CG) HDA Varicosa Flashcards
Hemorragia digestiva alta x baixa
Alngulo de Treitz
Epidemio HDA
85%
Baixa: 15%
HDA - principal causa
Ulcera peptica
Veias do esofago - importsncia
Comunicaçao com o torax (sist azigos) e abdome (veia porta)
Hipertrnssao portal - Oq ocorre com veias
Varizes esofagianas, hemorroidarias, hipogastricas
Anatomia veia porta
Veia porta: uniao de esplenica e mesenterica superior
Mesenterica inferior drena na esplenica
Gastricas drenam na esplenica (as da pequena curvatura podem drenar direto na porta)
Consequencia da anatomia da veia porta
Todo sangue do TGI vai passar pelo figado
Sangue q chega no figado, 70% ven da veia porta, 30 % vem da arteria
Hipertensao portal é sinonimo de cirrose - V ou F
FALSO
É uma das causas (hipertensao portal é qlqer coisa q obstrui)
Pressao normal da veia porta
5-8 (depende da lit) mmHg
Pressao com risco de sangramento (da veia porta)
> 12 mmHg
Classe hipertensao portal
Pre hepatica
Intra hepatica
Pos hepatica
Hipertensao portal pre hepatica
Trombose da veia porta ou
da veia esplenica (quem tem pancreatite grave tem), da so varizes de fundo gastrico (hipertrnsao segmentar, pq mesenterica ta livre, provlema é so na esplenica). Tto esplenectomia
Hipeetensao portal intra hepatica - causas 3
Pre sinusoidal: equistossomose (faz muita varizes de esofago)
Sinusoidal: cirrose (qlqer causa de cirrose)
Pos sinusoidal: doença veno oclusiva
Hipertensao portal pos hepatica
Sd de Budd Chiari (trombose das veias supra hepaticas, relacionadas a hipercoagulabilidade)
ICC (sangue vai ficando preso no figado ate dar hipertensao portal)
Principal causa de hipertensao portal
Cirrose
Tto hipertensao portal
Depende da causa, cada causa tem um
Epidemio de varizes no hepatopata (cirrotico)
60% tem varizes
35% tem sangramento
50% dos que sangram morrem
Só 40% para sozinho (diferente da HDB q para sozinho em 80-90%)
Principal forma de exteriorizacao do sangramento de varizes e outras
HEMATEMESE (pq volume é mt grande)
Mas tbm pode ter melena (borra de cafe, pixe, fetido)
Pode ter enterorragia (qndo ta mt volumoso e nao da tempo de ser digerido)
Fatores de risco de sangramento
- Classificacao de Child-Pugh (albumina , bilirrubina e TAP RNI - provas de funcao hepatica + ascite e encefalopatia, qnto maior mais chance de romper)
- Calibre das varizes (pela EDA, qnto mais grosse mais chancd de sangrar)
- Presença de red spots (sinal da cor vermelha, qndo ta perto de sangrar forma esses pontos vermelhos nas veias - sinal da cor vermelha)
Como saber se vomito tem sangue mesmo
Jogar agua oxigenada, se borbulhar é sangue
Child Pug
- BT <2: 1 pt/ 2-3: 2 pt/ >3: 3 pt
- Albumina > 3,5: 1 pt/ 2,8-3,5: 2 pt/ < 2,8: 3 pt
- TAP seg e INR: 1-3 seg e INR <1,7: 1 pt/ 4-10s e INR 1,71-2,3: 2 pt/ > 10seg e INR > 2,3: 3 pt
- Ascite ausente 1 pt/ leve de facil controle c diuretico 2 pt/ grave q precisa de paracentese 3 pt
- Encefalopatia ausente 1 pt/ graus 1 e 2 (amnesia lacunar, alt sono vigilia, alt na escrita) 2 pt/ graus 3 e 4 (comatoso, alucinacao) 3 pt
Menor Child Pug: 5, maior 15
Compensado (A): 5 ou 6
B: 7-9
Descompensado (C): >= 10
Utilidades do escore Child Pugh
Avalia funçao renal, tem varias utilidades, mas aqui, qnto maior o Child pug mais chance das varizes sangrar
Avaliacao inicial de hemorragia digestiva (qualquer uma)
- Via aerea (precisa intubar?)
