Amenorreia Flashcards
EM QUAIS SITUACOES A AMENORREIA E FISIOLOGICA?
Antes da menarca, lactação, gravidez e menopausa
EM QUEM A AMENORREIA DEVE SER INVESTIGADA?
14 anos, nao menstruou e não tem evidencias de atraso puberal
16 anos, nao menstruou, mesmo com outros sinais de puberdade
Mulher com com pausa ha 3 ciclos ou 6 meses
Peso e altura significativamente atrasados
Após 3 anos da telarca, não houve menarca
COMO É DIVIDIDA A AMENORREIA?
Primaria: ausencia da menstruacao aos 14 anos + sinais de atraso do desenvolvimento sexual ou aos 16 anos mesmo com os sinais presentes
Secundária: sem menstruar ha 3 ciclos ou 6 meses
PRINCIPAIS CAUSAS DE AMENORREIA PRIMÁRIA?
Sd de Turner
Sd. de Roitansky
Pseudo-hermafroditismo masculino
PRINCIPAIS CAUSAS DE AMENORREIA SECUNDÁRIA?
Gravidez Anomalias ovarias (anovulação crônica)
COMO SE DIVIDE A FISIOPATOLOGIA EM NÍVEIS?
Nível 1: hipotálamo e SNC - são mais funcionais que tumorais
Nível 2: hipófise - mais tumoral que funcional
Nível 3: ovário. Anovulação cronica
Nível 4: útero e trajeto. Imperfuração himenal, sd. de Ascherman e septo transverso completo na vagina
COMO DIFERENCIAR A IMPERFURAÇÃO HIMENAL DO SEPTO TRANSVERSO?
Manobra de Valsalva. Na imperfuração vai haver protrusão
O QUE É CRIPTOMENORREIA? QUAIS AS CONSEQUENCIAS? COMO DIAGNOSTICAR? COMO TRATAR?
Retenção do sangramento por obstrução do trajeto. Pode levar a hematometrio, hematossalpinge e hematocele. Exame físico, queixa de dor e aumento do volume, e sob anestesia faz incisão em cruz e drena. Colocar sonda de Foley por 7 dias.
QUAIS SÃO OS NÍVEIS DE IMC ADEQUADOS PARA A MENSTRUACAO?
17 para iniciar
22 para ciclos regulares
EM QUE CONSISTE A SINDROME DAS ATLETAS DE ALTA COMPETICAO?
Alterações alimentares
Osteopenia
Amenorreia (endorfinas)
COMO PROCEDER A INVESTIGAÇÃO GERAL DAS AMENORREIAS PRIMÁRIAS?
Anamnese
Exame ginecológico (CSS, pilificação, genitália)
Os CSS definem a propedeutica
EF (peso, altura, estigmas de Turner, massas inguinais, infantilismo)
O QUE FAZER NA AUSENCIA DOS CSS?
Dosar FSH
COMO PROCEDER NA INVESTIGACAO NOS CASOS DE VIRILIZACAO?
Avaliar adrenais e ovários por meio de imagem, hormônios, cariotipo
PRINCIPAL CAUSA DE HIPOGONADISMO HIPER?
Sindrome de Turner (disgenesia gonadal)
PRINCIPAL CAUSA DE HIPOGONADISMO HIPO?
Idiopático
COMO PROCEDER CASO OS CSS ESTEJAM PRESENTES NA AMENORREIA PRIMARIA?
Exame da vagina:
Se incompleta ou ausente, suspeito de alterações Mullerianas ou pseudo-hermafroditismo. Cariótipo, imagem
COMO CONFIRMAR SINDROME DE ROKITANSKY E SIA?
O cariótipo será 46, XX na Rokitansky
O cariótipo será 46, XY na SIA
ALTERAÇÕES ASSOCIADAS AS GENITAIS NA SINDROME DE ROKITANSKY?
Agenesia renal, rim unico, rim ectopico, ureter duplo em 25% dos casos. US o quanto antes
TRATAMENTO DA SINDROME DE ROKITANSKY?
Confecção de neovagina: técnica de Frank (mais usada, até ver peritonio visceral) ou de MacIndoe. Tem que ter vida sexual ativa.
PRINCIPAL DD DA SINDROME DE ROKITANSKY?
Síndrome de Morris
CARACTERÍSTICAS DA SÍNDROME DE MORRIS?
Geneticamente é homem, mas por um motivo há alteração nos receptores de androgenios, levando ao fenótipo feminino
POR QUE HÁ FENÓTIPO FEMININO NA SINDROME DE MORRIS?
Os testículos são funcionantes, produzindo os hormônios na vida embrionária. O HAM leva a regressao dos duetos de Muller, e como não há receptores para androgenio, não se forma genitália externa nem interna, e nem a feminina, a consequência disso é que não há genitália definida. Como não há gônada funcionando, o fenótipo fica feminino.
