#7 asma GINA 2022 Flashcards
Definción de asma GINA 2022
enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación de la VA. Con presencia de síntomas respiratorios como disnea, opresión torácica y tos que varían en el tiempo y en intensidad, junto con una limitación al flujo aéreo espiratorio variable
Prevalecia de asma
1 - 18% de la población
Fenotipos de asma
Alergica, no alérgica, inicio tardío, limitación al flujo aéreo persistente y asma con obesidad
¿Cuántos adultos presentan remisión clínica?
16%
¿Cómo se define prueba de reversibilidad a BD? Gina 22
FEV1 > a 12% y 200 mL, aunque hay mayor confidencia si es >15% y 400 mL
¿Cómo se mide la variabilidad de PEF?
% diario = mayor - menor/ media de los 2
variabilidad excesiva si es >10%
¿Cuándo se considera significativa el aumento en función pulmonar posterior al inicio de tratamiento?
aumento en FEV1 > 12% y 200 mL o incremento en PEF > 20% desde la basal posterior a 4 semanas de tratameinto
¿Cuándo se considera positiva la prueba de ejercicio?
Cuando hay una caída en FEV1 > 10% y 200 mL
¿Cuándo se considera positiva la prueba de reto bronquial?
Caída en FEv1 > o= a 20% con Metacolina o > o = 15% con hiperventilación, salino hipersónico o mannitol
¿Cuándo se considera variabilidad excesiva entre visitas?
FEV1 >12% y 200 mL
¿Cuando puede ser positiva la prueba de reto bronquial sin ser asma?
rinitis alergica, FQ, displasia broncopulmonar y EPOC
¿Cuanto tiempo antes de una espiro se tienen que suspender los broncodilatadores?
SABA = 4 hrs
24 horas si son cada 12
36 horas si son cada 24
¿Cómo se define control del asma?
Extensión a la cual las manifestaciones del asma se redujeron o removieron con el tratamiento
¿Cuales son los dominios del control de asma?
control de síntomas y riesgo de futuros desenlaces
¿Cada cuanto se debe medir la función pulmonar en los pacientes con asma?
al diagnóstico, 3-6 meses después de iniciar el rp controlador y después al mens cada 1-2 años pero más frecuente en pacientes con alto riesgo
¿Cómo evalúa GINA el control del asma?
Síntomas diurnos > de 2/semana
Despertar al menos una vez
SABA más de 2/semana
Alguna limitación en actividad
0= bien controlada
1-2= parcialmente controlada
3-4= no controlada
Uso importante de SABA
> o = 3 viales de 200 al año o >o= 1 al mes, especialmente si no tiene ICE
FR para exacerbaciones independientemente de los síntomas
uso de SABA, no ICE, obesidad, rinitis, erge, alergia medicamentosa, embarazo, exposiciones, contexto social y sicológico, FEV1 < 60%, mucha respuesta a BD, inflamación tipo 2 alta, exacerbación grave
Diferencia de SABA y ICS/LABA de rescate para riesgo futuro
No importa cuando ICS/LABA se use a la semana para el control, a diferencia de SABA
ACQ
Evalúa a una semana
5 - sintomas (6 si usa SABA y 7 si usa fev1). Se suman los puntos/5
< o = 0.75: Control adecuado
0-75 - 1.5= parcialmente controlada
> 1.5= control inadecuado
Diferencia clínica relevante 0.5, GINA prefiere el de 5 items
ACT
Se suman los 5 valores, evalúa a 4 semanas
limitación en actividades, disnea, despertar, SABA, control
25-20: Buen control
19-16: no bien controlada
< 15: control muy pobre
Diferencia clinica relevante: 3 puntos.
¿Cuál es la diferencia minima en FEV1 de acuerdo con la percepción del paciente?
10%
¿Cómo se clasifica la gravedad del asma?