- O2 suplementar
- Estimar grau de perda (grau de choque - clinico) e ja trata o choque
- Acesso venoso periferico
Choque grau 1
- Perda de sangue
- Porcentagem
- Fc
- PA
- Pressao de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
- Tto
- Até 750 ml
- Ate 15%
- < 100 (normal)
- Normal
- Normal ou aumentada
- 14-20 (normal)
- > 30 ml/h (normal)
- Normal ou ansioso
- Repoe com cristaloide
Choque grau 2
- Perda de sangue
- Porcentagem
- Fc
- PA
- Pressao de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
- Tto
- 750 a 1500
- 15 a 30
- > 100 (TAQUICARDIA)
- Normal ou hipotensao postural
- Diminuida
- 20-30
- 30-20 ml/h
- Ansioso
- Cristaloide
Choque grau 3
- Perda de sangue
- Porcentagem
- Fc
- PA
- Pressao de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
- Tto
- 1500 a 2000
- 30 a 40
- > 120
- HIPOTENSAO
- Diminuida
- 30-40
- 15-5 ml/h
- Confuso
- Cristaloide e concentrado de hemacia (faz tipagem antes e faz sangue especifico)
Choque grau 4
- Perda de langue
- Porcentagem
- Fc
- PA
- Pressao de pulso
- FR
- Diurese
- Estado mental
- Tto
REGRA DOS 4
- > 2000 ml
- > 40%
- hipotensao grave (pode ate ser inaudivel)
- Diminuida
- > 40
- Desprezivel
- Letargico
- Cristaloide e sangue O negativo (nao espera tipagem)
Espera Ht pra transfundir?
Nao, pela clinica
Cuidado: oq evitar no tto de varizes?
Evitar hiper hidratacao, pq se nao ingurgita varizes e pode aumentar sangramento
Manter Ht entre 25 e 30%
Tto varizes esofagianas sangrantes
- Reposicao volemica
- Drogas vasoativas (causa vasoconstricao esplanica, principalnente octreotide e telepressina)
- Sonda vesical (ve debito urinario)
Depois que fez avaliacao inicial e resgatte do pcte - quais exames lab pedir
Tipagem sanguinea
Coagulograma
Funcao hepatica e renal
Oq tomar cuidado com Ht da entrada?
O pcte pode estar desidratado (e hemoconcentrado) entao pode ta falseado, depois q começa a dar volume q ele passa a ser o Ht real
Qndo transfundir?
- Sinais de choque (clinico) ou Hb < 7
Conduta se pcte sangrando pelas varizes + RNI > 1,7 (alargado)
Transfunde plasma: 10-20 ml/kg
Obs: so o RNI nao êlé criterio de transfusao, so é criterio se sangrar
Qndo fazer plasma em pcte c trabsfusao de hemacia e pq?
Qndo fizer 5 CH, ou seja, a cada 5 CH 1 plasma
Pois muita hemacia causa desequilibrio
Qndo fazer transfusao?
Plaq < 50.000 + sangramento
Posologia da transfusao
1 unidade pra cada 10 kg de peso no adulto
Na criança, 10 ml/kg
Oq olhar no pcte pos transfundido?