TRATAMENTO DA SINDROME DE MORRIS?
Neovagina
Reposição de hormônios
Retirada dos testículos (risco de câncer) aos 18 anos
CSS PRESENTES, DOSEI FSH, VEIO ELEVADO, O QUE SIGNIFICA?
Hipogonadismo hipergonadotrófico
3 SITUACOES QUE O FSH AUMENTA?
Sindrome de Turner (disgenesia gonadal)
Falencia ovariana precoce
Sd de Savage
PROPEDEUTICA NECESSÁRIA (DE FORMA GERAL) NO CASO DE HIPOGONADISMO HIPER?
USTV e, se necessário, cariótipo
CSS PRESENTES, HIPO HIPER, USTV MOSTRA OVÁRIOS, DIAGNÓSTICO?
Falência ovariana precoce
CARACTERÍSTICAS DA FALENCIA OVARIANA PRECOCE?
Falencia dos ovarios antes dos 40 anos, adquirida ou idiopatica. Antes da puberdade, não haverá CSS porque não há estrogênio. Se ocorre depois dessa fase, há sintomas climatéricos
PORQUE FAZER CARIÓTIPO EM PACIENTES COM FALENCIA OVARIANA PRECOCE ANTES DOS 25 ANOS?
Risco de mosaicismo
FALENCIA OVARIANA PRECOCE ESTÁ RELACIONADA COM QUE CONDICAO?
Osteoporose
TRATAMENTO DA FOP?
Reposição hormonal
CSS PRESENTES, HIPO HIPER, USTV NÃO MOSTRA OVÁRIOS, CONDUTA?
Realizar cariótipo. Se vier X0, é sindrome de Turner. XY, trata-se de mosaicismo (Sd. de Swyer)
TRATAMENTO DA SÍNDROME DE TURNER?
GH
Na fase de puberdade, reposição hormonal
DD DA FALENCIA OVARIANA PRECOCE? COMO DIFERENCIAR?
Síndrome de Savage. Resistência as gonadotrofinas. Por biópsia, na Sd de Savage serão vistos os folículos e não há receptores para FSH
QUAL A SEQUENCIA DE INVESTIGACAO SE CSS MAL DEFINIDOS E FSH BAIXO? POSSÍVEIS INTERPRETAÇÕES?
TC
Se está normal, pode ser a síndrome de Kallman (insuficiencia hipotalamica)
Se alterada, pode ser tumor no hipotálamo ou hipofise
QUAL A TRÍADE DA SD DE KALLMAN? PODE ENGRAVIDAR?
Ano/hiposmia
Cegueira para cores
Hipo hipo, leva a infantilismo.
Por reprodução assistida. Natural é rara.
TRATAMENTO DA SD. DE KALMANN?
Administração em pulsos de GnRH ou administração de LH e FSH.
SE TC ALTERADA EM HIPO HIPO, QUAIS AS CAUSAS HIPOTALAMICAS E HIPOFISÁRIAS?
Hipotálamo: tumores (craniofaringioma)
Hipofisária: tumores. O prolactinoma é o mais comum (inibe o GnRH). Cromófobo (amenorreia, galactorreia, cefaleia e transtorno visual, tem que retirar), basófilo (doença de Cushing) e acidófilo (acromegalia)
PACIENTE COM CARACTERES HETEROSSEXUAIS, GENITALIA NORMAL, VIRILIZAÇÃO OU HIRSUTISMO, O QUE SUSPEITAR? COMO INVESTIGAR?
Hirsutismo: anovulação cronica (ex. SOP ou HSRC)
Virilização: tumores
Nos dois casos dosar testosterona e sulfato de dehidroepiandrostenediona, se elevado, buscar tumores na adrenal
Se HA de manifestação tardia, dosar 17-hidroxiprogesterona
COMO É A INVESTIGACAO DA HSRC COM 17-HIDROXIPROGESTERONA?
Deve-se dosar e se vier abaixo de 200 ng/dL: exclui
Se acima de 500 ng/dL: confirmar com ACTH (0,25ng EV)
Reavaliar após 1 hora, se 17-OHP acima de 1000, confirmado
CARACTERE HETEROSSEXUAL COM GENITÁLIA AMBIGUA?
Cariotipo o mais rapido possivel
XX e XY pseudo/hermafroditismo verdadeiro
X/XY disgenesia gonádica mista
COM QUE DADOS DEVE-SE SUSPEITAR DE AMENORREIA SECUNDARIA?