Leve: bien controlada con paso 1 o 2
Moderada: bien controlada con paso 3 o 4
Grave: descontrolados a pesar de tratamiento optimizado con altas dosis de ICS-LABA o que requieren dosis altas para evitar descontrol
Diferencia entre Track 1 y 2
Tack 1: SMART, se prefiere sobre el 2
Track 2: rescate con SABA
Dosis budesonida inhalada
baja: 200 - 400
media: 400 - 800
alta: > 800
Dosis furoate fluticasona (relvare)
baja/media: 100
alta: 200
Dosis propinato fluticasona
baja: 100 - 250
media: 250 - 500
alta: > 500
Dosis beclometasona
baja: 100 - 200
media: 200 - 400
alta: > 400
Track 1
- Paso 1 y 2: sintomas menos de 4 -5 / semana. ICS- formoterol de rescate
- Paso 3: sintomas casi diario. Dosis baja
- Paso 4: sintomas casi diario + baja función pulmonar. Dosis media
- Paso 5: dosis altas, LAMA, considerar biológico o OCS
Track 2
- Paso 1: síntomas menos de 2/ mes. SABA + ICS cuando se toma saba solo de rescate
- Paso 2: sintomas mas de 2/mes pero menos de 4-5/semana. Dosis bajas
- Paso 3: sintomas casi diario. Dosis baja
- Paso 4: sintomas casi diario + baja función pulmonar. Dosis media/alta
- Paso 5: LAMA, considerar biológico o OCS
Dosis maxima de bude/formo
54 mcg, o 72 mcg. 12 inhalaciones de 4.5
Dosis máxima de beclo/formo
48-36 mcg, 6 disparos (8)
Beneficio de LABA
reduce riesgo de exacerbaciones en 15-45% y mejora función pulmonar, pero no mejora síntomas
Dosis de azitromicina para asm
500mg, 3 veces a la semana
Dosis de OCE par asma en adultos
prednisona < 7.5 mg/dia
¿Cada cuanto se deben monitorizar a los pacientes con asma?
Después de 1-3 meses de inicio del tratamiento, posteriormente cada 3-12 meses.
Después de una exacerbación, a la semana
FR para exacerbación después de disminuir tratamiento
exacerbación o visita a urgencias en los últimos 12 meses, FEV1 bajo basal.
otros: hiperrespuesta a BD y eosinofilia en expectoración
¿Cómo se debe de disminuir la dosis de ICS?
Se debe d disminuir 25-50% cada 3 meses.
paso 5: si tiene OCS esos se van disminuyendo primero, y si se puede aumentando dosis de ICS
En obesos, ¿cuánto debe de haber de disminución de peso para mejorar control de asma?
5-10% de peso
¿Cuántos pacientes con rinitis alérgica tienen asma?
10-40%
¿En cuántos pacientes la alergia alimentaria desencadena los síntomas de asma?
< 2%
Asma en embarazo
1/3 empeora, 1/3 mejora y 1/3 se mantienen igual.
Las exacerbaciones son mas frecuentes en el 2do trimestre
Diferencia entre asma ocupacional y asma asociada al trabajo
Asociada al trabajo: síntomas que empeoran en el trabajo
Ocupacional: causada por cualquier agente específico en el lugar de trabajo. puede ser de novo o en un asma ya previa
Causas de asma ocupacional
Agentes de bajo peso molecular (<1 Kda) o de alto peso molecular (> 10 kda)
Los más importantes: harina (how) y isocinatos (poliuretano, fabrica de plásticos, aislamientos, molduras, pinturas en spray; son lmw) = 1/2 de los casos
¿Cuanto porcentaje de asma de inicio tardío son atribuibles a exposiciones en el trabajo?
