aumentada FR normal Diurese normal (> 30 ml/h) EM normal ou ansioso
Identificação do choque classe 1
NENHUM SINAL
NENHUM SINTOMA
SEI PELA HISTÓRIA DE PERDA DE SANGUE
Conduta no choque classe 1
Cristaloide
Choque classe 2
- Perda de sangue
- %
- Pulso
- PA
- Pressão de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
750 a 1500mL 15 a 30% FC > 100 PA normal ou hipotensão postural PP diminuída FR 20 a 30 Diurese 20 a 30 ml/h Ansiosa
Identificar choque classe 2
TAQUICARDIA
Pressão ainda normal, no máximo hipotensão postural
Conduta choque classe 2
Cristaloide
Choque classe 3
- Perda de sangue
- %
- Pulso
- PA
- Pressão de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
1500 a 2000 ml 30 a 40% FC > 120 Hipotensão PP diminuída FR 30 a 40 Diurese 15 a 5 ml/h Confuso
Identificar choque classe 3
Taqui + HIPOTENSÃO
Choque clássico - qual classe?
Classe 3
Conduta choque classe 3
Cristaloide + tipagem sanguínea + CH
Choque classe 4
- Perda de sangue
- %
- Pulso
- PA
- Pressão de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
> 2 L > 40% FC > 140 Hipotensão grave PP diminuída FR > 40 Diurese desprezível Letárgico
Conduta choque classe 4
Cristaloide + CH tipo O- (não da tempo de fazer tipagem)
Identificar choque Classe 4 regra dos 4:
\+ 40% volemia \+ 140 bpm \+ 40 irpm Anúria Letargia
Lab após estabilização do choque
Hb/Ht
Pl
TAP/TTPA
Tipagem (se não for a classe 3)
Depois de estabilizar, qual primeiro exame pra DIAGNÓSTICO realizar?
EDA
EDA faz na urgência?
Sim, é rápido, não precisa de preparo
Enterorragia é exclusivo de HDB?
Nao, HDA pode ter (10%)
No interior que não tem EDA, o que fazer?
Passo SNG pra avaliar se tem sangue ou não
Sai sangue pela SNG - oq é
HDA
Sai suco gástrico pela SNG - oq é
Não pode descartar HDA, sangramento pode tá no duodeno e piloto fechado
Sai nada na SNG - o que é
Não pode descartar HDA, sangramento pode tá no duodeno e piloto fechado
Sai bile na SNG - o que é
HDB (descarto HDA), pois tá indo secreção do duodeno então o piloto tá aberto e não tem sangue indo
Medida auxiliar pra SNG
Lavar com SF
SF da lavagem gástrica deve ser em qual temperatura?
Não pode ser gelado, pois faz hipotermia e distúrbio da coagulação
O que posso fazer pra ajudar endoscopista, caso pessoa tenha comido
Passar SNG + lavagem
Causas de HDB em ordem
1 - Dç diverticular
2 - Angiodisplasia (mal formações arteriovenosas ou aranha vasculares)
3 - Dç inflamatórias intestinais
OBS: Sangramento não é diverticulite (diverticulite é inflamação)
OBS: Muitos autores não consideram dçs orificiais como HDB, pois se considerasse seriam os primeiros
Divertículo de Meckel - características (3)
Divertículo verdadeiro (tem todas as camadas)
30-40 cm da valva ileocecal
Principal causa de sangramento em crianças e adolescentes
Diferença de CA de cólon direito e esquerdo
Direito: Cresce pra fora, massa palpável, sangra lentamente, sangue oculto positivo, Anemia crônica
Esquerdo: cresce pra luz, causa obstrução, quando passa as fezes pode descamar e ter sangramento nas fezes
Oq são diverticulos e pq sangram?
Herniações em pontos de fraqueza da parede intestinal por onde artérias retas penetram, então costuma ter vasinho no divertículo, passa as fezes, lesiona o vaso e sangra
Quem tem mais angiodisplasia? Jovem ou idoso?
Idoso
Local de maior ocorrência dos diverticulos
- Cólon E
Local de maior sangramento dos divertículo e pq?
Cólon D
Divertículo do cólon esquerdo é hipertônico, de pcte mais jovem, que tem cólon largo tipo raquete, é mais comum obstruir e causar diverticulite
Divertículo do cólon direito é hipotônico, mais em idosos, base mais larga, vaso fica exposto, mais fácil de lesar e sangrar
No idoso, qual a terceira causa de saneamento ?