Pacientes com passados de sangramento intenso, uso de medicamentos, exercício fisico intenso, alterações no peso, alterações psiquiátricas
QUAL O PRINCIPAL LOCAL DE ORIGEM DAS AMENORREIAS SECUNDARIAS? COMO DIAGNOSTICAR?
Hipotalamo
Pela exclusão das causas hipofisarias
A QUE SE ATRIBUI AS AMENORREIAS HIPOTALAMICAS QUE NAO SE ACHA CAUSA OBVIA?
Aumento do CRH -> opiáceos -> alteração no pulso de GnRH
COMO A BULIMIA E A ANOREXIA AFETAM NA MENSTRUACAO?
Nesses quadros há aumento do glucagon, insulina, catecolaminas e NPY, que alteram o pulso de GnRH
NUMA MULHER COM AMENORREIA E EXAME GINECOLOGICO NORMAL, QUAIS EXAMES SOLICITAR?
BHCG, PRL, teste da progesterona e TSH
O QUE SIGNIFICA UM TESTE DA PROGESTERONA POSITIVO?
Significa que há quantidades normais de estrogênio capazes de amadurecer o endométrio, no entanto, não há ovulação e consequente formação do corpo lúteo que levaria o sangramento normal após seu declínio. Portanto, após a queda nos níveis de progesterona, a hemorragia por sua privação ocorre.
NO QUE PENSAR CASO TESTE DA PROGESTERONA NEGATIVO?
Alterações na quantidade de estrogênio, resposta endometrial inadequada ou alterações do trajeto
COMO É INTERPRETADO O TESTE DO ESTROGENIO?
Esse teste avalia a resposta endometrial e o trajeto. Se sangrar, não há problema no trajeto.
TESTE DA PRL - E DA PROGESTERONA +, o que pensar? O que fazer em seguida?
Anovulação crônica. Dosar FSH, se estiver alto, está ocorrendo anovulação. Se vier baixo, pensar em causas hipotalâmicas ou psicogênicas
QUAIS EFEITOS PODEM INTERFERIR NOS NIVEIS SERICOS DE PROLACTINA?
Macroprolactinemia Efeito gancho (macroprolactinoma)
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS DE AUMENTO NA PRL?
Medicamentos
Prolactinomas
AMENORREIA SECUNDÁRIA ASSOCIADA A AUSENCIA DA LACTAÇÃO E HISTÓRIA DE SANGRAMENTO EXCESSIVO NO PARTO, HIPOTESE DX?
Sindrome de Sheehan
TRATAMENTO DA SD DE SHEEHAN?
Reposição de hormônios
Prednisona em primeiro lugar, depois hormônios tireoidianas e estrógeno e progesterona
QUAL A PRINCIPAL CAUSA DE GENITALIA AMBIGUA EM FETOS FEMININOS?
HSRC
POR QUAL MECANISMO OCORRE A ANOVULAÇÃO CRÔNICA?
Assincronia entre a secreção de gonadotrofinas e estrogênio, alterando os mecanismos de Feedback
COMO É O TRATAMENTO NA ANOVULAÇÃO
Se deseja engravidar: citrato de clomifeno
Se não: ACO combinado ou medroxiprogesterona
Para mulheres sem vida sexual ativa: ciclo substitutivo (valerato de estradiol + levonorgestrel)
QUAIS SÃO OS NÍVEIS NORMAIS E ALTERADOS DE PROLACTINA?
5-20: normal
>100 pensar em prolactinoma
30-100 pensar em hipotireoidismo
COMO PROCEDER NOS CASOS DE PRL AUMENTADA COM IMAGEM ALTERADA?
Se for microadenoma: agonistas da dopamina (cabergolina)
Se for macroadenoma: tentar com agonista da dopamina, se não funcionar, cirurgia transesfenoidal
COMO DIFERENCIAR A PROLACTINA SMALL DAS MACROPROLACTINAS?
PEG: teste de precipitação polietineloglicol
QUAIS SÃO AS CAUSAS DA SD DE ASCHERMAN? PORQUE HÁ AMENORREIA?
Curetagens repetidas, infecções, cirurgias previas
Por conta da falha do crescimento endometrial
COMO SE DIAGNOSTICA E TRATA A SD DE ASCHERMAN?
Histerossalpigografia e principalmente video-histeroscopia
Tratamento por video-histeroscopia com Lise das sinéquias. Se sinéquias extensas, colocar DIU após tratamento e nova histeroscopia após 1 mês para remoção de novas sinéquias
QUAL A APLICAÇÃO DO TESTE DO GNRH?
Para investigar se a causa da amenorreia é hipotalâmico ou hipofisária
O QUE CONFIGURA UM TESTE DO GNRH POSITIVO?
Se após a aplicação de GnRH os valores aumentam mais de 200% do basal, caracterizando lesão hipotalâmica
