#6 neumonía en inmunosuprimidos Flashcards
¿Cuántos pacientes hospitalizados por NAC tienen alguna inmunosupresión?
20-30%
¿Qué pacientes con NAC se pueden considerar inmunosuprimidos?
deficiencias primarias, malignidad (excepto piel localizados y etapas 1), VIH con CD4 < 200, corticoesteroides (≥20 mg prende x ≥14 dias o dosis acumulada > 600 mg), biológicos, modificadores de enfermedad AR, qt u otras drogas
¿Cómo se debe decidir si hospitalizar a px inmunosuprimidos con NAC?
con base en juicio clínico, scores de NAC no validados para inmunosupresion
Patógenos más comunes en pacientes inmunocomprometidos con NAC
Igual que en pacientes con NAC sin inmunosupresión, pero cuadro más grave
Agentes que deben sospecharse en paciente con neutropenia + NAC
pseudomonas, stenotrophomonas, enterobacerias, nocardia, aspergillosis
Agentes que deben sospecharse en paciente con VIH < 200 + NAC
PJP, neumococo, TB, NTBM, histoplasma, cocci , etc
Agentes que deben sospecharse en paciente con depleción de cels T + NAC
Igual que pacientes con VIH
Agentes que deben sospecharse en paciente con hipogamaglobulinemia (incluyendo rituxi) + NAC
virus respiratorios, bacterias encapsuladas, CMV, PJP
¿Cuales son las bacterias encapsuladas?
neumococo, moraxella, HIB, S. aureus, pasteurella
Agentes que deben sospecharse en paciente con inhibidos de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) + NAC
legionella, nocardia, Aspergillus, mucorales
Agentes que deben sospecharse en paciente con anti TNF + NAC
hongos, micobacterias, VZV
Agentes que deben sospecharse en paciente con corticoesteroides prolongados + NAC
pseudomonas, PJP, S. aureus, micobacterias, Aspergillus, mucorales, CMV, VZV
¿La vacuna antineumococcica puede dar falsos positivos en antígeno para neumococo?
solo si se aplico días previos a la toma de muestra
¿Qué pacientes inmunocomprometidos con NAC se benefician de LBA?
entre más inmunocomprometido más se beneficia de lba
¿Cuál es el tratamiento empírico inicial para pacientes inmunocomprometidos con NAC?
si no tienen ningún factor de riesgo para bacterias resistentes pueden recibir tratamiento empírico como pacientes con NAC no inmunocomprometidos
En que pacientes inmunocomprometidos con NAC se puede extender el espectro del tratamiento empírico?
1) Sospecha de bacteria resistente o patógeno oportunista
2) Larga espera para identificación microbiológica
3) gravedad o uso de terapia profiláctica previa
¿Que cobertura se debe usar para pacientes inmunosuprimidos con NAC grave?
para grampositivos y gramnegativos resistentes y posteriormente desescalar
Rp empírico en caso px inmunocomprometido con sospecha de NAC por MRSA
vancomicina o linezolid
colonización o infección en los 12 meses previo, comunidades con alta prevalencia, uso previo de AB IV, hospitalización reciente, HD
Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por bacilos gram negativos
pip/tazo o carbapenemico
colonización o infección en los 12 meses previo, hospitalización previa, ab amplio espectro, traqueos, neutropenia, comorbilidad pulmonar
**NUNCA ceftazidima como monoterapia porque no cubre neumococo
Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por bacilos gramnegativos MDR
algo con carbapenemasas, si no hay añadir una polimixina a un B lactamico
Tratamiento de elección para PJP
TMP/SMX 15-20 mg x 21 días, si gradiente A-a > 35 o PaO2 < 70 añadir esteroide:
predni 40 mg cada 12 x 5 dias, 40 mg cada 24 x 5 dias y luego 20 cada 24 x 11 dias
Alternativas para tratamiento de PJP
TMP + dapsona
pentamidina
clindamicina + primaquina
atovacuona
Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por aspergillus
voriconzol (si se sospecha otro hongo no usar y mejor dejar ando B o isavuconazol)
px con cancer y qt, neutropenia, anti TNF
Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por mucormicosis
ando B o isavuconazol
cancer, qt, neutropenia grave
Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por nocardia
TMP/SMX o linezolid
px con trasplante, absceso pulmonar o cerebral y que no estaban recibiendo profilaxis con TMP
Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por CMV
ganciclovir
px con neumonía intersticial bilateral, PO trasplante de pulmón.
Necesita LBA, CMV sérico no es suficiente
¿Cuándo se puede considerar tratamiento empírico para TB?
px con VIH con historia reciente de exposición con otros hallazgos radiológicos o clínicos compatibles y con NAC grave
Tratamiento para toxoplasma
primetamina y sufadiazina
** CD4 < 100
¿Qué importancia tiene una PCR negativa para MRSA?
puede desescalarse el tratamiento, salvo que lleve > 48 hr con tratamiento, en ese caso se considera falso negativo