Neoplasias
O que causa muito sangramento em criança? (Oq não esquecer?)
Intussucepcao intestinal e divertículo de meckel
Epidemio da doença diverticular e qnto sangra (%)
- 2/3 dos idosos > 70 anos
- aumenta com a idade (1/3 em > 50 anos)
- 15% dos pctes com diverticulose terão sangramento
É possível identificar qual divertículo tá sangrando por colono?
Muito dificil, pois um divertículo sangra e enche todo o cólon de sangue, inclusive os outros diverticulos
QC sangramento de divertículo
Hemorragia abrupta, de grande volume, indolor, Sensação de querer evacuar e sai sangue puro, pode ter tontura, hipotensão
Epidemio do ressangramento do divertículo
Quanto mais a pessoa sangra, mais tem chance de sangrar de novo
O que fazer quando divertículo sangra com frequência?
Colectomia eletiva
Principal causa de sangramento no delgado
Angiodisplasia
A diverticulite sangra?
Pode sangrar, mas é raro, mais associada aos diverticulos sem estar inflamados
Características de angiodisplasia (QC, grupo mais afetado)
- Perda crônica, porém pode ter quadros agudos até choque
- Quanto mais idoso, mais tem angiodisplasia, renal crônico tem muito
Qual local mais ocorre angiodisplasia
- Ceco
- Cólon direito
Neoplasias - QC, percentual de sangramento, e como é o sangramento
- Até 15% o sangramento vai ser o primeiro sintoma, mudança no padrão intestinal, sangue nas fezes, fezes em fita, anemia crônica
- Sangramento intermitente
Paciente que sangra na evacuação, pede sangue oculto ou colono?
Colono, sangue oculto tem muitos falsos + e -, por isso se já é sintomatico, não perder tempo e já fazer colono
Dç inflamatoorias intestinais - Ex, como é o sangramento, QC
- Retocolite, Crohn
- Sangramento intermitente, não tão intenso
- Tem Dor abdominal, inflamação, diarreia, hematoquezia, muco nas fezes, (sintomas sistêmicos de inflamação: febre, hiporexia, perda ponderal)
Breve diferença entre retocolite e crohn
Retocolite: só mucosa
Crohn: transmural
Sangramento por causa vascular - grupo de risco
- Idosos, diabéticos, arteriopatas, revascularizados,tabagistas
OU - Após correção de aneurisma de aorta abdominal infra-renal
Pq correção de aneurisma pode causar HDB?
Prótese de aorta sempre da problema intestinal
Pois pode bloquear saída da mesentérica inferior e cólon esquerdo pode ficar mal vascularizado, causando isquemia, descamação
OBS: não é uma isquemia completa pra fazer necrose da alça, apenas da mucosa com sangramento
Quais locais do cólon são mal vascularizados?
- Ponto de Grifiti: ângulo esplênico
- Ponto de Sudec: transição retossigmoide
Como é o sangramento pós correção de aneurisma?
- Sangramento escuro, geleia de framboesa
Conduta de HDB
1) Ressucitscao
2) EDA (ou SNG no interior)
3) Identificar sangramento baixo
Quais as maneiras de identificar sangramento baixo
- Anuscopia
- Colono
- Arteriografia
- Cintilografia
- Angio TC
- Cirurgia
Achei hemorroida na anuscopia, Oq fazer?