Sempre olhar Calcio, pq o citrato quela calcio (diminui), bom fazer 1 ampola de calcio depois (pq tbm prticupa da cascata de coagulacao)
Tto medicamentoso
- Inibidor da Bomba de protons
- Drogas vasoativas (telipressina) pq faz vasoconstricao das varizes (telepressina faz em bolus: 2 mg EV4/4h por 24h e dps 1 mg 4/4h) ou octeotride 100 mcg EV bolus e dps 25-50 mcg/h em BIC ou somatostaina - NAO GUARDAR DOSES, so lembrar q telepressina é melhor pq nao ptecisa de BIC
OBS: se sabe q é varizes ja comeca com esses medicamentos logo, é muito bom pra parar o sangramento de varizes
Tto endoscopico
- Ligadura elastica (aspira o vaso e poe borracha, mas cuidado pq borracha solta com 1 semana, é so temporario)
- Escleroterapia (fura vaso e injeta substancia esclerosante, mas vai furar o vaso, se tem disturbio de coagulacao nao é bom)
- Obliteracao por cianoacrilato (é tipo cola superbonder, tem complicacao como embolia, mas mt bom em varizes de fundo gastrico é o preferido)
Obs: vai depender da experiencia do serviço pra escolha
Como é o sangramento das varizes esofagianas?
É em jato, apesar de ser venoso, por conta da hipertensao portal
Incucesso do tto (medicamentoso ou endoscopico)
- Faz nova EDA (tem 2 chances, faz de novo)
- Pode balao de Sengstaken-Blakemore
- TIPS (protese no figado endovascular, pro sangue nao ir pras varizes)
- Ciruegia (ultima opcao, qndo nada funciona)
Balao de Sengstake
- 3 vias (1 injeta ar e insufla o estomago 300-400 ml, pra tracionar a sonda e posicionar o balao do esofago, depois insufla balao esofagico comprimindo varizes, e a outra via funciona como sonda nasogastrica). Se insflar demais isquemia, se insuflar de menos nao funciona: estomago 300-400 ml; espfago: 30-40 mmHg (como saber? Injeta um pouco e pega o relogio do esfigmo e conecta na ponta do insuflador do esofago e vai medindo a pressao). Depende tbm da PA do pcte, qnto maior tem q insuflar mais. O certo é calcular a PAM do pcte e injetar 2/3 da PAM. Balao fica insuflado por 24 h, nesse momento transfunde, da droga vasoativa, vai tratando, ai depois de 24 horas faz nova EDA, se passar disso isquemia, necrosa a aba do nariz. Sempre q tira o balao tem risco de novo sangramento
Passa pelo nariz, tem q intubar
TIPS
Entra pela jugular, fura o figado, coloca cateter intra hepatica comunicando a heptica com a porta fazendo uma protese. Ai sangue passa direto pra cava sem passar pelas varizes, desvia o fluxo, so q figado passa a recebr menos sangue: mais chance de encefalopoatia
Tem chance de mortalidade
Indicacoes de TIPS
- Sangramento ativo refratario (trata e nao para)
- Prevencao secundaria de sangramento varicoso (ja sangrou muitas vezes)
- Ascite refrataria
- Hidrotorax hepatico refratario (liquido do abdmoe q vai pra pleura, e nao é tratavel)
- Sd Budd-Chiari (trombose na supra heptica)
Descantagens do TIPS
Ele entope, com uns 2 anos para de funcionar e tem q fazer transplante de figado
Entao pcte tem q ter na mente q vai ser transplantado
Contra indicacoes de TIPS
- Prevencao primaria de sangramento varicoso (nao pode fazer so pra prevenir, ou em quem nunca snagrou)
- Dc cardiaca ou pulmonar q nao aguenta alto debuto (pq tips aumenta retorno venoso, ou seja ICC, hipertensao pulmonar)
- Obstrucao biliar, dc policistic hepatica (pq pra fazer tips tem q furar o figado)
- Sepse (vai colocar corpo estranho la dentro)
Se for fazer lavagem gastrica pra ajudar a EDA, qual temperatura do SF?
Nao pode ser gelado, tem q ser morno ou temp ambiente
Pq hipotermia pode causar disturbio de coagulacao
Resumindo, pcte chega em choque devido hematemese - conduta
Primeiro resgata do choque
Depois faz EDA
Usa droga vasoativa (octreotide por ex) em sangramebto de ulcera?
