#6 neumonía en inmunosuprimidos

Question 1

¿Cuántos pacientes hospitalizados por NAC tienen alguna inmunosupresión?

Answer 1

20-30%

Question 2

¿Qué pacientes con NAC se pueden considerar inmunosuprimidos?

Answer 2

deficiencias primarias, malignidad (excepto piel localizados y etapas 1), VIH con CD4 < 200, corticoesteroides (≥20 mg prende x ≥14 dias o dosis acumulada > 600 mg), biológicos, modificadores de enfermedad AR, qt u otras drogas

Question 3

¿Cómo se debe decidir si hospitalizar a px inmunosuprimidos con NAC?

Answer 3

con base en juicio clínico, scores de NAC no validados para inmunosupresion

Question 4

Patógenos más comunes en pacientes inmunocomprometidos con NAC

Answer 4

Igual que en pacientes con NAC sin inmunosupresión, pero cuadro más grave

Question 5

Agentes que deben sospecharse en paciente con neutropenia + NAC

Answer 5

pseudomonas, stenotrophomonas, enterobacerias, nocardia, aspergillosis

Question 6

Agentes que deben sospecharse en paciente con VIH < 200 + NAC

Answer 6

PJP, neumococo, TB, NTBM, histoplasma, cocci , etc

Question 7

Agentes que deben sospecharse en paciente con depleción de cels T + NAC

Answer 7

Igual que pacientes con VIH

Question 8

Agentes que deben sospecharse en paciente con hipogamaglobulinemia (incluyendo rituxi) + NAC

Answer 8

virus respiratorios, bacterias encapsuladas, CMV, PJP

Question 9

¿Cuales son las bacterias encapsuladas?

Answer 9

neumococo, moraxella, HIB, S. aureus, pasteurella

Question 10

Agentes que deben sospecharse en paciente con inhibidos de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus) + NAC

Answer 10

legionella, nocardia, Aspergillus, mucorales

Question 11

Agentes que deben sospecharse en paciente con anti TNF + NAC

Answer 11

hongos, micobacterias, VZV

Question 12

Agentes que deben sospecharse en paciente con corticoesteroides prolongados + NAC

Answer 12

pseudomonas, PJP, S. aureus, micobacterias, Aspergillus, mucorales, CMV, VZV

Question 13

¿La vacuna antineumococcica puede dar falsos positivos en antígeno para neumococo?

Answer 13

solo si se aplico días previos a la toma de muestra

Question 14

¿Qué pacientes inmunocomprometidos con NAC se benefician de LBA?

Answer 14

entre más inmunocomprometido más se beneficia de lba

Question 15

¿Cuál es el tratamiento empírico inicial para pacientes inmunocomprometidos con NAC?

Answer 15

si no tienen ningún factor de riesgo para bacterias resistentes pueden recibir tratamiento empírico como pacientes con NAC no inmunocomprometidos

Question 16

En que pacientes inmunocomprometidos con NAC se puede extender el espectro del tratamiento empírico?

Answer 16

1) Sospecha de bacteria resistente o patógeno oportunista
2) Larga espera para identificación microbiológica
3) gravedad o uso de terapia profiláctica previa

Question 17

¿Que cobertura se debe usar para pacientes inmunosuprimidos con NAC grave?

Answer 17

para grampositivos y gramnegativos resistentes y posteriormente desescalar

Question 18

Rp empírico en caso px inmunocomprometido con sospecha de NAC por MRSA

Answer 18

vancomicina o linezolid

colonización o infección en los 12 meses previo, comunidades con alta prevalencia, uso previo de AB IV, hospitalización reciente, HD

Question 19

Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por bacilos gram negativos

Answer 19

pip/tazo o carbapenemico

colonización o infección en los 12 meses previo, hospitalización previa, ab amplio espectro, traqueos, neutropenia, comorbilidad pulmonar

**NUNCA ceftazidima como monoterapia porque no cubre neumococo

Question 20

Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por bacilos gramnegativos MDR

Answer 20

algo con carbapenemasas, si no hay añadir una polimixina a un B lactamico

Question 21

Tratamiento de elección para PJP

Answer 21

TMP/SMX 15-20 mg x 21 días, si gradiente A-a > 35 o PaO2 < 70 añadir esteroide:

predni 40 mg cada 12 x 5 dias, 40 mg cada 24 x 5 dias y luego 20 cada 24 x 11 dias

Question 22

Alternativas para tratamiento de PJP

Answer 22

TMP + dapsona
pentamidina
clindamicina + primaquina
atovacuona

Question 23

Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por aspergillus

Answer 23

voriconzol (si se sospecha otro hongo no usar y mejor dejar ando B o isavuconazol)

px con cancer y qt, neutropenia, anti TNF

Question 24

Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por mucormicosis

Answer 24

ando B o isavuconazol

cancer, qt, neutropenia grave

Question 25

Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por nocardia

Answer 25

TMP/SMX o linezolid

px con trasplante, absceso pulmonar o cerebral y que no estaban recibiendo profilaxis con TMP

Question 26

Rp empírico en caso de px inmunocomprometido con sospecha de NAC por CMV

Answer 26

ganciclovir

px con neumonía intersticial bilateral, PO trasplante de pulmón.

Necesita LBA, CMV sérico no es suficiente

Question 27

¿Cuándo se puede considerar tratamiento empírico para TB?

Answer 27

px con VIH con historia reciente de exposición con otros hallazgos radiológicos o clínicos compatibles y con NAC grave

Question 28

Tratamiento para toxoplasma

Answer 28

primetamina y sufadiazina

** CD4 < 100

Question 29

¿Qué importancia tiene una PCR negativa para MRSA?

Answer 29

puede desescalarse el tratamiento, salvo que lleve > 48 hr con tratamiento, en ese caso se considera falso negativo