Não se contentar, seguir a investigação, pois muita gente tem hemorroida, pode não ser ela a origem do sangramento
Colonoscopia - desvantagens, vantagens, oq vê
- Exige preparo
- Pcte deve estar estável
- Não faz na emergência
- Pode até fazer, mas a chance de ver algo é mínima, pois tá cheio de sangue
- Vê desde válvula ileocecal até canal anal (pode ver até um pouco do ileo)
- Dx e Tto
- Vejo qualquer alteração, divertículo, tu, polipo, etc
Arteriografia - vantagens, desvantagem, como faz e quem faz
EXAME PADRÃO
- Principal exame da emergência
- Dx e tto: pode jogar substância vasoconstritora (vasopressina), pode embolizar
- Pode fazer em pcte em choque
- Exige fluxo de sangramento de pelo menos 0,5 ml/min pra dar +
- Entra pela a femoral e começa pela mesentérica superior (80% das HDB)
- Usa contraste
- Feito pelo vascular ou radiointervencionista
Cintilografia - desvantagens, vantagem, qndo é bom
- Só serve pra cair em prova
- Vê só o borrão, localização grosseira
- Pode até fazer em criança e jovem
- Não faz em urgência
- Nao trata
- Porém, é a mais sensível: necessita de 0,1 ml/min de sangramento pra ver
- Qndo é bom pra ver? Pra saber se está ou não sangrando, ex: criança com Anemia crônica, quero saber se é por sangramento
Fluxo de sangramento q a arteriografia e cintilografia conseguem ver
Arteriografia: 0,5 ml/min
Cintilografia: 0,1 ml/min
Angio TC - como é, desvantagem, vantagens, como fica o sangramento
- Reconstrução de vasos pela TC
- Da pra ver caso sangrando mas não da pra tratar
- Mesma sensibilidade da arteriografia
- Vantagem de estudar a anatomia dos órgãos
- Sangramento fica branco na TC c contraste
Cirurgia - Indicações
Qndo nada resolve:
- Usou mais de 6 CH mto 24 H
- Mantém instabilidade hemodinâmica
Ou seja, não para de sangrar e não responde ao tto (antes disso já tentei tratar com arteriografia)
Que cirurgia fazer?
- Qndo Eu sei onde ta o Sangramento, Eu opero aquela região específica
- Qndo Eu nao sei de onde ta sangrando: COLECTOMIA TOTAL
O que não fazer em cirurgia?
Querer descobrir na hora da cirurgia a origem do sangramento, pois não da certo. Todo o intestino e mucosa ficam sujos de sangue
Sinônimo de Angiodisplasia
Angiectasia
Oq é hemorragia de origem obscura
- Hemorragia do delgado
- Não acha a causa no cólon
Causas de hemorragia do delgado/obscura
1) Angiodisplasia
2) Neoplasia
3) Divertículo
Qual a diferença do divertículo do delgado e cólon
- Do delgado fica Escondido na gordura do medo, difícil até na cirurgia de identificar, é raro
Como avaliar hemorragia no delgado?
Enteroscopia com duplo balão
Cápsula endoscópica
Intra op
Trânsito de delgado
Pq EDA não chega no delgado?
Delgado é móvel e aparelho não progride
Enteroscopia de duplo balão
Demora muito
Eletivo
Desconfortável
Mas pode tratar
Insufla balão, progride um pouco, insufla mais, e vai progredindo
Cápsula endoscópica
Ingere cápsula com câmera, tira fotos e filma
Muito demorado (filme de 8 hrs)
Caro
Eletivo
Só acha o sangramento, não trata
Boa pra dc inflamatórias
Intra op (hemorragia no delgado)
Durante a cirurgia, vê q tem sangramento no delgado, chama endoscopista e passa a EDA no delgado
- Pode tratar
Trânsito intestinal (hemorragia delgado)
Ingere contraste oral e faz raio X
Vê tumor, divertículo, etc
Métodos de tto de HDB por endoscopia
- Mecânico (hemoclipe, ligadura elástica, ligadura com alça)
- Térmica (pinças diatérmicas e plasma de argônio)
- Químico (adrenalina, etanol e etanolamina)
- Elétrico (eletrocoag monopolar, bipolar e laser)
Usa-se o enema opaco na HDB? Sinônimo de enema opaco
Nao, na tem comprovação de benefício
Clister opaco
Em um achado incidental de angiodisplasia em colono de rastreio pra CA, trata-se profilaticamente?
Nao
Anuscopia e toque, qndo fazer
Faz parte do exame físico, pode fazer sempre
Qual exame padrão ouro na urgência de HDB?
Arteriografia
Causas mais comuns de HDB por idade - criança
Divertículo de meckel
Causas mais comuns de HDB por idade - adulto jovem < 50
Colite infecciosa, dç anorretal, dç inflamatória
4 Causas mais comuns de HDB por idade em ordem - adulto > 50 anos
Dç diverticular, anguodisplasia, neoplasia, isquemia
Causas mais comuns de HDB por idade - imunodeprimidos
Considerar sarcoma de kaposi no delgado, colite por CMV, linfoma
Que tipo de colectomia fazer? (Técnica)
Se estável, anastomose, se não, ileostomia terminal
