9. Embolia Pulmonar e Hipertensão Pulmonar

Question 1

Enuncie a tríade de Virchow.

Answer 1

Lesão endotelial + estase sanguínea + Hipercoagulabilidade.

Question 2

Quais são as 2 origens mais prováveis (vasos) do trombo que acomete a A. pulmonar e qual o exame identifica essa origem?

Answer 2

• Trombo usualmente oriundo de V. poplítea ou de V ileofemoral (trombo a cavaleiro), migrando até a A. pulmonar.
• USG com doppler em MMII pode flagrar resquícios de trombo em portador prévio de TEP. Tromboembolismo venosos desencadeando TVP ou TEP.

Quanto maior o trombo, mais central (próximo da bifurcação da a. pulmonar) será sua oclusão e consequente pior será a pressão sofrível pelo VD. Aumento de pressão em VD podendo levar o mesmo à falência por dilatação e possível compressão de VE.

Question 3

Cite 3 FR para o surgimento de um trombo.

Answer 3

• Ortopédico: Fratura/artroplastia/imobilização (>3d).
• Ginecológico: ACO/gestação/puerpério.
• Oncológico: CA.
• Cardiovascular: IAM, DM/HAS, obesidade, trombofilia, tabagismo.
• TEV prévio.

Question 4

Quais os 2 sinais possivelmente presentes em um quadro de TVP?

Answer 4

• Sinal de Homans: Dor à dorsiflexão passiva de panturrilha.
• Sinal da Bandeira: Empastamento de panturrilha perceptível ao EF.

Question 5

Como se dá o DX de TVP?

Answer 5

USG doppler de MMII confirma e identifica o local do trombo após grande probabilidade via critérios de Wells para TVP. Se baixa probabilidade, dosar dímero-D para exclusão (alta sens e baixa espec – qualquer trauma, hematoma, etc aumenta dímero-d).
* Até o envelhecimento tende a aumentar o valor basal do dímero-d.

Question 6

Como se da o TTO de TVP (qual droga e por quanto tempo)?

Answer 6

• Via anticoagulante (promove interrupção da formação do trombo e então o próprio sistema trombolítico do pcte se encarregue de se desfazer o trombo).
• Não há necessidade de uso de trombolítico, somente na internação e essa se dará somente se sinais de instabilidade.
• Quanto ao tempo do TTO:
  o Se causada por FR transitório: 3m.
  o Se FR persistente ou evento recorrente: TTO vitalício.
  o Se oncológico: Enquanto não estiver curado.
   Paciente oncológico utilizar de preferência a apixabana.
• Se houver contraindicação à anticoagulação: Filtro de veia cava.

Question 7

Qual o QC do TEP?

Answer 7

• Dispneia súbita com dor pleurítica e hemoptise.

FP: Local do pulmão ventila, contudo não perfundi (distúrbio de ventilação-perfusão) -> Dilatação de VD -> choque cardiogênico por redução de pré-carga do VE + IC direita.
* Dilatação do VD aumenta Tn e BNP.

Question 8

Quais os 3 sinais possivelmente presentes ao RX do TEP?

Answer 8

Sinal de westermark (oligoemia), corcova de hampton (hipotransparência em cunha nas bases pulmonares), sinal de Palla (dilatação da A pulmonar).

Question 9

Quais os 3 sinais possivelmente presentes ao ECG do TEP?

Answer 9

Taquicardia, inversão de onda T, padrão s1q3t3 (onda s em D1 onda q em D3 e inversão de T em D3).
* BIRD (distúrbio de condução pelo ramo direito).

Question 10

Qual exame para DX do TEP?

Answer 10

Pcte estável: AntioTC (falha de preenchimento pelo contraste)/arteriografia (padrão ouro – invasivo contudo tb é terapêutico).
Pcte instável ou contraindicação ao uso de contraste/gestante na TC: ECOTT (sobrecarga de VD visualizando aumento do mesmo) ou USGD/POCUS de MMII.
* Cintilografia V/Q

Question 11

Qual TTO de TEP:

Answer 11

Anticoagulação em dose plena (ambulatorial se baixo risco, caso contrário intra-hospitalar) + estabilização hemodinamica s/n + trombólise se instável até as primeiras 48h, contudo pode ser feita em até 14d quando estável e indicação.
* Tempo de TTO segue o raciocínio do TVP.

Question 12

Qual o raciocínio a seguir para investigação sob suspeita de TEP (mencionar critério de Wells e avaliação de Pesi)?

Answer 12

• Critério de Wells: Define TEP provável (≥2) ou não (0-1).
  o Se não provável: Realizar d-dímero para comprovar a exclusão e se necessário angioTC.
   Gestantes: Possuem D-dímero alto, devendo ser utilizado angioTC e tratado com enoxaparina (proscrito anticoagulante oral).
  o Se provável: Realizar angioTC.
  o Se chocado: Impossibilidade de realizar Well, devendo substituir o mesmo com ECO procurando sinais de sobrecarga de VD.
   Se positivo: Solicitar AngioTC.

Critérios: Hemoptise, HD de TEP, imobilização/cirurgia, CA, TVP/TEP prévio, taquicardia, QC.

• Avaliação de Pesi: Define o risco de mortalidade (Estratificação de risco quando paciente estável) auxiliando em optar por TTO domiciliar ou hospitalar, com anticoagulação ou trombólise.
  o Ausência de choque/hipotensão com PESI baixo: TTO ambulatorial.

Question 13

Qual a CD quando embolia gordurosa?

Answer 13

• Suporte clínico até o corpo dissolver a gordura.
• Não adianta trombólise visto ser gordura e não trombo.
• Etiologia trauma/cirurgia de ossos longos, lipoaspiração cursando com dispneia súbita, petéquia e confusão mental.

Question 14

Qual o detalhe que diferencia o QC do TEP para a hipertensão pulmonar?

Answer 14

PAP >20mmHg aumentando pós carga de VD assim como no TEP. Contudo o QC é gradual e não abrupto.

Grupos etiológicos:
1. Pulmonar: Anorexia, esquistossomose.
2. Cardiaco: IC.
3. Pulmonar: DPOC, SAOS.
4. Pulmonar: TEP crônico.
5. Outros: Anemia falciforme.