16-18%
Desenlace de asma ocupacional al cesar la exposición
mejoría más importante en los primeros 2.5 años
Recuperación sintomática 15-32%
Persistencia de hiperrespuesta bronquial 67-73%
¿Se deben hacer ajustes especiales en pacientes con asma que van a recibir cirugía?
si tienen altas dosis de ICS por largo plazo o que hayan recibido OS por más de dos semanas en los últimos 6 meses deben de recibir hidro perioperaroria para prevenir crisis adrenal
Prevalencia de EREA
7% en población general y 15% en asma grave
Tratamiento de ABPA
OCS por 4 meses es la primera línea
Si van a requerir largos periodos de OCS o tienen exacerbaciones frecuentes agregar itraconazol
Definición de asma no controlada
Pobre control de síntomas, exacerbaciones frecuentes (>2/año) que requieran OCE o exacerbaciones graves (>1/año) que requieran hospitalización
Definición de asma difícil de tratar
Asma que no se encuentra controlada a pesar de tener ICE a dosis media o alta y un segundo controlador o que requieran CEO. O que requieran éstas para estar bien controladas
Definición de asma grave
Cuando persiste sin control a pesar de buena adherencia, tratamiento máximo optimizado y manejo de factores crotribuyentes
Prevalencia de asma grave, asma difícil de tratar y con tratamiento de alta intensidad
Asma grave: 3.7%
Difícil de tratar: 17%
Alta intensidad: 24%
Características de inflamación tipo 2 alta
Eosinófilos séricos >o= a 150, FeNo >o= a 20, eosinófilos en expectoración > o = 2%, secundaria a alergenos
Principales citrinas implicadas en inflamación tipo 2
IL4, IL5 y IL13: sistema inmune adaptativo y reconocimiento alergenos
IL33, IL25 y TSLP: sistema adaptativo por virus, bacterias e irritantes
Cuando considerar infamación tipo 2 refractaria
eosinofilos serios > 150, feno > 20 y eosinofilos en expectoracion > 2% a pesar de dosis altas de ICE o OCE
Anti IgE
Omalizumab
-Indicación: >6 años que no se controlan en paso 4-5 por al menos 4 meses, y que tiene IgE especifica y seria total y por peso dentro de rangos
-Beneficios: disminución de exacerbaciones graves en 44-50% y reducción en 41% de requerir OCE
-Predictores de una respuesta: eos >260m Feno > 20, asma de inicio en la infancia
Anti IL5 / 5R
Mepolizumab y Reslizumab: Anti IL5
Benralizumab: anti IL5R
-Indicación: >12 años con asma grave con eosinofilia > 150 que no se controle con paso 4-5 y que tenga exacerbaciones en el ultimo año
-Beneficios: disminución en exacerbaciones en 47-57% y reducción en OCE en 50%
-Predictores de buena respuesta: eosinofilos altos, muchas exacerbaciones en el ultimo año, asma de inicio en el adulto, poliposas nasal, FEV1 < 65%
Anti IL4R alfa
Dupilimab
-Indicación: >12 años, pacientes con asma grave eosinofilica o dependientes de CEO con exacerbaciones, feno >25 o que requieran OCE
-Beneficios: reducción de exacerbaciones graves en 56%, reducción de OCE en 30%
-Predictores de buena respuesta: altos niveles de eosinofilos y FeNO
NO SE RECOMIENDA EN PX CON EOSINOFILOS BASALES >1500
Anti TSLP (linfopoyetina anti tímica estromal)
Tezepelumab
-Indicación: >12 años, exacerbación grave en la última semana. Puede ser considerado para pacientes sin elevación de marcadores T2
-beneficio: reducción de exacerbaciones graves en 30-70%, no reduce dosis de OCE
-Predictores de buena respuesta: feno y eos elevados, sin embargo, puede considerarse en T2 baja
Revaloración posterior a inicio de biológico
La mayoría son mínimo por 4 meses.
Si la respuesta no es clara, extender tratamiento a los 6-12 meses
si no hay respuesta se debe suspender y buscar otra
Seguimiento cada 3-6 meses, si hay respuesta se puede reducir ICE a dosis media
¿Cuándo se puede suspender tratamiento biológico?
se debe intentar suspender hasta los 12 meses y solo si el asma continua controlada con dosis medias de ICE y si ya no hay exposición al alegreno