Naoooo
So em varizes, pq nao tem indicacao em ulcera
Indicacoes de ciruegia
- Falha na segunda intervencao por EDA
- Perisstencia da hemorragia com instabilidade hemodinamica
- Hemotransfusao >= volemia
Cirurgia - Transeccao esofagica
Corta o esofago e reanastomosa (tem mt conplicacao, mas pode ser feita na emergencia, mas pouco utilizada)
Cirurgia - derivacao portocava calibrada
Tipo o tips, mas cirurgicamente
Coloca a protese roubando um pouco do fluxo hepatico pra cava (nao pode roubar tudo pq senao morre por encefalopatia, se todos da porta for pra cava) - Faz manobra de kocher (descola duodeno)
Faz na emergencia
Cirurgia programada - cirurfia de warren ou derivacao esplenorrenal
Corta a esplenica e joga na renal (a esplenica iria pra porta mas dai vai pra cava - renal, é um desvio tbm)
Faz eletivamente, pcte q sangra muito mas nao precisa ser de urgencia
Seve pra cirrose e equistossomose, mais complicada q DAPE, tem menos encefalopatia q as cirurgias de emergencia, pq a mesenterica continua indo pra porta
Cirurgia programada - DAPE Desconexao azigo portal com esplenectomia
Nao é pra cirrotico, é pra hipertensao portal pra esquistossomose
Tira baço, e liga vasos do estomago na pequena e grande curvatura q nutrem as varizes. Gastrica esquerda - peq curv e gastro omental direita - grande curv (so essas q passam a vascularizar o estomago depois)
No comeco da cirurgia, liga a arteria esplenica mas nao liga a veia, dai ele para de sequestrar plaqueta e continua jogando plaqueta pela veia, no fim da cirurgia as plaquetas aumentam por isso (so liga veia no final da cirurgia)
Ciruegia simples
Prevencao primaria do sangramento
(Quem nunca chegou)
- Rastreamento de varizes 1 x por ano
- Propanolol (beta bloq) pq diminui chance de sangrar, mas se sangrar em algum momento suspende o beta bloq (pq taquicardia no choque é benefica)
- Se tiver sinal da cor vermelha na EDA, ja faz ligadura antes de sangrar (sangramento é 50% de obito)
Prevencao secundaria de varizes
(Sangrou, tratei e vou dar alta)
- 40% vai ressangrar nas primeiras 6 semanas
- Tem q ir direto pra escleroterapia ou ligadura elastica (ja tem alta com EDA marcada), as vezes faz 4-6 sessoes
- Pode marcar cirurgia eletiva
Fluxograma HDA varicosa
- Sem saber a causa, ja faço resgatte do choque
- Se eu sei q é HDA, ja faco drogas vasoativas e dps EDA terapeutica, ou entao faço EDA dx se nao sei se é varizes
- Se sucesso na hemostasia, deixo DVA por 2-5 dias
- Se insucesso ou se ressangrar nesse tempo, faço segunda EDA: se der certo alta com profilaxia secundaria, se falhar faço balão, se falhar TIPS ou cirurgia
Trombose da veia esplenica
Causa hipertenso portal pre hepatica
Causa varizes so em fundo gastrico
Usa cianoacrilato e faz esplenectomia e liga vasos do fundo gastrico (é curativo, so faz isso)
Pode usar beta bloq na emergencia (HDA VARICOSA)?
NAOOO
Sempre se sangrar tem q suspender
Qual é melhor: escleroterapia x ligadura de varizes?
Ligadura, pois tem menos complicacao
A escleroterapia tem q furar o vaso
Quem trata as varizes esofagianas?
Clinico e cirurgiao (juntos)
Qual o melhor tto pra HDA varicosa?
Estabilizacao e droga vasoativa (é o menos invasivo)
